Биохимический анализ мочи: белок – 4,2/л/сут (норма - до 0,2 г), фосфор - 21 ммоль/сут (норма - 19-21), оксалаты - 204 мг/сут (норма – до 17).

Нормы биохимического анализа крови. Общ. белок в крови 65-82 г/л, альбумин 37-55 г/л. Белковые фракции: альбумины 40-60 %; глобулины: α1 – 2-5 %; α2 -7-13 %, β -8-15%, γ – 12-22(17) %.Креатинин в крови. До 10 лет: 40-60 мкмоль/л, >10 лет: 70-100 мкмоль/л.Мочевина в крови: 7 ≤ммоль/л. СКФ, мл/мин/1,73 м2. 1 неделя жизни- 15-30; > 1 года: 90-120. Серомукоид (до 0,2 Ед). Холестерин – 3,7-6,5 ммоль/л. Триглицериды- 0,1,86 ммоль/л. Кальций общ. 2,3-2,87 ммоль/л. Калий 3,5 – 5,5 ммоль/л. Фосфор 1,2- 1,8 ммоль/л. Натрий 132-156 ммоль/л. Хлор – 95-105 ммоль/л.

Экскреция белка в сутки в среднем до 0,2 г, общий ан.мочи- 0,033%о; оксалаты в моче-до 17 мг/сутки.. Формула Шварца (2-15 лет). СКФ = Р,см х 40 / креатинин мкмоль/л. СКФ, мл/мин/1,73 м2. 1 неделя жизни- 15-30; > 1 года: 90-120. Относительная плотность мочи. Грудной возраст: 1002-1005; 2-3 г.; 1010-1017; >5 лет: 1012-1025

Вопросы:

1. Ваш клинический диагноз и его обоснование?

1. Какие данные инструментальных исследований позволили бы подтвердить диагноз в данном случае?

3. Что могло способствовать развитию заболевания в данном случае?

1. Какие синдромы появляются при прогрессировании ХБП у детей и есть ли они в рассматриваемом случае?
2. Какие электролитные изменения характерны для разных стадий ХБП?
3. Появление каких симптомов будет свидетельствовать о начале 5 (терминальной) стадии ХБП?

7. Назначьте режим, диету и лечение.

8. Каков прогноз данного заболевания?

Ответы к задаче 1 (заболевания мочевой системы)

1. Лейкоцитурия, бактериурия.

2. Диагноз: инфекция мочевой системы (острый цистит). Клинические данные- дизурические явления без нарушения общего состояния. Мочевой синдром: лейкоцитурия, бактериурия при отсутствии воспалительных изменений в крови. Выявление E.Coli. Инструментальные исследования (УЗИ): почки, мочеточники б/о, характерные изменения слизистой МП- утолщение стенки МП, выявление осадка.

3. Болезненные мочеиспускания; поллакиурия (учащенное мочеиспускание без увеличения объема мочи)- в норме у ребенка 4 лет 7 мочеисп./сутки; энурез; недержание мочи (непроизвольное мочеиспускание без позывов); неудержание мочи (позыв есть); странгурия (затруднение мочеисп. из-за нарушения проходимости уретры и шейки мочевого пузыря)- характерно для циститов у детей раннего возраста; никтурия; ишурия (отсутствие мочеисп. при наличии позывов и переполненном МП).

4. При воспалительных процессах в МП в детском возрасте быстро развивается недержание мочи. «Зрелый тип мочеиспускания» формируется к 3-5 годам. Возрастной критерий установления диагноза «энурез» - 5 лет. Причины энуреза: ИМВП, нейрогенный МП, психогенные. При ИМВП чаще наблюдается недержание мочи и днем, и ночью.

5. ИМВП другой локализации: пиелонефрит(интоксикация, боли в пояснице или в животе, Т, СОЭ>20 мм/ч, нейтрофильный лейкоцитоз, белки острой фазы воспаления), урерит(боль в начале мочеиспускания), вульвовагинит, баланопостит, бессимптомная бактериурия. Синдром дизурических явлений: дисметаболическая нефропатия с выраженной кристаллурией. Тубулоинтерстициальный нефрит. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (двухфазное выделение мочи, урежение к-ва мочеиспускания при обострении), нейрогенный мочевой пузырь.

6. В случае цистита требуется исключить дисфункции мочевого пузыря и сфинктера.

Урофлоуметрия (иссл. уродинамики нижних мочевых путей) в сочетании с электромиографией (оценивает напряжение мышц дна таза и живота), фармакологическими пробами; ретроградную цистометрию (регистрацию давления внутри пузыря в течение периода его заполнения) для выявления чувствительности и рефлекторной возбудимости; мочепузырно-сфинтерная дисфункция: урофлоуметрия.

Экскреторная урография, цистоскопия, микционная цистоуреторография (иск.ПМР, аномалии МП и уретры). Необходимость в их применении возникнет при рецидивировании инфекции, отсутствии санации мочи на фоне аб.т.

7. Медикаментозная терапия: аб (препараты выбора для детей- амоксиклав, пероральные цефалоспропины II-III поколения, Ко-тримоксазол, налидиксовая к-та, нитрофуратонин, фосфомицина трометамол-монурал (с 5 лет). Микст-инфекция- макролиды. Одно-двухдневные циклы малоэффективны (межд. иссл.) Курс- 5-7 дней. При хронических циститах- уросептики (фурамаг) ¼-1/2 от возрастной суточной дозы на 2-4 недели 1р н/н + вит В₆, (ф. повышает потребность), местная терапия: инстилляции с а/б, антисептиками и в-ми, способствующими регенерации тканей., прижигающие р-ы при буллезном и гранулярном цистите. Подбор препарата определяется результатами посева. Физиотерапия (обострение -УВЧ, СВЧ, стихание - фонофорез), ванночки. Фитотерапия, бальнеотерапия (уровень доказательности Д).

Ответы к задаче 2 (заболевания мочевой системы)

1. Вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек, острое течение, активность 2-3 ст. Уретерит. Диагноз поставлен на основании: м очевой синдром: бактериурия, лейкоцитурия. Основные критерии: острое начало, симптомы интоксикации, болевой синдром, бактериурия (более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), протеинурия (менее 1 г/л протеина). Асимметрия поражения почек и ЧЛС, огрубление и деформация сводов чашечек. Увеличение размеров почек. Дополнительные критерии: увеличение СОЭ (более 15 мм/ч). Лейкоцитоз (более 9х10⁹/л) со сдвигом влево. Повышение уровня белков острой фазы воспаления (СРБ, серомукоида), диспротеинемия: гипер-γ- и гипер-α₂-глобулинемия. Активность 2 ст: Т 38,5^о; Л-до 14;, СОЭ до 24; СРБ ++;

2. Фильтрационная и концентрационная функции почек не нарушены. Низкая относительная плотность мочи обусловлена обильным питьем. Патологическое снижение отн. пл. мочи (в пробе на разведение) - ниже 1005.

3. Нарушение пассажа мочи из-за аномалии почек облегчает адгезию бактерий; нарушение местной защиты. Лимфогенный (ретроградный) путь у детей чаще, реже- гематогенный и восходящий. Способствуют: АФО кишечника и л.с. кишечника, сопутствующие заболевания ЖКТ- метеоризм, запоры, дисбактериоз и др.

4. У детей раннего возраста проявления варьируют от слабовыраженных до септических. До мес: боли в животе, пояснице нет, рвота, диарея, судороги, плохая прибавка в весе, отказ от еды, лихорадка не выражена; 1 мес-2 года: симптомы общеинфекционного токсикоза вплоть до нейротоксикоза: лихорадка, боли в животе, частые м.и., плохая прибавка в весе, отказ от еды, рвота, диарея, судороги, менингизм, возбуждение, возможно развитие полиорганной недостаточность; 2-5 лет: лихорадка выражена, боли в животе, энурез, иногда – рвота, судороги; 5-12 лет: появляются специфические симптомы: фебрильная лихорадка, выражен болевой синдром, энурез, м.б. рвота.

5. а) Исследования для выявления активности микробно-воспалительного процесса на 1,3,7, 14 дни и далее: о., ан.кр., количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбурже, Аддис-Каковскому) дополнительные методы исследования для уточнения диагноза: б) анализ мочи на соли (см задачу №3) в) изменения мочевого осадка: лейкоцитурия нейтрофильного типа (более 50% нейтрофилов)Исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (полимеразная цепная реакция, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика). г) исследование иммунологического статуса (секреторный иммуноглобулин А (sIgA), состояние фагоцитоза).д) дополнительно - исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (полимеразная цепная реакция, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика)д) эксреторная урография (подозрение на удвоение почки, ИМВП, исключение функциональной природы уростаза) Дополнительные: Ультразвуковая допплерография почечного кровотока. Экскреторная урография с фуросемидовым тестом. Цистоуретроскопия. Компьютерная томография. Ядерно-магнитный резонанс. Динамическая реносцинтиграфия. Статическая реносцинтиграфия (не ранее, чем через 6 месяцев после купирования воспаления)

6. В активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим на 5–7 сут. В активной стадии используется стол № 5 по Певзнеру без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Антибактериальная терапия- в условиях стационара непрерывно, не менее 3 недель со сменой каждые 7-10-14 дней. При применении современных высокоэффективных атибиотиков возможно сокращение а/б тер. до 14 дней. Стартовая терапия: при отсутствии Кл.-лаб. эффекта- смена аб через 3 дня. Показания к комбинированной а/б терапии: тяжелое септическое течение (синергизм), тяжелое течение Пн, обусловленное микробными ассоциациями, полирезистентность проблемных микроорганизмов(протей, синегнойная палочка, клебсиелла и др.). Введение в/м, затем переход на «ступенчатое введение». Пенициллин, ампициллин, фторхинолоны (у детей) не используются.Неоправданно назначение цефалоспоринов I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин). Производные нитрофуранового ряда (Фурагин) не создают терапевтических концентраций в почечной паренхиме, поэтому их назначают только при цистите. Выраженная эндогенная интоксикация- инфузионная терапия Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) назначают детям старше 2 лет. Курс лечения составляет 7–10 дней. Иммуномодулирующая терапия при стихании процесса: дети раннего возраста, тяжелый процесс на фоне полиорагнной недостаточности и пороков развития, Пн, вызванный госпитальными полирезистентными штаммами, микст-инфекцией, длительное или рецидивирующее течение ПН. Обструктивный ПН- хирургическое лечение.

1. Острый ПН- манифестный, хронический- признаки активности более 6 мес или 2 эпизода за 6 месяцев (является не самостоятельным патологическим процессом, а следствием постоянной ретенции мочи в МВС = хронический интерстициальный нефрит). Рецидивирующий ПН – два обострения в течение года или 4 обострения в год (обусловлен реинфекией, персистированием возбудителя)

Ответы к задаче 3. (заболевания мочевой системы)

Дата добавления: 2015-07-08