XIII. Щоденник

Дата, температура, пульс, частота дихання, артеріальний тиск	Перебіг хвороби	Призначення
18.03.03 t:вранці – 36,6 ввечері– 36,7 пульс: 72 /хв ЧДР: 21/хв АТ=120/80 мм.рт.ст.	Стан дитини середньої важкості за рахунок проявів маніфестного діабету – спраги, слабості, свербіжу. Об’єктивно: шкіра та слизові оболонки блідорожеві, гнійничкові поодинокі висипання у себорейних ділянках. Легені: аускультативно- везикулярне дихання. Серце: верхівковий поштовх звичайної локалізації, аускультативно: діяльність серця ритмічна, тони не вислуховуються. Живіт м’який, неболючий. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Нижні кінцівки – больовий сондром набув меншої інтенсивності, частота виникнення парестезій менша. Діурез - 5400 мл.
25.03.03. t C вранці 36,6 ввечері 36,6 пульс 74 уд / хв ЧД: 20 / хв АТ = 120/75 мм.рт.ст.	Самопочуття хворої покращилось. Загальний стан відносно задовільний. Спостерігається позитивна динаміка – спрага турбує менше, свербіж не виникав. Об’єктивно: шкіра та слизові оболонки блідо-рожеві. Легені: аускультативно - везикулярне дихання. Серце: діяльність ритмічна, тони без особливостей. Живіт м’який, неболючий. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Діурез- 2000 мл. Цукор крові натще – 6,9 ммоль/лю Нижні кінцівки – єдині скарги – легкі періодичні парестезії
30.03.03 t C вранці 36,6 ввечері 36,6 пульс 76 уд / хв ЧД: 17 / хв АТ = 110/75 мм.рт.ст.	Самопочуття задовільне. Скарг не виявляє. Об’єктивно: шкіра та слизові оболонки блідо-рожеві, шкіра практично чиста. Легені: аускультативно - везикулярне дихання. Серце: діяльність ритмічна, тони без особливостей. Живіт м’який, неболючий. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Діурез- 2000 мл. Цукор крові натще – 4,9 ммоль/л.

Обґрунтування клінічного діагнозу

На основі скарг хвороі на:

- загальну слабкість, високу втомлюваність в спокої та при фізичному навантаженні, виражену пітливість, спрагу, яка не зменшується вживанням великої кількості рідини, значне зниження маси тіла за останні 3 роки на 10-15 кг,

- підвищену кількість добової сечі до 5-6 л на день, свербіж шкіри помірної інтенсивності в урогенітальній ділянці тіла. Хвора скаржиться на значну психічну втомлюваність, часті зміни настрою, важкість активного зосередження уваги на предметі.

- додатково хвора скаржиться на тупі дифузні болі в нижніх кінцівках, які виникають під вечір, або під ранок, які слабко відчуваються при ходінні, відчуття поколювання та повзання комах по шкірі ніг, іноді відчуття оніміння стоп з відчуттям важкості і слабкості в нижніх кінцівка, дифузна болючість в гомілкових м’язах, погіршення зору на правому оці

Даних анамнезу життя:

- бабуся по лінії матері хворіла на інсулін-залежний цукровий діабет, померла від ХНН, від цієї ж патології страждав дядя – брат мами, та її сестра.

Даних історії розвитку даного захворювання:

- перші ознаки захворювання з’явились після перенесеного вірусного паротиту, коли підозрювали ураження підшлункової залози;

- раптово з’явилась загальна слабкість, підвищена втомлюваність, спрага, яка виникала навіть при достатньому питному режимі,

- поступово у дитини значно підвищився апетит, але з’явилась негативна динаміка приросту ваги (дівчинка почала худнути), слабкість підсилилась, спрага стала невгамовною, з’явилась пітливість, почастішало сечовипускання до 5-8 разів на добу.

- впродовж наступних 5-7 міс. від появи перших симптомів клінічна динаміка захворювання почала прогресувати, самопочуття хворої значно погіршилось, з’явились запаморочення.

- динаміка перебігу захворювання чергувалась періодами погіршення і покращення стану, особливо в осінньо-весняний період. Стаціонарна терапія приносила полегшення, але не надовго.

Даних об’єктивного обстеження:

- каріозне ураження зубів; гнійничкове ураження шкіри в себорейних зонах, що повільно заживає;

- сечовипускання часте, прискорене, не болюче, 6-10 разів на добу (при звичайному питному режимі) у добовій кількості 6-8 л, денний діурез переважає над нічним, колір: світло-жовтий, ближче до прозорого, патологічні домішки в сечі відсутні.

Даних додаткових методів обстеження -

- біохімічний аналіз крові – гіперглікемія, підвищений рівень глікозильованого гемоглобіну, кетонових тіл

- загальний аналіз сечі – густина – підвищена (1033), сеча жовтого кольору, рівень цукру в сечі – 5,5%

- дослідження рівня С-пептиду крові - Заключення: абсолютна інсулінопенія плазми крові.

Можливо встановити діагноз: Цукровий діабет

- на підставі наступних даних – хвороба виникла у ранньому віці;

- пік захворювання – 12 років

- початок хвороби – гострий

- маса тіла дитини – знижена

- симптоматика – чітко виражена

- перебіг лабільний

- схильність до кето ацидозу – виражена

- чутливість до препаратів інсуліну - висока

- вміст С-пептиду крові – вкрай низький

- спадковість за діабет цукровий І типу – обтяжена

у хворої – цукровий діабет І типу – інсулінозалежний

оскільки у дитини спостерігається початкова ретинопатія (див. далі) та діабетична полінейропатія без значних трофічно-некротичних порушень, гострих ускладнень (коми) не виникало,

у хворої – середньоважкий перебіг захворювання

- беручи до уваги наступні показники – рівень глюкози натще - 14.5 ммоль/л, рівень глікозильованого гемоглобіну - 7.1%, глюкозурія – 5,5%, загальний холестерин крові 8,7 ммоль/л, є почакьткові зміни показників електролітного обміну, вмісту кетонових тіл, осмолярності сироватки –

у хворої – декомпенсація захворювання

Звернуши увагу на

- Анамнез - в 2001 р. з’явились перші клінічні ознаки ураження периферичних нервів, з’явилось відчуття важкості в ногах при ходінні, “повзання комах” по шкірі, зменшилась температурна та больова чутливість у відповідь на специфічне подразнення. Неврологічна симптоматика мала прогредієнтний характер перебігу, симптоми наростали, проведене лікування приносило лише тимчасове полегшення.

- Об’єктивно - на обох нижніх кінцівках виявляється зниження сухожильних і періостальних рефлексів (ахіллових та колінних). Порушення чутливості на нижніх кінцівках виявляються у вигляді гіпестезій за типом “ шкарпеток”, знижені вібраційна, тактильна, больова і температурні види чутливості.

- порушені складні види чутливості, а саме дискримінаційна та просторові види чутливості. Моторні порушення на нижніх кінцівках характеризуються значним зниженням м’язевої сили до 2 балів (по 5 бальній шкалі), слабкою гіпотрофією м’язів гомілки. Додатково виявляється відчуття слабкості і важкості в гомілках, пальпаторна болючість всіх груп м’язів гомілки. Об’єктивно виявляються вегетативно-трофічні порушення в зоні нижніх кінцівок, а саме: порушення потовиділення, витончення і лускування шкіри, погіршення росту волосся на ногах, ламкість і деформабельність нігтів на ногах. Болючість при пальпації по ходу периферичних нервів відсутня. Характерна підвищена пітливість при емоційно-фізичному навантаженні а також у стані спокою.

- волосся на ногах ламке, проявляє слабкий ріст. Нігтьові пластинки на ногах – крихкі, з трофічними змінами, нееластичні, матові.

- м’язи розвинуті помірно, тонус знижений, слабка атрофія на нижніх кінцівках, болючі при пальпації, зменшення активних рухів в суглобах із збереженням пасивних рухів в повному обсязі. Значно знижена м’язева сила в м’язах нижніх кінцівок до 2 балів (за 5 бальною системою).

- Заключення невропатолога - на основі проведеного неврологічного обстеження можливо констатувати наявність полінейропатії нижніх кінцівок (діабетичного походження).

ускладнення основного діагнозу -Діабетична полінейропатія нижніх кінцівок

на підставі наступного

– зір знизився на обидва ока за останній час на 20% і не коригується,

консультація окуліста: Наявні ознаки заднєполярної катаракти правого ока, початкові зміни сітківки діабетичного походження (початкова ексудативна фаза ретинопатії)

Враховуючи все вищезгадане можливо встановити клінічний діагноз:

- основний: Інсулінозалежний цукровий діабет (І типу), середньої важкості, декомпенсація

- ускладнення основного - Діабетична полінейропатія нижніх кінцівок. Діабетична ретинопатія, непроліферативна (початкова) стадія.

Супутній: --------

Диференційний діагноз

Клінічна картина хвороби нашої хворої має ряд ознак, що характерні також для нецукрового діабету. До них належать

– Спрага, полідипсія

– Поліурія

– Сухість шкіри

– Можлива загальна слабкість

– Можливі електролітні порушення (зниження концентрації натрію плазми)

Проте, є ряд відмінностей, що дозволяє відрізнити ці захворювання між собою –

ознака	Цукровий діабет	Нецукровий діабет
Густина у колір сечі	Жовта, густина підвищена	Бліда, немов розвелена, низької щільності
Апетит та маса тіла	Апетит високий, маса тіла низька	Можуть не змінюватись
свербіж	характерний	Не характерний
Асоціація з патологією панкреасу в анамнезі	характерна	Не характерна
Рівень глюкози крові	зростає	Не змінюється
Глікозильований гемоглобін	зростає	Не змінюється
Рівень С-пептиду плазми	низький	Нормальний
полінейропатія та ретинопатія як ускладнення	характерні	Не характерні
Цукор у сечі	є	нема

Також картина захворювання курованого хворого має ряд ознак, що характерні також для цукрового діабету ІІ типу – інсуліннезалежного.

1. полідипсія, поліурія, спрага, свербіж

2. гіперглікемія, підвищення рівня глікозильованого гемоглобіну

3. глюкозурія

4. виявляються ускладнення цукрового діабету – ретинопатія, полінейропатія

5. асоціація з пошкодженням панкреасу

6. спадкова схильність

Проте, є і ряд відмінних ознак -

ознака	Діабет І типу	Діабет ІІ типу
Вік, коли виникає хвороба	До 30 років (13 років)	Після 30 років
Пік прояву патології	12 років	50-55 років
Початок хвороби	гострий	Поступовий
Маса тіла	знижена	Часто підвищена
Симптоматика	виражена	Помірна
перебіг	Швидко прогресує	Стабільний
Вміст С-пептиду крові	знижений	Нормальний або підвищений
Ефект від терапії інсуліном	є	Не завжди
дієта	Не допомагає	ефективна

Принципи лікування цукрового діабету І типу

Важливе значення відводиться режимові у хворих. Хворим дозволяються наступні види навантажень – 10-хвилинна ранкова гімнастика; дозована хода, їзда на велосипеді. Плавання в повільному темпі, спортивні ігри типу бадмінтону, тенісу, волейболу (до 20 хвилин залежно від віку та компенсації стану), оскільки працюючі м’язи знижують рівень глікемії та утилізують жирні кислоти та кетонові тіла.

Хворим із цукровим діабетом призначають харчування в межах дієти 9, яка повинна бути фізіологічною за складом продуктів, ізокалорійною, відповідати фізичному навантаженню. Їжу слід приймати 4-5 разів на добу (з дробним розподілом вуглеводів), слід виключити легкозасвоювані вуглеводи (торти, варення, мед, морозиво, солодкі напої, манну та рисову каші, цукерки, цукор), їжа повинна містити достатню кількість клітковини та не менш як 50% жирів рослинного походження (з метою профілактики розвитку ускладнень атеросклеротичного походження). Для створення позитивного настрою дитини час від часу можна застосовувати цукрозамінники.

Раціон дитини повинен складатися з наступних продуктів – крупи – гречані, вівсяні, перлові. Хліб житній чи з відрубами. М’ясні та рибні продукти – нежирні сорти. Молоко та молочні продукти (обмеження – для жирної сметани). Супи, овочі та фрукти (останні - дозовано).

Основним в лікуванні цукрового діабету І типу повинна бути замісна інсулінотерапія. Вимоги до неї наступні –

1. У дітей вона проводиться виключно препаратами людського інсуліну. (хумулін, велосулін, монотард НМ, ультратард НМ, хумулін ультраленте)

2. використовуються препарати з різною тривалістю ефекту – короткої дії, середньо тривалої дії та тривалої дії. При наявності фінансових можливостей проводять трансплантацію В-клітин підшлункової залози або підшкірну імплантацію депо препарату.

3. оптимальною вважається методика базис-болюс терапії, при якій інсуліни пролонгованої дії комбінуються з інсулінами короткої; така схема відображає фізіологічні коливання рівня інсуліну в організмі і відповідає пікам аліментарної гіперглікемії на протязі доби. Двократна схема - підходить учням – 2/3 дози вводять вранці і 1/3 – ввечері, 1/3 розрахованої дози – інсулін тривалої дії, 2/3 – короткої. Трикратна схема – оптимальна – може бути застосована під час лікування у стаціонарі – розраховує розподіл інсуліну в часі залежно від калорійності їжі.

4. доза розраховується наступним чином –

- середньодобова – (старше 10 років) при вперше виявленому діабеті – 0,5 од/кг, після компенсації – 0,4; при незадовільній компенсації чи тривалому (понад 1 рік) існуванні діабету – 0,7 од/кг

- за формулою (більш оптимальна) – к-ть од. Інсуліну = (глікемія ммоль/л – 8,3): 0,3

5. Рекомендовано у комплексі застосовувати фітотерапевтичні препарати – настійки лимонника, женьшеню, елеутерококу, аралії, кореня кульбаби, кореню цикорії. Ці засоби володіють гіпоглікемізуючим ефектом – трансформують глюкозу у фруктозу, для утилізації якої не потрібен інсулін і як не спричиняє розвитку ускладнень, володіють загальнозміцнюючим та імуномодулюючим ефектом (що важливо при діабеті І типу та супутній аутоімунній патології), підлужнюють рідини організму при схильності до ацидозу та стимулюють репарацію пошкоджених клітин підшлункової залози.

6. Ускладнення потребують наступної терапії – коферментна терапія та застосування активаторів метаболізму – з метою активації метаболічних процесів і репарації у пошкоджених органах та структурах, застосування інгібіторів альдозоредуктази, що нормалізують поліоловий обмін глюкози і цим попереджують глікозилювання молекул, що входять до складу нервових оболонок; антиоксиданти, що пригнічують перекисне окислення ліпідів, активізоване в умовах цукрового діабету і виступаюче як фактор альтерації; засоби, що знімають вазоспазм та покращують реологічні властивості крові (покращують доставку поживних речовин та відтік продуктів метаболізму) та протекторних препаратів.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

І. Режим: № ІІІ палатний.

ІІ. Дієта: № 9 (вищезгадана) таким чином: дитина належить до І групи за інтенсивністю праці – сидяча робота – навчання в школі. згідно індексу Кетле, дитина вважається худою за фенотипом. Отже, на кілограм їй потрібно 25 ккал/кг, за добу в цілому – 46 х 25 = 1150 ккал.

Добова цінність харчового раціону повинна 1150 + 1/6 х 1150 = 191 + 1150 = 1341

З них – білків – 16%

Жирів – 24%

Вуглеводів – 60%

ІІІ. Інсулінотерапія

(14,5 – 8,3): 0,3 = 21 Од

Для вранішнього введення – 2/3 = 14 од, з них 5 Од – в інсуліні пролонгованої дії, 9 од – короткої дії

Для вечірнього введення – 1/3 = 7 од, з них – 2 Од, 5 од – короткої дії

Rp.: Chumulini 10 OD Rp.: Chumulini - ultralente10 OD

D.t.d. pro inject. N 20 D.t.d. pro inject. N 20

S. Вводити за схемою. S. Вводити за схемою.

IV. Медикаментозна терапія

1. Фітотерапія.

Rp.: Ging-sengi 200 ml

D.S. Вживати по 1 столовій ложці

Метаболічна терапія та лікування ускладнень

2.. Rp.: Tab. Piridoxali phosphatis aa 0.01 N 60

D.S. Приймати по 2 табл. тричі на добу

3. Антиоксидантна терапія –

Rp.: Sol. Tokopheroli acetatis ol. 10% 1 ml

D.t.d. N 10 pro inject.

S. В/м по 0,5 мл. щодня, 20 діб

4. Полівітамінна терапія -

Rp.: Tab. “Duovit” N30

D.S. Приймати по 1 табл. фрагментовано 1 раз на день протягом місяця

(препарат містить достатню кількісь нейропротекторних вітамінів – В1 та В2)

5. Rp.: Sol. Riboxini 2% 10 ml

D.t.d. # 10 pro inject.

S. В/в по 10 мл. 2 рази на добу

6. Rp.: Tab. Pentoxyphyllini a 0.1 N 20

D.S. Приймати по 1 таб. 2 рази на добу 10 діб

*Лікування офтальмологічних ускладень.

Дитину необхідно госпіталізувати в офтальмологічний стаціонар після проведення курсу гіпоглікемічної терапії та стабілізації рівня цукру крові. Стаціонарно: слід провести повне офтальмологічне обстеження для визначення подальшої тактики лікування очних ускладнень.

ПРОФІЛАКТИКА.

З метою попередження прогресування діабету та попередження нашому хворій дитині рекомендовано:

1. *Детальне офтальмологічне обстеження з вирішенням тактики подальшого лікування

2. Суворе дотримання призначеного лікування, дієти та режиму

3. Продовження інсулінотерапії в індивідуально підібраному режимі

4. Уникнення психоемоційних стресів

5. Подовження тривалості нічного сну до 9-10 годин

6. Проходження курсів фізіотерапії з метою лікування полунейропатії

7. Санаторно-курортне лікування

8. Диспансерний нагляд ендокринолога:

- повне клінічне обстеження 3-4 рази на рік,

- контроль ефективності терапії

- консультації офтальмолога, невропатолога не рідше 2 раз на рік

Прогноз

Щодо одужання – несприятливий

Щодо відновлення працездатності – сумнівний

Щодо життя – сприятливий

ЕПІКРИЗ

Хвора Червінська Олена Василівна, 1989 р.н., була госпіталізована 17.03.03 р. в ДКЛ №1 м. Чернівці із наступними скаргами:

- загальну слабкість, значну втомлюваність при фізичному навантаженні, виражену пітливість, спрагу, яка не зменшується вживанням великої кількості рідини, значне зниження маси тіла за останні 3 роки на 10-15 кг,

- підвищену кількість добової сечі до 5-6 л на день, свербіж шкіри помірної інтенсивності в урогенітальній ділянці тіла. Хвора скаржиться на часті зміни настрою, важкість активного зосередження уваги.

- додатково хвора скаржиться на тупі дифузні болі в нижніх кінцівках, які виникають під вечір, або під ранок, які слабко відчуваються при ходінні, відчуття поколювання та повзання комах по шкірі ніг, іноді відчуття оніміння стоп з відчуттям важкості і слабкості в нижніх кінцівка, дифузну болючість в гомілкових м’язах.

- Інколи виникало відчуття дискомфорту та тиску у ділянці шиї

Хворій дитині було проведено повне клінічне обстеження, яке включало в склад - дані об’єктивних методів, лабораторних (ЗАК, БАК, іонограма, біохімічний аналіз крові та сечі на виявлення гормонів та продуктів їх метаболізму, ЗАС, проба за Нечипоренко, рівень глюкози крові, сечі, рівень гормонів крові та С-пептиду крові) та інструментальних (ЕКГ, УЗД) методів дослідження. Після проведення диференційної діагностики було встановлено клінічний діагноз:

- основний: Інсулінозалежний цукровий діабет (І типу), середньої важкості, декомпенсація

- ускладнення основного: Діабетична полінейропатія нижніх кінцівок. Діабетична ретинопатія, непроліферативна (початкова) стадія.

- Супутній: ---------------

Хворій було призначено стандартне лікування, яке включало в себе:

1. Режим: № ІІІ палатний.

2. Дієта: № 9

3.Медикаментозно: Chumulini, Chumulini - ultralente, Ging-sengi, Piridoxali phosphates, Tokopheroli acetatiі, “Duovit”, Riboxini, Pentoxyphyllini.

4. Детальне офтальмологічне обстеження після лікування основного захворювання.

Дитину було виписано із значним об’ктивним та суб’єктивним покращенням стану – перестали турбувати спрага, зникла поліурія, зник свербіж шкіри, покращилось самопочуття в нижніх кінцівках. З метою попередження прогресування хвороби хворій було порекомендовано:

-*Детальне офтальмологічне обстеження з вирішенням тактики подальшого лікування

- Суворе дотримання призначеного лікування, дієти та режиму

- Продовження інсулінотерапії в індивідуально підібраному режимі

- Уникнення психоемоційних стресів

- Подовження тривалості нічного сну до 9-10 годин

- Проходження курсів фізіотерапії з метою лікування полунейропатії

- Санаторно-курортне лікування

- Диспансерний нагляд

СПИСОК ВИКОРИСТАНОІ ЛІТЕРАТУРИ

1. Н.П. Шабалов “Детские болезни” – С-Пб, “Питер” 2000

2. Елинов Н.П., Громова Э.Г. – Современные лекарственные препараты- С-П: Питер, 2000

3. Эндокринология под ред Н. Лавина пер с англ. М., 1999

4. Педиатрия под ред. Дж. Грефа пер с англ.М., 1997

Міністерство охорони здоров”я України

Буковинська державна медична академія

Кафедра факультетської педіатрії та медичної генетики

Історія хвороби Червінської Олени Василівни

Куратор Барателі В. Т.

Викладач: доц. Гінгуляк М.Г

Зав.кафедрою Сорокман Т.В.

Дата курації-17.03.03-1.04.03

Чернівці-2003

Дата добавления: 2015-10-30