Оперативное лечение

Ввиду частой неэффективности консервативных мероприятий в ряде случаев должно применяться оперативное вмешательство. Мнение различных авторов по срокам проведения операции расходятся: одни предлагают проводить операцию в первые 24-48 часов, другие в более поздние сроки. Золотым стандартом лечения деструктивного панкреатита является тщательное удаление некротических тканей, дренирование бактериально инфицированных областей и удаление панкреатогенного экссудата. Фрей 1990 год больных без фона и с небольшим объемом панкреонекроза можно лечить консервативно. Больные с полиорганной недостаточностью должны получать максимально интенсивную терапию и являются кандидатами на операцию. Зарубежные авторы считают, что только ранняя операция (в первые 24-48 часов) – залог эффективности терапии и выздоровления больного.

Объем операции:

1. органосохраняющая операция

2. резекционная операция

Органосохраняющие операции:

1. бурсооментостомия

2. оментопанкреатопексия

3. абдоминизация поджелудочной железы

4. марсупиализация

5. некрэктомия

6. секвестрэктомия

7. дренирование желчных путей (холецистостомия, холедохостомия)

8. вскрытие абсцессов, флегмон

Бурсооментостомия. Если в ходе бурсооментоскопии устанавливается диагноз панкреонекроза, то производится блокада круглой связки печени, вводится новокаин в малый сальник или к корню поперечной ободочной кишки и устанавливается гильза для динамической лапароскопии (или просто края дефекта желудочно-ободочной связки подшивают к краям бурсооментоскопической раны и ставят дренаж).

Оментопанкреатопексия.

Ход операции:

1. верхняя срединная лапаротомия

2. рассечение желудочно-ободочной связки

3. подведение пряди большого сальника через полученное отверстие к поджелудочной железе

4. фиксация сальника отдельными швами к листку брюшины у верхнего и нижнего края поджелудочной железы

Абдоминизация поджелудочной железы (В.А. Козлов и соавторы, 1977 год).

Ход операции:

1. верхняя срединная лапаротомия

2. рассечение желудочно-ободочной связки

3. введение новокаина в клетчатку вокруг железы

4. выделение тела и хвоста поджелудочной железы из забрюшиного пространства тупым путем

5. подведение свободного конца сальника (пряди его) за поджелудочную железу

Данное вмешательство обеспечивает ограничение процесса от брюшной полости и забрюшинного пространства.

Дренированиежелчных путей. Во всех случаях при напряженном желчном пузыре или механической желтухе проводится холецистостомия. При наличии камней (в том числе при холедохолитиазе), холецистэктомия, холедохостомия.

При очаговом панкреонекрозе устанавливают микроирригаторы в забрюшинную клетчатку, проводят холецистостомию, устанавливают дренажную трубку в сальниковую сумку.

Резекционные операции:

1. резекция поджелудочной железы

2. панкреатэктомия

Из-за высокой летальности эти операции сейчас выполняются редко.

При распространенном панкреонекрозе помимо холецистостомии и установки микроирригаторов в забрюшинную клетчатку и дренирования сальниковой сумки может понадобиться катетеризация правой желудочно-сальниковой артерии.

При вовлечении в процесс парапанкреатической клетчатки выполняется люмботомия справа и слева (по показаниям) и дренирование забрюшинного пространства.

Из органосохраняющих операций при деструктивном панкреатите применяется тот или иной вид дренирования (см. выше). Тампонирование сальниковой сумки сейчас не выполняется. Дренажно-промывные системы устанавливаются в проточном или аспирационном режиме. Дренажи вводят через оментобурсостому или люмбостому. Для лечения абсцессов или кист в настоящее время достаточно широко используется чрезкожная пункция под контролем УЗИ или КТГ.

Ряд авторов при остром геморрагическом панкреонекрозе, осложненном сепсисом, выполняет санацию брюшной полости в виде лапаростомий и плановых санаций (чаще это за границей). Некоторые из зарубежных авторов предлагают сочетать лапаростомию и непрерывный лаваж сальниковой сумки. При этом непрерывно атравматически обрабатываются некротические ткани (лаваж), а через лапаростому происходит коррекция нарушений в железе. Предложено использовать «молнию» для временного закрытия брюшной полости. Но лапаростомия используется большинством авторов только при обширном некрозе и то редко. Большинство использует её только локально (верхний этаж брюшной полости). Помимо продольных разрезов, некоторые хирурги применяют поперечную лапаростомию (локально).

Дата добавления: 2015-07-08