Задача 3. Мальчик 10 лет, поступил в нефрологическое отделение с жалобами на нарушение аппетита

Мальчик 10 лет, поступил в нефрологическое отделение с жалобами на нарушение аппетита, боли в животе. Период новорожденности протекал без особенностей. После 1 года жизни часто болел ОРВИ. Семейный анамнез: у дедушки по линии отца мочекаменная болезнь, у дяди по линии отца – рецидивирующая гематурия, артериальная гипертензия.

Из анамнеза известно, что 3 года назад на фоне ОРВИ, сопровождающейся длительным субфебрилитетом, у ребенка была обнаружена оксалатно-кальциевая кристаллурия. Лечение по этому поводу не проводилось, диета не со­блюдалась, наблюдения врача не было. За 1 неделю до поступления в нефрологическую клинику внезапно появилась боль в правой поясничной области, повышение температуры тела до 38,5°С, рвота. Состояние ребенка при поступлении в стационар средней тяжести. Кожные покро­вы чистые, отеков нет, "синева под глазами". В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 24 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 82. уд/мин, АД 105/65. Живот мягкий, пальпация мочеточников болезненна. Стул не нарушен, дизурических явлений нет. Рост 137 см. За последние сутки выделил 1000 мл мочи.

Общий анализ крови: Hb - 110 г/л, Эр - 4,5х10¹²/л, Лейк - 13х10⁹/л, п/я - 6%, с - 70%, э - 1%, л - 18%, м - 5%, СОЭ - 21 мм/час.

Общий анализ мочи: белок - 0,2%о, лейкоциты - 25-30 в п/з, эритроциты 6 в п/зр, отно­сительная плотность - 1029, слизь.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 13000, эритроциты – 1000.

Бактериологический анализ мочи: получен рост E.Coli в количестве 250000 микробных тел/мл³.

Анализ мочи по Зимницкому: ДД=550 мл, НД=450 мл, гиперстенурия;

Биохимический анализ крови: общий белок - 71 г/л, альбумины - 57%, α₁ -глобулины - 3%, α₂ -глобулины - 1%, β₂-глобулины - 10%, γ -глобулины - 18%; мочевина - 5,3 ммоль/л; креатинин -65 мкмоль/л., калий - 3,8 ммоль/л, натрий - 137 ммоль/л.

Биохимический анализ мочи: снижена антикристаллобразующая способность мочи, фосфор 30 ммоль/сут (норма - 19-32), оксалаты - 265 мкмоль/сут (норма - 90- 135), мочевая кислота - 6,1 ммоль/сут (норма - 0,48-6,0), кальций - 11 ммоль/сут (норма - 1,5-4).

УЗИ почек: центральный эхокомплекс почек уплотнен, контур почек ровный

Нормы. Креатинин в крови. До 10 лет: 40-60 ммоль/л, >10 лет: 70-100 ммоль/л.Мочевина в крови: 7 ≤ммоль/л. СКФ, мл/мин/1,73 м2. 1 неделя жизни- 15-30; > 1 года: 90-120. Общ. Белок в крови 65-82 г/л, альбумин 37-55 г/л. Белковые фракции: альбумины 40-60 %; глобулины: α₁ – 2-5 %; α₂ -7-13 %, β -8-15%, γ – 12-22(17) %.Кальций общ. 2,3-2,87 ммоль/л. Калий 3,5 – 5,5 ммоль/л. Натрий 132-156 ммоль/л. Хлор – 95-105 ммоль/л. Экскреция белка в сутки в среднем до 0,2 г, общий ан.мочи- 0,033%_о;. Относительная плотность мочи. Грудной возраст: 1002-1005; 2-3 г.; 1010-1017; >5 лет: 1012-1025. Формула Шварца (2-15 лет). СКФ = Р,см х 40 / креатинин ммоль/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2. Оцените изменения в анализах мочи и функциональное состояние почек.

3. С какими факторами можно связать этиологию данной патологии?

4. Опишите патогенез заболевания.

5. Назначьте этиотропное, патогенетическое и симптоматическое ле­чение.

6. Какие ранние проявления у данного заболевания?

Тема: Заболевания мочевыводящей системы у детей

Задача 4

Девочка 9 лет поступила с жалобами на боли в поясничной области, слабость.

Анамнез: масса при рождении 2400 г, длина 48 см. Часто болеет ОРВИ. В 2 года выявлены высокие титры IgG CMV, далее не обследовалась.

Впервые заболела в возрасте двух месяцев, когда отмечалось повышение тем­пературы тела до 38-39°С, в анализе мочи - лейкоцитурия (сплошь все поле зрения). Получала а/б терапию в связи с пиелонефритом. Впервые обследована в стационаре в возрасте 1 года, был диагностирован и затем прооперирован двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV степени. В дальнейшем неоднократно выявлялась лейкоцитурия, бактериурия, подъемы температуры тела, периодически появлялись боли в животе в сочетании с редкими мочеиспусканиями. С 8,5 лет стали отмечаться подъемы АД, в анализах мочи - протеинурия до 1,5 г/сут.

При осмотре: небольшое отставание в физическом развитии, стигмы дизэмбриогенеза. Кожные покровы бледные, сухие. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, систолический шум на верхушке. АД 140/90 мм рт. ст. Симптом поколачивания положительный слева.

Клинический анализ крови: НЬ - 98 г/л, эр - 3,4х10¹²/л, лейк-9х10⁹/л, п/я -5%, с/я - 54%, эозин -1%, л - 35%, м - 5%, СОЭ – 38 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет-желтый, прозрачность - полная, pH -6,0;глюкоза отсутсвует белок-0,6%_о, лейкоциты – сплошь поле зрения, эритроциты - 0-1 в п. зр.

Бактериурия: 900000микр. тел в 1 мл³

Посев мочи: рост Proteus spp., Enterococcus faecalis, Саndida

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, холестерин - 5,0, мочевина - 12 ммоль/л, креатинин - 170 ммоль/л, калий - 3,8 мэкв/л, СКФ 50 (умеренное снижение)

Проба Зимницкого: ДД = 420 мл, НД = 1300 мл, колебания относительной плот­ности -1001-1011.

УЗИ почек. Контур левой почки неровный, размеры увеличены, паренхима тол­щиной 9-10 мм, уплотнена, диффренцировка слоев нарушена. Контур правой почки не­ровный, размеры увеличены, паренхима толщиной 12 мм, уплотнена, диффренцировка слоев нарушена. Лоханки умеренно расширены. Мочеточники прослеживаются в верхней трети, утолщены.

Микционная цистография: выявлен заброс рентгеноконтрастного вещества.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Оцените изменения в анализах мочи и состояние концентрационной и фильтрационной функций почек.

3. Каков патогенез заболевания у этого больного?

4. Какова тактика дальнейшего обследования?

5. Назначьте лечение.

6. Какие исходы могут быть у основного заболевания? Возможно ли его спонтанное исчезновение в данном случае?

Тема: Заболевания мочевыводящей системы у детей

Дата добавления: 2015-07-08