АВ блокады II степени I типа

(Мобитц I, периодика Самойлова - Венкебаха)

Наиболее частой локализацией блокад этого типа является АВ узел.⁴ Электрокардиографическая картина классической АВ узловой периодики имеет ряд особенностей. От комплекса к комплексу происходит нарастание интервала PQ, заканчивающееся блокированием последнего в периодике зубца Р (рис. 13). Прогрессирующее уменьшение прироста времени проведения приводит к тому, что интервалы R-R укорачиваются по мере приближения к длинной паузе. На гисограмме при этом наблюдается удлинение интервалов Р-Н и А-Н, блокированной оказывается последняя в периодике волна А, за которой будет отсутствовать осцилляция Н.

Рис. 13. Классический вариант АВ блокады II степени типа I (6:5)

Объяснение в тексте

М.С.Кушаковский считал, что классические периодики Самойлова-Венкебаха встречаются значительно реже, чем атипичные [1]. В наших наблюдениях АВ блокада II степени типа I в классическом варианте регистрировалась достаточно часто. Минимальная по числу комплексов периодика – 3:2, когда из 3 синусовых зубцов Р проводятся только 2. Очень длинные периодики, как правило, неклассические (нет плавного нарастания интервала PQ, который может интермиттировать) и сложны для трактовки, в связи с чем приводим демонстрацию из нашей практики [15].

На фрагменте ЭКГ рис. 14 представлена длинная нетипичная периодика Самойлова-Венкебаха. Атипичность её заключается в длительном ненарастании от комплекса к комплексу интервала PR в периодике (на протяжении 6-ти циклов интервал PR зафиксирован на 0,42 с). После выпадения как первого, так и второго зубцов P (обозначены стрелкой 1 и 2) PR не восстанавливается до нормы, что не характерно для узловой АВ блокады II ст. типа I.

Рис. 14. Один из вариантов атипичной периодики Самойлова-Венкебаха

Объяснение в тексте

АВ блокады II степени II типа (Мобитц II)

АВ блокада II степени II типа – это дистальное прогностически неблагоприятное нарушение проводимости. Как правило, такая блокада локализуется в области ножек пучка Гиса, реже – на уровне ствола, поэтому комплексы QRS в большинстве случаев широкие. На поверхностной ЭКГ АВ блокада Мобитц II проявляется внезапным выпадением желудочкового комплекса. Перед выпадением QRS не наблюдается прогрессирующего удлинения интервала PQ (PR), как это бывает при периодике Самойлова-Венкебаха (I типе). При II типе АВ блокады интервал PQ (PR) остается стабильным и может быть даже нормальным. Если блокирование зубца Р повторяется через определенное число проведенных комплексов, то эта закономерность обозначается отношением абсолютного числа зубцов Р к числу проведенных, например, как показано на рис. 15 – 3:2.

Рис. 15. Определение локализации АВ блокады II степени II типа

при инвазивном ЭФИ (из монографииМ.С.Кушаковского [1]).

Объяснение в тексте.

Могут встречаться варианты ложных АВ блокад II ст. II типа (так называемый псевдо-Мобитц II). Описано, что скрытые атриовентрикулярные (стволовые) экстрасистолы могут имитировать и АВ блокады II степени I типа, и даже III степени [1,15]. Во всех неясных случаях для уточнения диагноза показана регистрация электрограммы пучка Гиса.

Поскольку в кардиологической клинике не всегда есть возможность выполнить инвазивное ЭФИ, остановимся подробней на вопросе определения локализации АВ блокады с помощью простых методов исследования (проб с ФН или атропином). Эти пробы основаны на том, что клетки АВ узла чувствительны к влияниям катехоламинов и атропину. При локализации блокады в АВ узле, т.е. проксимальной, в ходе выполнения таких проб проводимость, как правило, улучшается. В случае дистальной блокады проводимость не меняется или ухудшается. В ряде случаев неинвазивной диагностики бывает достаточно для определения топики блокады.

В качестве демонстрации приводим результаты фармакологической пробы с в/в введением атропина сульфата у пациента с интермиттирующей блокадой Мобитц II. Исходно при частоте синусового ритма 63 в 1 мин АВ блокады не было (рис. 16 А). Через пять – десять минут после введения атропина (ЧСС 94-85 в 1 мин) появилась АВ блокада 2:1 (рис. 16 Б). Ухудшение проводимости под действием холинолитика свидетельствует о дистальном характере блокады.

Рис. 16. Определение локализации АВ блокады Мобитц II

с помощью пробы с атропином

Объяснение в тексте

Дата добавления: 2015-10-30