Коматозні стані при цукровому діабеті.

Діабетичний кетоацидоз (ДКА). – Е 10.1, Кома – Е 10.0

ДКА Іст. - симптоми, характерні для діабету з поганим глікемічним контролем: спрага, поліурія, втрата маси тіла, сухість шкіри та слизових оболонок, слабкість, головний біль, сонливість, запах ацетону у повітрі, зниження апетиту, нудота. Ступінь дегідратації не більше 5%.

ДКА ІІст. та ДКА ІІІст.: нудота, блювання, болі в животі, язик обкладений коричневим нальотом, запаморочення, значна дегідратація (втрата до 10-12% маси тіла), тахікардія, артеріальна гіпотонія, зниження м’язового тонусу, сухожильних рефлексів, тонусу очних яблук, гіпотермія, олігурія, що переходить в анурію, втрата свідомості, дихання Куссмауля, різкий запах ацетону у видихуваному повітрі. Ступінь дегідратації більше 5%.

Частим при ДКА є абдомінальний синдром, що проявляється клінікою «гострого живота» з болями у животі, нудотою, невпинним блюванням кавовою гущиною, лейкоцитозом. Причинами його є подразнююча дія кетонових тіл на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, з розвитком геморагічного гастриту, численних мілких крововиливів у очеревину, порушення електролітного обміну в ній, парез кишечнику, дегідратація.

Лікування.

Проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

Основні напрямки:

Регідратація

Ліквідація дефіциту інсуліну

Відновлення нормального поза- і внутрішньоклітинного складу електролітів

Відновлення запасів глюкози (глікогену) в організмі

Відновлення кислотно-лужної рівноваги (КЛР)

Діагностика і лікування патологічних станів, що викликали кому

Лікування і попередження

- Синдрому дисемінованого внутрішньо судинного згортання (ДВЗ)

- Інфекційних ускладнень

- Ятрогенної гіпоглікемії

- Інтоксикації

- Набряку мозку

Корекція гемостазу

Проведення лікувальних заходів, спрямованих на відновлення і підтримку функцій внутрішніх органів (серця, нирок, легень і т.д.).

Дітям, що мають дегідратацію менше за 5% (ДКА Іст.), без клінічних її проявів, проводять підшкірну інсулінотерапію і пероральну регідратацію.

Моніторинг при виведенні хворого з кетоацидозу

Глюкоза крові з пальця - щогодини (для контролю - у венозній крові кожні 2-4 год.).

Електроліти крові, загальний аналіз сечі, pCO₂, pН крові, гемоглобін, ШОЕ, лейкоцити, гематокрит, коагулограма, час зсідання крові, ЕКГ - кожні 2-3 години

Пульс, ЧСС, дихання, АТ - щогодини

Спостереження за неврологічною симптоматикою - щогодини

Оцінка реакції зіниць на світло, стан очного дна – щогодини

Гіперосмолярна некетоацидотична кома (ГОК).

Визначення – кома, що виникає у хворих на цукровий діабет, спричинена недостатністю інсуліну та значною втратою рідини. Характеризується вираженим ексикозом, відсутністю ацидозу та ранньою появою неврологічних симптомів.

Діагностичні критерії ГОК.

1. Клінічні

Виникає повільніше, ніж ДКА. Спрага, поліурія, зниження маси тіла, ознаки різкої дегідратації (виражена сухість шкіри і слизових оболонок, зниження АТ, тахікардія, зниження тонусу очних яблук, прогресуюча слабкість, язик обкладений коричневим нальотом, зниження м'язового тонусу, сухожильних рефлексів, олігурія, що змінюється анурією, температура тіла нормальна або підвищена, яскрава неврологічна симптоматика: почуття посмикування в м'язах кінцівок, афазія, судороги, парези, патологічні симптоми, ністагм, галюцинації, делірій. відсутність запаху ацетону у видихуваному повітрі, немає дихання Куссмауля (лише при приєднанні лактацидозу), стан свідомості – ступор або кома

2. Параклінічні: глюкоза крові > 33 ммоль/л, рН артеріальної крові > 7,3, кетонурія відсутня або низька, аніонна різниця < 12 мекв/л, смолярність > 320 мОсм/л, додаткові критерії: бікарбонат крові > 15 мекв/л, кетони сироватки низькі.

Лікування проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

Регідратація. При осмолярності > 320 мОсм/л і нормальному АТ починають із введення у вену крапельно 0.45% розчину NaCl, у разі осмолярності < 320 мОсм/л або при зниженому АТ - вводять 0.9% розчин NaCl. Інфузійна терапія проводиться поступово протягом 48 годин. Припиняють її при відновленні свідомості, відсутності блювоти, можливості самостійного прийому рідини. Інсулінотерапія. Інсулін (лише короткої дії) уводять у режимі малих доз, безупинно внутрівенно крапельно. Перша година: внутрівенно струмінно – 0,15 ОД/кг маси тіла. Надалі - щогодини внутрівенно крапельно по 0,1 ОД/кг/годину у виді суміші з 0,9% NaCl (на кожні 100 мл 0,9% NaCl додають 10 ОД інсуліну). Якщо немає позитивної динаміки глікемії протягом перших 2-3 годин - доза інсуліну подвоюється. При зниженні глікемії до 13-14 ммоль/л доза інсуліну зменшується удвічі (приблизно на 2-3 ОД за годину).

Матеріали для самоконтролю:

А. Ситуаційні клінічні задачі

Задача 1.

Олексій М., 5 років. Дитина від ІІ вагітності, що перебігала з нефропатією, ІІ стрімких пологів, масапри народженні – 4000 г, довжина – 52 см. З анамнезу відомо, що дитина часто хворіє на ГРЗ. Після перенесеного стресу протягом останніх 1,5 міс. Спостерігалась слабкість, в’ялість. Дитина схудла, почала багато пити, почастішало сечовипускання. На фоні захворювання на грип стан дитини різко погіршився, з’явилась нудота, що переходила в повторне блювання, біль у животі, фруктовий запах з роту, сонливість. Хлопчик поступив у відділення інтенсивної терапї в тяжкому стані без свідомості. Дихання шумне по типу Кусмауля. Шкірні та ахілові рефлекси знижені. Шкіра суха тургор тканин та тонус очних яблук знижені, риси обличчя загостренні, виражена гіперемія шкіряних покривів у ділянці щік та виличних дуг. Пульс швидкий, до 140 за 1 хв., АТ 75/40 мм рт. ст. Язик обкладений білим нальотом. Запах ацетону у повітрі, що видихається.Живіт при пальпації напружений, Сечовиділення збільшене. Загальний аналіз крові: НВ – 135 г/л, Ер. – 4,1х10¹²/л, Лейк. – 8,5х10⁹/л, п-4%, с-50%, е-1%, л-35%, м-10%, ШОЕ – 10 мм/год. Загальний аналіз сечі: колір – жовтий, прозорість – слабо мутна, відносна щільність – 1,035, реакція – кисла, білок – немае, цукор – 10%, ацетон – (+++). Біохімічний аналіз крові: глюкоза – 28,0 ммоль/л, натрій – 132,0 ммоль/л, калій – 5,0 ммоль/л, загальний білок – 70,0 г/л, холестерин – 5,0 ммоль/л. Кислотно-лужний стан: рН – 7,1, рО₂ – 92 мм рт.ст., рСО₂ – 33,9 мм рт.ст.

Завдання.

1.Ваш імовірний діагноз?

2. Що призвело до розвитку даного стану?

3. Оцініть лабораторні показники.

4. Які патогенетичні механізми розвитку даного стану?

6. Чи входила дитина в групу ризику по даному захворюванню?

7. Як проводится інфузійна терапія у дітей з даною патологією?

1. Які лабораторні дослідження і в якому режимі треба проводити при проведенні інфузійної терапії?
2. Які ускладнення можуть виникнути при проведенні інфузійної терапії?
3. Тривалість інфузійної терапії?
4. Чи є потреба у хворого у подальшій інфузійній терапії?

Задача 2.

Хвора Д. 8 років доставлена у відділенні без свідомості. Хворіє на цукровий діабет (важка форма, лабільний перебіг). Напередодні почувалася задовільно. Увечері мати, повернувшись з чергування, застала дівчинку у безсвідомому стані. Об’єктивно: свідомість відсутня, м’язовий тонус кінцівок підвищений, тризм жувальних м’язів; тонус очних яблук нормальний; пульс 78 за 1 хвилину, ритмічний; артеріальний тиск 95/60 мм рт.ст.; тони серця звичайної гучності. Дихання – 28 за хв., ритмічне, рівне; язик вологий, менінгіальні симптоми негативні.

Завдання.

1. Ваш попередній діагноз?

2. Що могло спричинити таке ускладнення?

3. Чим воно небезпечне для хворого?

4. Які профілактичні заходи моглиб запобігти його розвитку?

5. Як надати дитині невідкладну допомогу?

Задача 3.

Дівчинка 4 років досталена в лікарню. Тиждень тому перехворіла на грип, після чого батька помітили, що дівчинка стала млявою, знизився апетит, дитина схудла, з’явились скарги на головний біль, спрагу. Напередодні турбували болі в животі, неодноразова блювота. Дівчинка стала загальмованою, сонливою. Об’єктивно: стан важкий, в’яла, загальмована, шкіра суха, бліда, рум’янець, язик сухий, в куточка рота “заїди”, запах ацетону з рота, АТ – 95/60 мм рт.ст., при пальпації живіт м’який, безболісний, край печінки виступає на 4 см, селезінка не пальпується.

Завдання.

1. Ваш попередній діагноз?

2. Назвіть патогенетичні механізми розвитку симптомів, які є у дічинки.

3. Яке дообстеження необхідне для встановлення заключного діагнозу?

4. Яке ускладнення загрожує дитині?

5. Яке лікування небхідно призначити?

6. Чи необхідні у данному випадку дієтичні обмеження?

7. Яке лікування найважливіше: етіотропна, патогенетична, замісна чи симптоматична терапія?

8. Які принципи призначення основного медикаментозного засобу?

9. Який прогноз у даному випадку?

Б. Тестові завдання

1. У лікарню поступив хлопчик зі скаргами на блювоту кольору кави з молоком, інтенсивні болі в животі. Об-но: свідомість загальмована, шкірні покриви бліді, сухі, дряблі, слизова оболонка рота, губи, язик сухі, вкриті коричневими нашаруваннями. При пальпації живіт запалий, синдроми подразнення очеревини позитивні. Тахікардія, тони серця приглушені, АТ знижений. Дихання Кусмауля. Стільця не було. Аналіз крові на цукор: глюкоза крові натще 30 ммоль/л. Сеча: глюкоза сечі – 115 ммоль/л. Кетонові тіла в сироватці крові – 7,8 ммоль/л, в сечі ++++. Ваш діагноз?

A.*Діабетичний кетоацидоз, ІІ стадія.

B. Діабетичний кетоацидоз, І стадія.

C. Гострий гастро ентероколіт.

D. Гіперосмолярна кома.

E. Молочнокисла кома.

2. Дівчинка госпіталізована у зв’язку із нападом судом. При огляді скаржиться на головокружіння, порушення зору. З анамнезу відомо, що протягом 2-х років хворіє на цукровий діабет. Об-но: виражена блідість, пітливість. Тахікардія. Глюкоза крові - 2,8 ммоль/л. Ваш діагноз?

A.*Гіпоглікемічний стан.

B. Гостра наднирникова недостатність.

C. Гіперосмолярна кома.

D. Лактатацидемічна кома.

E. Гіпоглікемічна кома.

3. Дівчинка 13 років, півроку тому перенесла грип. Протягом останніх трьох тижнів відмічається спрага, зниження апетиту, поліурія, зменшення ваги. При огляді: свідомість збережена, шкіра та слизові оболонки сухі, тургор тканин знижений, запах ацетону з роту, пульс частий, слабкий. Вміст глюкози в крові – 17,7 ммоль/л, в сечі – 110 ммоль/л; ацетон в сечі різко позитивний. Який з перелічених факторів не впливає безпосередньо на розвиток кетоацидозу в дитини?

A. *Глюкозурія

B. Ліполіз

C. Порушення вуглеводного обміну

D. Порушення жирового обміну

E. Глюконеогенез

4. У хлопчика 9-ти років, після перенесеного ГРВІ, з’явилася полідіпсія, поліурія, слабкість, нудота. При обстеженні: свідомість спутана, шкіра суха, очні яблука м’які, дихання Кусмауля, запах ацетону з роту, тони серця глухі, живіт м’який, безболісний. Цукор крові - 19 ммоль/л. Назвіть, який гострий стан виник?

Дата добавления: 2015-10-30