Генитальный эндометриоз 2 страница

Выраженность симптомов мало зависит от размера кисты. В то время как киста яичника больших размеров может не вызывать никаких симптомов и быть случайной находкой при профилактическом осмотре, минимальное распространение эндометриоза на брюшину малого таза и крестцово-маточные связки или прямокишечно-влагалищную перегородку вызывает тяжелейшую дисменорею, приводящую к потере трудоспособности. При эндометриоидных кистах яичников боли связаны с перерастяжением капсулы кисты, микроперфорацией ее и могут сопровождаться перитонеальными явлениями, в связи с чем больных госпитализируют в различные гинекологические и хирургические стационары с явлениями острого живота. Предполагаемые диагнозы: нарушенная внематочная беременность, перекрут ножки или разрыв кисты, аппендицит.

Из дополнительных исследований наиболее достоверные результаты дает лапароскопия, при которой выявляется опухолевидное образование с толстостенной капсулой, часто спаянное с задней поверхностью матки, брюшиной прямокишечно-маточного углубления, маточными трубами и серозным покровом прямой кишки. Иногда имеются мелкие очаги эндометриоза и фибри-ноидные наложения на брюшине малого таза.

С целью диагностики эндометриоидных кист можно применять рентгенографию органов малого таза в условиях пневмопери-тонеума. Показано ультразвуковое исследование, при котором выявляется опухолевидное образование, исходящее из яичника, с неоднородным полужидким содержимым. Производимая некоторыми авторами пункция эндометриоидного образования через задний свод влагалища ведет к распространению процесса на ректовагинальную перегородку, поражение которой вызывает тяжелое течение заболевания.

При вовлечении в патологический процесс толстого кишечника целесообразно производить ирригоскопию, при которой обнаруживается стенозирование кишки на различном протяжении.

Первым этапом лечения эндометриоидных кист яичников является операция, что обусловлено как невозможностью другими методами добиться полного лечебного эффекта, так и онкологической настороженностью.

Оптимальные результаты дают полное удаление всех видимых очагов эндометриоза, резекция одного или обоих яичников в пределах здоровых тканей, выпаривание очагов эндометриоза по брюшине и обработка ложа кисты СОг-лазером. В ряде случаев у молодых женщин при сохранении им детородной функции полное удаление эндометриоидных имплантатов (особенно при распространенных формах эндометриоза яичников, когда в патологический процесс вовлечены не только маточные трубы, спаянные с задними листками широких связок матки, брюшиной малого таза, но и соседние органы — ректосигмоид-ный отдел кишечника, мочевой пузырь, мочеточники) представляет значительные трудности и увеличивает риск операционных осложнений.

Как показал наш многолетний опыт, несмотря на значительные анатомические изменения в малом тазе при эндометриоидных кистах и поражении большей части яичника, выполнение экономных операций затруднено, но технически возможно: капсулу эндометриоидной кисты вылущивают и почти всегда сохраняют здоровую ткань яичника (рис. 10.3).

При выделении из спаек эндометриоидных кист яичников, как правило, нарушается целость капсулы и содержимое изливается в брюшную полость. В связи с довольно глубоким прорастанием эндометриоза в ткань яичника при вылущивании капсулы наблюдаются кровотечения из области ворот яичника. При грубом выделении эндометриоидных кист из спаек возможны отрыв собственной связки яичника, ранение сосудистого пучка в области воронкотазовой связки и травма мочеточников.

При недостаточном отграничении брюшной полости от малого таза содержимое эндометриоидных кист может попадать в верхние отделы брюшной полости, что впоследствии может быть причиной распространения процесса, образования грубых спаек, спаечной послеоперационной непроходимости.

Последовательность этапов операции при эндометриоидных кистах яичников следующая. После рассечения передней брюшной стенки (чаще поперечным надлобковым разрезом по Пфан-ненштилю) и вскрытия брюшной полости влажными салфетками отграничивают кишечник и верхние отделы брюшной полости от области малого таза. Учитывая выраженную инфильтрацию тканей, возможность образования спаек как с толстым, так и тонким кишечником, эту процедуру следует производить осторожно, под контролем зрения, помня о возможности ранения кишечника.

Спайки разделяют тупым и острым путем. Отделение эндометриоидной кисты от задней поверхности матки целесообразно начинать движениями, направленными от средней линии к области воронкотазовых связок. Максимальную осторожность следует проявлять при отделении стенки кисты от нижних отделов задних листков широких связок, боковых стенок таза в области проекции мочеточников. При достаточном опыте удается выделить опухолевое образование без ранения соседних органов и даже без значительного нарушения целости брюшины. Грубые манипуляции, особенно в области прямокишечно-маточного углубления, увеличивают травматичность оперативного вмешатель-

ства, способствуют впоследствии образованию новых, более грубых спаек.

После мобилизации яичников их резецируют в пределах здоровых тканей. При возможности ложе кисты с противоре-цидивной целью обрабатывают расфокусированным лучом СО₂-лазера.

Важным в техническом отношении моментом является максимальное сближение краев коркового слоя яичников. Следует тщательно удалить всю капсулу эндометриоидной кисты (вылущивание). Затем формируют оставшуюся часть яичниковой ткани отдельными швами. При этом рекомендуется пользоваться медицинским клеем МК-7, МК-7М и сульфакрилатным клеем. При наличии большого ложа эндометриоидной кисты накладывают отдельные кетгутовые швы в два этажа с целью профилактики гематом в яичнике. Особое внимание обращают на область воронкотазовой и собственных связок, по показаниям накладывают гемостатические швы. Если невозможно сохранить неизмененным участок яичника или кровоснабжение в нем отсутствует, то необходимо удалить его целиком.

При патологическом процессе в маточных трубах одновременно с основной операцией следует производить пластику маточных труб, желательно под микроскопом с применением микрохирургической техники, микрокоагулятора, ареактивного сверхтонкого шовного материала на атравматических иглах.

По окончании основных манипуляций желательно промыть брюшную полость растворами хлоргексидина, фурацилина с дио-ксидином, целью этого являются эвакуация эндометриоидной жидкости и туалет брюшной полости. Почти всегда показано дренирование брюшной полости, желательно двухпросветными силиконовыми дренажными трубками, выведенными через контрапертуру. При необходимости в послеоперационном периоде можно осуществить аспирационно-промывное дренирование брюшной полости. Брюшную полость восстанавливают послойно, на кожу накладывают косметический шов.

После реконструктивных операций по поводу эндометриоид-ных кист яичников необходимо комплексное восстановительное лечение: ранняя физиотерапия (переменное магнитное поле), гипербарическая оксигенация, в дальнейшем гормональная терапия с противорецидивной целью и санаторно-курортное лечение, которое способствует активизации процессов репаративной регенерации оперированных органов, улучшает результаты лечения.

Противопоказаниями к проведению реконструктивных операций при эндометриозе являются:

1) эндометриоидные кисты больших размеров, сопровождающиеся обширным спаечным процессом у женщин с выраженной экстрагенитальной патологией, поскольку в послеоперационном периоде необходима длительная гормональная терапия, которую невозможно проводить у таких больных. Кроме того, следует учитывать довольно частое рецидивирование процесса (до 25 %),

требующее в ряде случаев повторной операции, что нежелательно у отягощенных экстрагенитальными заболеваниями больных;

2) наличие сопутствующего гнойного воспалительного процесса в малом тазе, что значительно ухудшает прогноз послеоперационного течения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах;

3) сопутствующий злокачественный процесс, предраковое состояние эндометрия и эндоцервикса, рецидивирующие гиперпластические процессы в органах-мишенях, не поддающиеся длительной гормональной коррекции.

10.3.4. РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ

Ретроцервикальный эндометриоз — расположение разрастаний эндометриоза непосредственно около шейки матки в ректо-вагинальной клетчатке.

Эндометриоз этой локализации характеризуется резкими, стреляющими болями, которые иррадиируют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, часто в область бедра. Боли усиливаются при половом сношении и дефекации. До и после менструации появляются кровянистые выделения.

Клиническая классификация ретроцервикального эндометриоза:

I стадия — эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректоваги-

нальной клетчатки.

II стадия — прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку

влагалища с образованием мелких кист.

III стадия—распространение патологического процесса на крестцово-

маточные связки и серозный покров прямой кишки.

IV стадия—вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки

прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки (рис. 10.4).

Диагноз устанавливают на основе клинических данных и дополнительных исследований. Ретроцервикальный эндометриоз необходимо дифференцировать от рака прямой кишки и яичников (шиловидные выросты в ректовагинальную клетчатку при запущенной форме рака яичников).

При власалищном исследовании в заднем своде пальпируется плотный бугристый узел различной величины, резко болезненный. При осмотре в зеркалах нередко видны мелкие эндометриоидные кисты в виде синюшных «глазков», откуда во время менструации выделяется темная кровь. Ведущим дополнительным методом исследования при эндометриозе этой локализации является биопсия, а при поражении прямой кишки — ректороманоскопия, ирригоскопия и прицельная биопсия. У больных распространенным ретроцервикальным эндометриозом довольно значительно сужен просвет кишки. При распространении эндометриоидных

гетеротопий на ретроцервикальную перегородку при париетогра-фии выявляется значительное утолщение перегородки, имеющей четкий и ровный контур.

Первым этапом лечения при этой локализации заболевания являются иссечение очага эндометриоза влагалищным путем как с диагностической, так и лечебной целью и последующее обязательное гистологическое исследование удаленного препарата (рис. 10.5). В асептических условиях шейку матки захватывают пулевыми щипцами за заднюю губу и подтягивают ко входу во влагалище. В зависимости от расположения очага эндометриоза производятся поперечный (чаще) или продольный разрез стенки влагалища над очагом эндометриоза, границу которого определяют пальпаторно и визуально (при прорастании стенки влагалища).

В I и II стадиях распространения, когда эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки (I стадия) и прорастают в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист, как правило, удается иссечь очаг эндометриоза в пределах здоровых тканей без задней кольпото-мии. После этого стенку влагалища зашивают отдельными кетгутовыми швами. При наличии криохирургической техники перед зашиванием стенки влагалища целесообразно произвести криодеструкцию ложа эндометриоза или обработку с помощью расфокусированного луча СО₂-лазера, что способствует абла-стичности операции, уменьшению числа рецидивов. Однако производить криодеструкцию и использовать лазерную технику необходимо с осторожностью, учитывая близость расположения мочеточников и прямой кишки.

В III стадии распространения ретроцервикального эндометриоза, когда в процесс вовлекаются крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки, выполняют заднюю кольпото-мию, иссечение очагов эндометриоза с крестцово-маточных сязок и серозного покрова прямой кишки, а также дополнительную крио- и лазерную обработку области крестцово-маточных связок. Одновременно осуществляют ревизию малого таза: яичников, маточных труб, матки, брюшины прямокишечно-маточного углубления. Через кольпотомное отверстие можно ввести палец и пальпировать доступные ткани. Затем стенку влагалища зашивают отдельными кетгутовыми швами.

В IV стадии распространения ретроцервикального эндометриоза, т. е. при вовлечении в процесс слизистой оболочки прямой кишки с инфильтрацией тканей, доходящей до стенок таза, у больных молодого возраста наиболее целесообразно частичное иссечение очага эндометриоза с целью гистологического исследования для уточнения диагноза.

Затем проводят массивную гормонотерапию гестагенами нор-стероидного ряда и антигонадотропинами. В комплекс лечения больных ретроцервикальным эндометриозом следует включать также санаторно-курортное лечение (радоновые, йодобромные ванны), симптоматическое лечение, седативную терапию.

В отсутствие эффекта гормонотерапии производят пангистер-эктомию. Вопрос об операции на смежных органах (мочеточник, кишечник) необходимо решать совместно с урологами и проктологами.

При выполнении влагалищных операций по поводу ретроцервикального эндометриоза следует помнить о специфике этого патологического процесса, тенденции к инфильтративному росту и вовлечении в процесс соседних органов. Выполнять такие операции должен хирург, обладающий достаточно высоким профессиональным мастерством.

Больных следует подготовить так же, как к операции на кишечнике.

10.3.5. ЭНДОМЕТРИОЗ БРЮШИНЫ ПРЯМОКИШЕЧНО-МАТОЧНОГО УГЛУБЛЕНИЯ И КРЕСТЦОВЫХ СВЯЗОК

Эта локализация эндометриоза является, как правило, вторичной. Чаще всего она наблюдается при эндометриоидных кистах яичников и ретроцервикальном эндометриозе.

До и во время менструации, при половом сношении наблюдаются сильные боли, иногда иррадиирующие в прямую кишку. При влагалищном исследовании у некоторых больных удается прощупать узелки эндометриоза на брюшине или крестцово-маточных связках. Пальпация их резко болезненна.

Осуществляют лапароскопию, при которой хорошо видны темно-багровые очаги эндометриоза. Во время операции их иссекают, прижигают или выпаривают лазерным лучом. Одновременно при лапароскопии производят аспирацию перитонеальной жидкости и санацию брюшной полости.

Изолированно эта локализация эндометриоза встречается нечасто и описывается как малая форма эндометриоза.

10.3.6. ЭНДОМЕТРИОЗ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

Эта локализация эндометриоза, хотя и не распространена, но и не является исключительной редкостью. Часто эндометриоз маточной трубы имеет место при других его локализациях.

Основным симптомом заболевания является боль, которая усиливается во время менструации. При пальпаторном бимануальном исследовании редко удается заподозрить наличие эндометриоза маточной трубы. Он выявляется при гистологическом исследовании удаленного препарата. Узелки эндометриоидных разрастаний могут располагаться на поверхности трубы, и тогда их можно обнаружить путем лапароскопии. Иногда эндометри-оидные ходы в просвете маточной трубы хорошо видны при гистеросальпингографии.

Лечение этой формы эндометриоза оперативное — удаление маточной трубы. При наличии эндометриоидных узелков на поверхности маточной трубы их можно иссечь или коагулировать, или «выпарить» лазерным лучом.

10.3.7. ЭНДОМЕТРИОЗ ВЛАГАЛИЩА

Особенностями операций при удалении очагов эндометриоза из передней и задней стенок влагалища (в пределах двух третей) являются тщательность иссечения, осторожность при отсепаровке подлежащих тканей, что объясняется близостью расположения стенки мочевого пузыря и прямой кишки. При локализации эндометриоза на передней стенке влагалища и инфильтрирующем росте в подлежащие ткани и обширном поражении до операции с целью оценки состояния мочевой системы необходимо производить цистоскопию, цистографию, экскреторную урографию. У больных обширным эндометриозом задней стенки влагалища предварительно целесообразно исследовать прямую кишку (ректоромано-скопия, ирригоскопия).

После удаления очага эндометриоза в пределах здоровых тканей стенку влагалища ушивают отдельными кетгутовыми швами. Проникновение эндометриоза этой локализации в слизистую оболочку прямой кишки или мочевого пузыря наблюдается довольно редко, поэтому бережное отношение к тканям позволяет произвести операцию без вскрытия полости соседних органов.

10.3.8. ЭНДОМЕТРИОЗ ПРОМЕЖНОСТИ (В РУБЦЕ)

Участок эндометриоза иссекают в пределах здоровых тканей, затем зашивают ложе очага эндометриоза и промежность. При глубоком поражении эндометриозом подлежащих тканей, выраженных рубцовых изменениях с вовлечением в процесс передней стенки прямой кишки и наружного сфинктера дополнительно производят зашивание дефекта кишки, восстановление целостности сфинктера, леваторопластику и пластику мышц тазового дна.

Подготовка больных к указанным операциям должна быть специальной: назначают бесшлаковую диету, тщательно подготавливают желудочно-кишечный тракт, применяют препараты, способствующие санации кишечника и задержке стула.

Таким образом, лечение больных эндометриозом должно быть комплексным. Оптимальным является использование трехэтапной дифференцированной системы реабилитации больных после различных по объему гинекологических операций. Эта система направлена на коррекцию нарушений гомеостаза и включает физиотерапию (переменное магнитное поле низкой частоты, радоновые, йодобромные ванны), гипербарическую оксигенацию, профилактическое применение мини-доз гепарина, гормональное лечение (гестагены, антигонадотропины). Подбор лечебных факторов в системе реабилитации производят индивидуально с учетом характера основного гинекологического заболевания, возраста больной, объема хирургического лечения и выявленных нарушений гомеостаза.

Основанием для применения переменного магнитного поля в первой фазе раневого процесса (ранняя реабилитация) со 2—3-х суток после операции является противовоспалительный", дегидратирующий, гипокоагуляционный и болеутоляющий эффект.

Гипербарическую оксигенацию (режимы 2020 ГПА—1519 ГПА с экспозицией 50 мин) в первые дни после операции проводят с целью нормализации функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, достижения бактериостатического эффекта, активации эндокринной и иммунной систем, профилактики и лечения парезов кишечника, а также стимуляции рецепторов органов-мишеней, обменных процессов на клеточном и субклеточном уровнях.

Механизм лечебного воздействия радоновых ванн и влагалищных орошений (концентрация 80 мкл/л) включает противовоспалительный, аналгезирующий и седативный эффект. Улучшение гемодинамики, ликвидация отека, нормализация обменных процессов в связи с интенсивным накоплением радиоактивных изотопов в очаге воспаления ведут к восстановлению рецепторной активности тканей половых органов, нормализации функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, усилению продукции катехоламинов и кортикостероидов. Йодобромные ванны и влагалищные орошения наряду с другими положительными факторами дают выраженный седативный эффект.

Терапия мини-дозами гепарина ведет к нормализации микроциркуляции тазовых органов и тем самым способствует быстрейшему заживлению тканей с последующим восстановлением функции оперированных органов.

Эффективной как в плане противорецидивного лечения эндометриоза, восстановления функций репродуктивной системы, так и минимальных побочных действий является терапия «чистыми» гестагенами — норэтистерон-ацетатом (норколют), антигонадо-тропинами (даназол).

В настоящее время при эндометриозе проводят и иммуно-коррекцию с помощью Т-активина под иммунологическим контролем, а также лечение ингибиторами простагландина (индомета-цин).

10.3.9. ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ ЭНДОМЕТРИОЗА¹

У ряда больных эндометриоз носит упорный рецидивирующий характер и лечение представляет большие трудности. Эти женщины страдают изнуряющими болями, длительными кровянистыми выделениями из половых путей, бесплодием, запором. У некоторых больных боли можно купировать лишь инъекцией наркотиков. Часты жалобы на сердцебиение и ноющие боли в области сердца, иногда с иррадиацией в лопатку, плечи, левую руку. В некоторых случаях эти явления расценивают как приступы стенокардии. При электрокардиографии значительных изменений выявить не удается, однако отмечаются синусовая тахикардия, снижение общего вольтажа кардиограммы и амплитуды зубцов Р и Т. Зубец Т может быть иэоэлектрическим или отрицательным во II, III и V₄_₆ отведениях. Большинство больных плаксивы, раздражительны, страдают нервными расстройствами.

Неоднократные оперативные вмешательства и длительная терапия эстроген-гестагенными препаратами, гестагенами, у некоторых больных антигонадотропинами эффекта не дают.

Часто имеют место рецидивы эндометриоидных кист яичников, причем очаги эндометриоза могут быть незначительных размеров. При влагалищном исследовании выраженных анатомических изменений выявить не удается. Как следствие неоднократных операций в малом тазе выражен спаечный процесс. В ряде случаев диагностируют спаечную болезнь, чем и объясняют имеющуюся клиническую симптоматику. Выраженный болевой синдром, нарушение общего состояния, изменение нервно-психического статуса заставляют прибегнуть к пробному чревосечению. При этом обнаруживается, что маленькие очаги эндометриоза возникли в части яичников, оставшейся после резекции эндометриоидных кист. Очаги эндомет-риоза небольших размеров, иногда в виде синих точек.

Принимая во внимание патогенез и тяжесть течения заболевания, связь клинических проявлений с функцией яичников, производят радикальные операции с обязательным удалением оставшейся овариальной ткани.

Гистологическое исследование удаленных препаратов подтверждает наличие эндометриоза. Как правило, после операции наступает излечение.

В практике гинеколога встречаются больные с тяжелыми, запущенными формами эндометриоза. Такие формы эндометриоза возникают вследствие того, что своевременно не был установлен диагноз и больная не получала необходимого лечения или она длительно не обращалась к врачу. Это, как правило, больные с эндометриоидными кистами яичников, ретроцервикальным эндометриозом, поражением прямой и нередко сигмовидной кишки, ретроцервикальным эндометриозом, прорастающим влагалище и прямую кишку, мочевой пузырь, параметрий.

В отсутствие эффекта кастрации, хотя и редко, приходится производить тяжелые операции, иногда с обширным вмешательством на мочевыводящих путях и толстом кишечнике. Мы полагаем, что их лучше выполнять совместно с урологом либо проктологом.

При операции на кишечнике успех хирургического лечения этих больных в большой мере зависит от тщательности подготовки. Обычно за 5 дней до операции назначают бесшлаковую легкоусвояемую диету высокой энергетической ценности. У больных с поражением дистальных отделов толстой кишки в отсутствие сужения просвета кишки и явлений частичной толстокишечной непроходимости опорожнения толстой кишки достигают слабительными средствами и очистительными клизмами.

При поверхностной локализации эндометриоидного процесса в стенке толстой кишки очистительные клизмы с водой комнатной температуры (до 1 — 1,5 л) назначают за 2 дня до операции. В 16 ч накануне операции больная получает 30 мл касторового масла или 25 % раствор сульфата магния. В 18 и 21 ч ставят очистительные клизмы. Утром также с интервалом в 3 ч ставятся две очистительные клизмы (последнюю не позднее чем за 2 ч до начала операции).

При стенозирующих поражениях толстой кишки эндометриозом подготовку толстой кишки начинают за 6—7 дней до операции также с помощью слабительных средств, очистительных клизм, вазелинового масла.

Частота послеоперационных осложнений зависит от тщательности механической очистки кишечника, особенно там, где хирургу приходится манипулировать при открытом просвете толстой кишки.

При тяжелых запущенных формах сочетанного эндометриоза не менее чем у половины больных в той или иной мере поражаются мочеточники и мочевой пузырь. В связи с этим необходимы санация мочевыводящих путей и коррекция показателей гомеостаза до операции.

Оперативное пособие при тяжелых, запущенных формах сочетанного эндометриоза, особенно при поражении смежных органов, требует поэтапного подхода. Последовательность выполнения этапов позволяет радикально удалить все очаги эндометриоза, избежать неоправданного риска и излишнего операционного травматизма.

Техника операции. Первым этапом является полное выделение мочеточников, отделение их от эндометриоидного инфильтрата на всем протяжении до впадения в мочевой пузырь. Этот этап выполняется после широкого раскрытия параметрия, когда лигированы, прошиты и пересечены круглые и воронкотазо-вые или собственные связки яичников и маточные трубы. Вначале тупым путем отслаивают параметрий от заднего листка, по которому идет мочеточник. После выделения мочеточника острым путем окончательно освобождают его от окружающей клетчатки и прослеживают его ход до эндометриоидного инфильтрата либо до мочевого пузыря, если он интактен.

Выделение мочеточника из эндометриоидного инфильтрата производят следующим образом. Мочеточник тоннелизируют в инфильтрате, постепенно рассекая эндометриоидный инфильтрат над ним до места впадения в мочевой пузырь. Затем свободный проксимальный отдел мочеточника поднимают на держалке и острым путем дистальный отдел (уже заднюю стенку) также отделяют от инфильтрата таким образом, чтобы весь его отдел, располагавшийся в эндометриоидном инфильтрате, был полностью свободен и легко смещаем. Таким образом, мочеточник как бы вынимают из сдавливающего его инфильтрата, а сам инфильтрат оставляют и удаляют только п,осле полной мобилизации его.

При прорастании эндометриозом мочеточника и сужении его просвета на две трети на протяжении 1,5—2 см и более выполняют резекцию стенозированного участка мочеточника с наложением неоуретероцистоанастомоза.

Следующий этап — выделение очага эндометриоза и мобилизация матки и прямой кишки. Спаяние матки и передней стенки прямой кишки обычно бывает интимным в связи с разрастанием гетеротопий и развитием соединительнотканных тяжей. Тупым путем отделить матку от кишки не удается. Мы считаем оптимальным рассечение между двумя деформированными крестцово-маточными связками до неизмененной паравагинальнои и парарек-тальной клетчатки на две части, расположенные между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки. Одна часть инфильтратов остается на передней стенке прямой кишки, а другая на задней стенке матки и задней стенке влагалища. Такое рассечение и последующее тупое расслоение неизмененной паравагинальнои и параректальной клетчатки обеспечивают относительную подвижность прямой кишки и достаточную подвижность матки.

Затем производят экстирпацию матки по общепринятой методике, одновременно резецируя заднюю стенку влагалища в пределах здоровых тканей. Таким образом, удаляют матку, часть задней стенки влагалища и ту часть инфильтрата крестцово-маточных связок, который оставался на матке и задней стенке влагалища. Следует подчеркнуть, что сохранившуюся часть неизмененной задней стенки влагалища мобилизуют дополнительно на 2—2,5 см и фиксируют держалками. В дальнейшем эту часть влагалищной трубки используют для укрепления швов анастомоза прямой кишки, что служит одной из мер профилактики тяжелых послеоперационных осложнений.

Третий тип — вмешательство на органах мочевыделительной системы, объем которого определяют на диагностическом этапе. Именно на этом этапе выполняют резекцию участка мочеточника при его стенозе с наложением неоуретероцистоанастомоза. Объем вмешательства на мочевом пузыре зависит от степени поражения его стенки эндометриоидным процессом. При поражении серозного покрова и (или) мышечной стенки эндометриоидный очаг иссекают в пределах здоровых тканей, накладывают на рану отдельные однорядные кетгутовые швы. В тяжелых случаях производят резекцию пораженной стенки мочевого пузыря в пределах здоровых тканей с зашиванием ее дефекта отдельными кетгутовыми швами в два этажа.

Следующий этап заключается в ликвидации эндометриоидно-го поражения дистальных отделов толстой кишки. При поражении поверхностных оболочек стенки дистальных отделов толстой кишки эндометриоидный инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей вплоть до слизистой оболочки. Целесообразно производить иссечение от верхнего или нижнего полюсов по направлению к центру инфильтрата. Для этого острыми препаровочными ножницами надсекают брюшину кишки, прилежащую непосредственно к инфильтрату, на расстоянии 0,2—0,3 см от него. Инфильтрат в этом отделе захватывают зажимами Алиса и смещают в направлении, противоположном отсепаровке, которую производят как бы под инфильтратом, в мышечном слое пораженной кишки. Поскольку в большинстве случаев эндометриоз поражает стенку толстой кишки до слизистого ее слоя, инфильтрат отсекают практически только в мышечном слое, что позволяет полностью иссечь его, не травмируя кишку. Зашивание раны в этих случаях производят однорядными отдельными капроновыми или шелковыми швами на атравматической игле в поперечном направлении, с последующим восстановлением брюшины.

Если стенка дистальных отделов толстой кишки поражена на всю глубину, но на небольшом участке и без обтурации просвета, то выполняют клиновидную резекцию пораженного участка. Эндометриоидный инфильтрат иссекают из стенки толстой кишки в

Дата добавления: 2015-07-10