В оперативной гинекологии 2 страница

Основными преимуществами одноразового хирургического комплекта, сделанного из нетканых и бумажных текстилеподоб-ных материалов, являются: 1) большая поверхностная прочность по сравнению с текстильными, что снижает запыленность воздуха; 2) высокий фильтрующий эффект при сохранении удовлетворительных гигиенических свойств (паро- и воздухопроницаемости) по сравнению с текстильными материалами, которые через 1 мин после намокания становятся микробопроницаемыми; 3) совместимость с полимерными пленками, что открывает возможность создания нового класса комбинированных материалов, являющихся непревзойденными по параметрам влаго- и микро-бонепроницаемости; 4) простота переработки; 5) легкость и надежность промышленной радиационной стерилизации в герметичной упаковке, что гарантирует сохранение стерильности изделия в течение длительного времени.

В отделении оперативной гинекологии ВНИЦОЗМиР Минздрава СССР в течение последнего года используются комплекты стерильного одноразового операционного белья, акушерские комплекты и разовые бумажные изделия для ухода за тяжелобольными (абсорбирующие подстилки и защитные простыни). Указанное белье изготовлено в Советском Союзе при техническом содействии финских специалистов, в частности фирмы «Татро».

В состав отечественного хирургического комплекта входят простыни для ограничения операционного поля с липким слоем для фиксации (размером 70X80 см 2 шт., 200X 140 см 2 шт.,), а также защитные простыни для покрытия операционного стола. Указанное белье изготовлено из ламинированного полиэтиленом двухслойного нетканого (или бумажного) материала. Операционные комплекты используются нами как при брюшнополостных, так и влагалищных хирургических вмешательствах.

Следует отметить, что хирургические комплекты удобны в обращении, прочны, легки, эстетичны. Аллергических или каких-либо других побочных реакций у медицинского персонала при их использовании не отмечено. Они универсальны и пригодны для использования при хирургических вмешательствах различных типов. Липкая лента обеспечивает надежное крепление простыней к телу и не допускает подтекания отделяемого под простыню, за исключением тех случаев, когда производится влагалищная операция, сопровождающаяся массивным кровотечением или обильным намоканием нижнего отдела операционной раны во время зашивания мочеполовых свищей. В этих условиях нижнюю простыню дополнительно фиксируют к телу либо для предотвращения намокания нижней простыни используют адсорбирующие многослойные подстилки из стерильных акушерских комплектов.

Из недостатков нетканого операционного белья следует отметить повышенную жесткость, меньшую драпируемость и в отдельных случаях трудное отделение защитного бумажного покрытия от мягкого слоя. Однако комплекс свойств, способствующих уменьшению госпитальной инфекции и профилактике септи-

ческих осложнении в акушерстве и гинекологии, в сочетании с удобствами пользования и экономическими выгодами делает необходимым широкое внедрение нетканого операционного белья одноразового пользования в оперативной гинекологии.

7.1.6. ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

В оперативной гинекологии широко применяются полимеры в виде шовных материалов. Шовные материалы — капрон, лавсан, сверхтонкий ареактивныи шовный материал из полифиламентных соединений (диаметр нити № 6/0—10/0) обеспечивают надежную герметизацию тканей, снижают до минимума риск специфических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и позволяют считать маловероятным такое осложнение, как лигатурные и рубцовые стриктуры. Современный абсорбируемый и неабсорбируемый шовный материал не влияет на функциональное состояние половых органов, в том числе маточных труб. Оптимальным материалом является викрил и дексон.

7.1.7. СИЛИКОНОВЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Полимерные материалы в гинекологии широко используются при выполнении реконструктивно-пластических операций, например, ВМС после пластики матки по поводу пороков развития, катетеры для введения в маточные трубы и матку при пластике труб, дренажные трубки. Наилучшим пластическим материалом является силикон, отличающийся гибкостью и эластичностью, ареактивностью. Наиболее совершенны двухпросветные силиконовые дренажные трубки для аспирационно-промывного дренирования. Они используются также при контрольной лапароскопии после реконструктивно-пластических операций на матке и маточных трубах (см. раздел 7.3). Применяются силиконовые протекторы в виде воронки, используемые как приемник фолликулярной жидкости и яйцеклетки во время овуляции при абсолютном трубном бесплодии (см. раздел 7.8).

Анализ представленных данных показывает высокую эффективность применения различных полимерных материалов в оперативной гинекологии, что способствует как совершенствованию техники реконструктивно-пластических операций, так и профилактике и лечению послеоперационных осложнений.

7.1.8. ЭМБОЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ ТАЗА

В практической медицине нередки ситуации, когда применение обычных методов остановки кровотечений невозможно или сопряжено с проведением сложных операций, порой представляющих риск для жизни больного. Все известные хирургические методы предполагают воздействие на сосуд извне (перевязка,

электрокоагуляция, иссечение кровоточащего участка или даже удаление целого органа). Однако они не всегда выполнимы при тяжелом состоянии больной. Новым направлением в хирургии является внутрисосудистое перекрытие русла кровоточащего сосуда с помощью искусственных частиц — эмболов.

Одновременно с решением клинических задач постоянно шел поиск оптимального окклюзирующего материала. Основное требование к ним — это «медицинская чистота», отсутствие низкомолекулярных примесей, способных оказать на организм вредное воздействие. Кроме того, материал должен быть биосовместим, т. е. вызывать минимальную воспалительную реакцию, не оказывать общего токсического, канцерогенного, аллергизирующего действия и обладать высокой устойчивостью к воздействию внутренней среды живого организма.

С этих позиций весьма удачными оказались эмболы из гидрогеля или точнее поли-2-гидроксиэтилметакрилата, созданные совместно сотрудниками Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР, Института макромолекулярной химии ЧССР и Института химической физики АН СССР.

Эмболы, как правило, представляют собой шарики диаметром от 0,05 до 1,5 мм или цилиндры разной толщины (0,5—4 мм) и длины (рис. 7.3). Они имеют губчатую структуру. Поры в них занимают около 50—60 % по объему, причем величину и форму пор можно регулировать.

Установлено, что лечебная эмболизация в 1-е сутки вызывает гиперкоагуляционную реакцию, т. е. резко усиливает свертываемость крови. Сразу после введения эмболов повышается агрегация тромбоцитов, затем активируются и другие гемостатичес-кие факторы. Гиперкоагуляция возрастает до 3—5-х суток, затем ослабевает и нормализуется к 10—-15-м суткам после эмболиза-ции. Существенно, что активация тромбообразующих факторов наблюдается даже у больных с тяжелыми гипокоагуляционными нарушениями, у которых кровотечения носят угрожающий характер.

Введенные в сосуд эмболы набухают и тем самым обеспечивают стойкий закупоривающий эффект. Несмотря на плотное прилегание набухающих эмболов к стенке сосуда, они не оказывают на него раздражающего и повреждающего действия. Параллельно с гиперкоагуляционной реакцией происходит адсорбция белков крови на поверхности эмбола, что усиливает процесс местного тромбообразования. Со временем тромб прорастает соединительной тканью, проникающей также в поры эмбола. В результате, что крайне важно, исключаются восстановление проходимости эмболизированного сосуда и повторные кровотечения.

Новое поколение рентгеноконтрастных эмболов дает возможность наблюдения за динамикой их движения. Кроме того, рент-геноконтрастные эмболы с йодидом серебра обладают еще антимикробным действием, что исключает возможность местного инфицирования тканей вокруг эмболов. Эмболизация применяет-

ся с целью как остановки кровотечения, так и профилактики массивных кровопотерь у больных группы высокого риска возникновения кровотечений.

Показаниями к эмболизации в акушерстве и гинекологии являются ангиодисплазии таза и ангиомы в сочетании с любой гени-тальной патологией, требующей оперативного вмешательства: -опухоли матки и придатков, аномалии развития, генитальные свищи, забрюшинные опухоли таза больших размеров, беременность и роды при наличии выраженных нарушений развития сосудистого русла бассейна малого таза, варикозного расширения вен таза, а также массивные коагулопатические маточные кровотечения, сопровождающиеся ДВС-синдромом, вызванные акушерской ситуацией или заболеванием крови (болезнь Верльгофа, болезнь Виллебранда и т. д.), когда в связи с общим тяжелым состоянием больных обычное оперативное вмешательство крайне опасно или невозможно.

Применяются два вида эмболизации: закрытый селективный и открытый интраоперационный. Эти методы не конкурируют друг с другом, применяются каждый по своим показаниям, а иногда сочетаются при лечении одной больной.

При закрытом селективном методе эмболизацию проводят в специальной рентгеновской операционной, снабженной электронно-оптическим преобразователем с телевизионным устройством. Выполняют ее с помощью катетера, введенного под местным обезболиванием в сосудистую систему через бедренную артерию.

После внутривенного введения верографина выполняют ангиографию, чтобы определить характер поражения сосудов и локализацию источника кровотечения, а также уточнить положение катетера в просвете сосуда. Затем через катетер вводят эмболы (30—40 на процедуру), взвешенные в 3—5 мл изотонического раствора хлорида натрия до полной окклюзии сосуда. Завершают эмболизацию контрольной ангиографией, уточняя локализацию конгломерата эмболов и эффект их воздействия.

При открытой (интраоперационной) эмболизации, применяемой при ангиодисплазиях таза и забрюшинных опухолях, эмболы вводят через специальный шприц в обнаженный при операции приводящий (по отношению к ангиоме) магистральный сосуд.

7.2. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОНСЕРВИРОВАННЫХ ТКАНЕЙ

В ряде случаев эффективность оперативных' вмешательств остается недостаточно высокой, особенно при повторных операциях, когда имеют место значительные дефекты и рубцовые перерождения тканей.

Несмотря на положительные результаты внедрения в оперативную гинекологию некоторых полимерных материалов, остается довольно высокой отторгаемость лавсановых и капроновых сеток. Это наблюдали все авторы, применяющие их при реконструктив-но-пластических операциях у больных с миомой матки, шеечно-влагалищными, мочеполовыми и кишечно-влагалищными свищами.

Следовательно, является оправданным применение консервированных тканей для замещения дефектов мышечной ткани и укрепления швов при выполнении реконструктивно-пластических операций в гинекологии. Методом выбора является консервированная твердая мозговая оболочка.

Еще в годы Великой Отечественной войны было отмечено свойство твердой мозговой оболочки (ТМО) противостоять инфекции [Шамов В. И. и др., 1950]. Это замечательное свойство оказалось характерным и для ее трансплантатов. В последние годы трансплантаты ТМО применяются не только нейрохирургами, но также абдоминальными, торакальными, кардиальными, сосудистыми хирургами, ортопедами-травматологами, отоларингологами, офтальмологами, урологами и др. при различных пластических и восстановительных операциях. Трансплантатами ТМО удается надежно ликвидировать обширные дефекты стенки груди и живота, герметизировать ненадежные культи бронхов и легкого, воссоздавать клапанный аппарат сердца, закрывать окон-чатые дефекты кровеносных сосудов и полых пищеварительных органов, ликвидировать свищи и дефекты мочеполовых органов вплоть до замещения части стенки мочевого пузыря и уретры.

Подвергнутые консервирующей обработке (замораживание, лиофилизация либо химическое воздействие смесью 0,5—4 %

раствора формалина, 96 % глицерина, 0,5—2 % раствора этиле-ноксида илир-пропиолактона) трансплантаты ТМО хорошо сохраняют структурные и функциональные свойства до момента использования при операции.

Большое количество коллагеновых и эластических волокон, переплетающихся в трех различных направлениях, обеспечивает высокие механические свойства ТМО. Ограниченное количество клеточных элементов обусловливает весьма низкую иммунологическую активность ее трансплантатов и отсутствие клинических, морфологических признаков отторжения либо явлений сенсибилизации реципиента.

Весьма важным свойством трансплантатов ТМО является их тканевая адаптивность. Не вызывая вокруг себя грубых разрастаний соединительной ткани, они подвергаются постепенному замещению тканями реципиента. Так, В. Г. Дунаев (1975) в опытах по замещению сухожилий и связок при наблюдении от 10 до 250 дней констатировал преобразование трансплантатов ТМО в сухожилиеподобную ткань.

Полученные нами результаты оперативных вмешательств с использованием консервированных тканей позволяют рекомендовать консервированную ТМО для реконструктивно-пластических операций в гинекологии при выраженных дефектах и Рубцовых изменениях тканей (пороки развития матки, миома матки, влагалищные операции).

Приводим описание способа зашивания с помощью ТМО старых разрывов шейки матки III степени и высоких рецидивирующих шеечно-влагалищных свищей.

Шейку Матки захватывают пулевыми щипцами и подтягивают книзу. Канал шейки матки расширяют при помощи расширителей Гегара до № 12. Производят расщепление тканей шейки матки на внутренний и наружный лоскуты вокруг свищевого хода и на 1,5—2 см выше верхнего края (при разрыве шейки матки III степени расщепление по линии рубца и на 1,5—2 см выше с отсе-паровкой стенки влагалища в области влагалищного свода). Область внутреннего зева укрепляют 2—3 швами из хромированного кетгута или ареактивного синтетического материала (викрил, дексон). Канал шейки матки формируют отдельными кетгутовыми швами узлами внутрь на расширителе. Между расщепляемыми и мобилизованными тканями вводят каркас из консервированной ТМО размером 1,5X2,5 см (или более при больших дефектах). Каркас четырьмя отдельными хромированными кетгутовыми швами по углам фиксируется к мобилизованной верхней границе свиЩа или разрыва. Наружный лоскут расщепленной шейки матки ушивают отдельными кетгутовыми швами. Наружный зев формируют отдельными тонкими кетгутовыми швами, наложенными в радиальном направлении. Шейку матки и влагалища санируют раствором диоксидина через двухпросветную силиконовую дренажную трубку в течение 36—48 ч. С целью профилактики расхождения швов можно накладывать на область

шва тампон из гидрогеля с хлоргексидином размером 1,5X3 см (концентрация 0,15 в тампоне на 72 ч). Применение указанной методики способствует профилактике рецидивов и более благоприятному течению послеоперационного периода.

7.3. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Благодаря успехам общей эндоскопии, совершенству современных лапаро- и гистероскопов стало возможным выполнение многих гинекологических лечебных манипуляций и операций без чревосечения.

Для хирургической лапароскопии необходима оптическая система, лучше с троакаром диаметром 11 мм, позволяющим производить фотографирование и телесъемку. Для пневмопери-тонеума применяют углекислый газ, подачу которого контролируют автоматически с помощью электронной установки, что позволяет поддерживать постоянное давление в брюшной полости в процессе манипуляций подачей 4,5 л газа в минуту.

Необходимыми компонентами для выполнения хирургических манипуляций при лапароскопии являются инструменты для остановки кровотечения и специальный набор хирургических инструментов для лапароскопии (рис. 7.4). Подготовка больной к хирургической лапароскопии такая же, как к чревосечению. Обезболивание должно быть общим, поскольку оно позволяет мобилизовать и рассмотреть тазовые органы, провести диагностические и лечебные манипуляции.

Типичными лапароскопическими процедурами являются разделение спаек в малом тазе и пункция овулирующего фолликула с целью аспирации фолликулярной жидкости и яйцеклетки при необходимости экстракорпорального оплодотворения. Кроме того, производят биопсию половых желез, пункционную биопсию и энуклеацию кист яичников, частичную резекцию или удаление яичников и придатков матки. При патологических процессах в маточных трубах выполняют сальпинголизис, фимбриопластику, сальпингостомию, удаление плодного яйца при трубной беременности, стерилизацию, консервативную миомэктомию при небольших подбрюшинных миомах, коагуляцию очагов эндометриоза, резекцию яичников при эндометриоидных кистах.

На органах брюшной полости могут производиться разделение спаек между петлями кишечника, аппендэктомия. Основные

варианты операций представлены на рис. 7.5—7.9 [Semm K-, 1983].

Особую роль лапароскопия играет в диагностике и лечении бесплодия. В тех случаях, когда хирург обнаруживает доброкачественную опухоль или опухолевидное образование, эндометриоз в начальных стадиях заболевания, имеется возможность выполнить традиционные оперативные вмешательства путем лапароскопии.

Оперативное лечение при лапароскопии имеет ряд недостатков: не обеспечивается полная абластичность, невозможно во всех случаях удалить капсулу кистозного образования (которое может оказаться кистомой яичника). При необходимости проведения обширных коагуляций, с целью остановки кровотечения, выжигания мелких миоматозных узлов, ликвидации очагов эндометриоза и эндометриоидных кист лучше выполнить лапарото-мию, которая дает возможность более полноценно произвести удаление этих образований.

Мы придаем особое значение лапароскопии как процедуре контроля эффективности лечения эндометриоза и трубного бесплодия. Нами разработана методика лапароскопии, выполняемой в первые 4—5 сут после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах. Она позволяет практически без анестезии производить осмотр тазовых органов в динамике послеоперационного периода, контролировать проходимость маточных труб, состояние швов, по показаниям проводить санацию и разделение спаек. С этой целью после реконструктивной операции в брюшной полости оставляют две двухпросветные дренажные силиконовые трубки диаметром 6 мм и длиной 11 см. Рекомендуется располагать дренажную трубку со стороны оперируемого органа для наилучшей визуализации при лапароскопии. В 1-е сутки указанные трубки являются пассивными или активными дренажами для эвакуации жидкости из брюшной полости. На 4—5-е сутки после операции производят контрольную лапароскопию. При этом перекрывают одну из трубок, а через другую (после укорочения и специальной обработке изнутри и снаружи) создают пневмоперитонеум углекислым газом. Для обычной диагностической лапароскопии достаточно ввести в брюшную полость около 1,5—2 л газа.

В просвет широкой (12 мм) дренажной трубки вводят оптическую систему, через более узкую дренажную трубку вводят манипулятор. Следует обратить внимание на состояние брюшины малого таза, количество и характер экссудата в брюшной полости, состояние тканей оперированного органа (наличие гиперемии, отека, налетов, расположение швов). По показаниям можно проверить проходимость труб раствором индигокармина, введенного в матку через специальную канюлю или катетером Фолея. Образовавшиеся свежие спайки разделяют и коагулируют. Брюшную полость промывают изотоническим раствором хлорида натрия или 0,01 % раствором хлоргексидина.

Проведение контрольной лапароскопии мы считаем важным, поскольку она позволяет не только уточнить состояние оперированных органов, особенности репаративных процессов, но и своевременно установить наличие осложнений и устранить их. Простота и легкость выполнения контрольной лапароскопии, минимальная опасность осложнений, отсутствие необходимости в глубокой и длительной анестезии позволяют считать эти манипуляции методом выбора.

7.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАЗЕРОВ

Использование лазерной техники при хирургических вмешательствах в гинекологии не получило еще широкого распространения, хотя рядом авторов (О. К. Скобелкин, М. Ф. Стельмах и др.) составлены методические письма, которые должны облегчить внедрение этой методики в хирургическую практику вообще и в операционную гинекологию в частности.

Лазеры (оптические квантовые генераторы) — приборы, преобразующие один из видов энергии (электрическая, световая, тепловая, механическая) в монохроматическое когерентное излучение электромагнитных волн ультрафиолетового, видимого и инфракрасного диапазонов. Генерация излучения лазеров может осуществляться в режиме либо молниеносных импульсов, либо непрерывного излучения.

Лазеры непрерывного действия осуществляют рассечение тканей, т. е. могут использоваться в качестве светового скальпеля.

Многообразие эффектов, которыми сопровождается воздействие лазерного излучения на биологические ткани, обеспечивает оптическим квантовым генераторам широкую сферу использования для различных биологических и медицинских задач. В настоящее время в основе применения лазера в медицине лежит преобразование световой энергии в механическую и тепловую.

Принципы лазерного излучения впервые были описаны в 1958 г., а первая лазерная установка сконструирована двумя годами позднее. Название «лазер» состоит из начальных букв английских слов Light amplification by Stimulated Emission of Radiation — усиление света в результате вынужденного излучения.

Основным элементом лазера является устройство, содержащее активное вещество, которое при воздействии импульсной лампы и резонатора переходит в возбужденное состояние, излучая монохроматический свет. По виду активного вещества лазеры подразделяются на газовые, твердотельные и работающие на полупроводниках.

Излучение лазера имеет три основные характеристики: когерентность, монохроматичность и коллимантность. Когерентное излучение — это излучение, в котором все волны совпадают по фазе в любой точке времени и пространства. Монохроматическое

излучение — излучение, в котором все волны имеют одинаковую длину. Коллимантность — это параллельность всех волн. Благодаря этим свойствам излучение может концентрироваться на малых площадях, создавая высокие величины энергии.

Хирургические лазеры, т. е. лазеры большой мощности, в настоящее время нашли широкое применение в различных областях медицины: офтальмологии, отоларингологии, урологии, дерматологии, общей хирургии и др.

Первое сообщение о применении хирургического лазера в гинекологии относится к 1973 г. В настоящее время в гинекологии применяется пять типов лазера: СО₂-лазер, Nd:YAGлa3ep, аргоновый, калий-титаново-фосфатный и гелий-неоновый лазеры. Излучение каждого из этих лазеров имеет специфическую длину волны и вследствие этого различные характеристики. В настоящее время в гинекологии используется в основном СО₂-лазер.

Излучение СОг-лазера имеет длину волны 10,6 мкм и находится в инфрасветовой части спектра, которая недоступна восприятию человеческим глазом. Это излучение обладает определенными свойствами: 1) энергия хорошо поглощается неотражающими твердыми веществами и жидкостями, в том числе водой, которая является основным содержимым биологических клеток. В воде лучевая энергия поглощается практически полностью на глубине 100 мкм от поверхности; 2) поглощение излучения одинаково в тканях различного цвета; 3) рассеивание в точке воздействия минимально; 4) луч лазера, несущий энергию, может эффективно отражаться зеркалами и хорошо полированными металлами без потери эффективности; 5) эффект воздействия основан на переходе световой энергии в тепловую.

При контакте излучения СОг-лазера с биологическими тканями происходит их деструкция, механизм которой изучен рядом исследователей. Ткань разрушается вследствие выпаривания клеточной жидкости. При контакте с лазерным лучом вне- и внутриклеточная жидкость немедленно закипает. Образовавшийся пар деформирует и разрывает тканевые элементы, унося клеточные осколки из раны. Часть этих осколков, проходя через лазерный луч, обугливается, а часть воспламеняется и сгорает. В точке приложения луч лазера разрушает ткани только за счет выпаривания жидкости. Венозные и артериальные сосуды диаметром до 0,5 мм коагулируются. Латеральное распространение эффекта из точки воздействия лазерного излучения невелико. При гистологическом исследовании установлено, что клетки повреждаются на протяжении 500 мкм от точки воздействия и глубина термического некроза не превышает 100 мкм.

Из применявшихся в гинекологии хирургических лазеров только СО2-лазер обеспечивает выпаривание и рассечение тканей с достаточной степенью эффективности. Недостатками его являются невидимость излучения, громоздкая система подведения излучения к тканям (необходима система зеркал и линз, так как излучение не может передаваться по имеющимся в настоящее

время оптическим волокнам), образование большого количества дыма при выпаривании, что требует применения специального вентиляционного оборудования для его удаления.

Аргоновый лазер — газовый лазер, продуцирующий излучение с длиной волны 0,5 мкм, не поглощаемое жидкостями, со слабой возможностью рассеивания и довольно низкой мощностью. Излучение избирательно поглощается пигментами красного цвета, проникает в ткани на глубину до 0,5 мм. Основной эффект — коагуляция тканей. Применение ограничено коагуляцией очагов при малых формах эндометриоза.

NdiYAG-лазер (иттрий-алюминиевый гранатовый лазер) — твердотельный лазер на основе легированного неодимом кристалла иттрий-алюминиевого граната, продуцирующий излучение с длиной волны 1,06 мкм, слабо поглощаемое в жидкостях, с умеренным рассеиванием луча и глубоким проникновением в ткани (до 4 мм). Наибольший эффект локализуется не на поверхности ткани, а на глубине 2—3 мм. Основной эффект на тканях — коагуляция, но усовершенствованный Nd:YAG^a3ep с использованием искусственного сапфира может применяться и для рассечения тканей. В гинекологии применялся для коагуляции очагов эндометриоза при лапароскопии и гистероскопической коагуляции эндометрия с целью лечения меноррагий.

КТР/532-лазер представляет собой модифицированный Nd:YAG-fla3ep, активным веществом в нем является легированный неодимом кристалл иттрий-алюминиемого граната, продуцирующий излучение. Излучение этого лазера не поглощается жидкостями, имеет тенденцию к умеренному рассеиванию. Глубина проникновения излучения в ткани сходна с таковой аргонового лазера. Основной эффект — коагуляция. Применяется в гинекологии для коагуляции очагов газового эндометриоза I и II стадии.

Все перечисленные лазеры имеют одно главное преимущество по сравнению с СО2-лазером: продуцируемое ими излучение может передаваться к месту воздействия по гибкому оптическому волокну. Излучение всех трех типов лазеров видимое, что исключает необходимость применения дополнительных средств для наводки луча в точку воздействия. Поскольку основным эффектом этих лазеров является коагуляция, а не выпаривание тканей, не возникает и проблемы удаления дыма.

Однако в связи с гораздо большей по сравнению с СОг-лазером способностью излучения к рассеиванию необходимо уделять большое внимание обеспечению безопасности больного и хирурга, особенно при работе с Nd:YAG- и КТР/532-лазерами. Тем же объясняется гораздо большая зона коагуляционного некроза тканей при использовании этих лазеров. Nd:YAG^a3ep опасен при использовании его вблизи жизненно важных органов вследствие максимального проявления эффекта на большой глубине (2—3 мм) без нарушения целости поверхности тканей.

Излучение гелий-неонового лазера, имеющее очень низкую

мощность и интенсивный красно-оранжевый цвет, используется в СО2-лазерных хирургических системах для наведения луча СО₂-лазера в точку воздействия. Имеются также сообщения о терапевтическом применении гелий-неонового лазера для стимуляции восстановительных процессов..

В Советском Союзе промышленность выпускает лазерные хирургические установки на углекислом газе (СО₂-лазеры) «Скальпель-1» мощностью около 25 Вт, «Скальпель-2», «Ромашка- 1» и «Ромашка-2», «Радуга». Аналогичные установки производятся за рубежом.

Отечественные лазерные хирургические установки предназначены для работы в обычных операционных стационаров и поликлиник. Энергопитание установки «Скальпель-1» осуществляется от сети напряжением 220 В, потребляемая мощность не более 1,4 кВт. Аналогичны параметры установки «Ромашка-2». Установка «Ромашка-1» включается в трехфазную сеть с напряжением 380 В, потребляемая мощность не более 3 кВт. Охлаждение приборов производится от водопроводной сети с расходом воды до 2 л/мин для установок «Скальпель-1» и «Ромашка-2», около 6 л/мин — для установки «Ромашка-1». Установки всех трех типов смонтированы на колесах и могут свободно перемещаться по операционной. Каждая установка снабжена паспортом, подробной инструкцией по эксплуатации и запасными лампами (лазерами).

Монтаж установок производят представители завода-изготовителя. Требования, предъявляемые к операционной, монтажу и эксплуатации установок, в соответствии с современными нормами санитарно-гигиенического режима и мерами защиты от лазерного излучения изложены в «Санитарных нормах и правилах устройства и эксплуатации лазеров» (Москва, 1982).

Лазерные разрезы тканей и органов практически бескровны, что связано с коагуляцией крови в просвете кровеносных сосудов диаметром до 0,5 мм в зоне коагуляционного некроза и образованием коагуляционного «лазерного» тромба. Вместе с тем лазерный коагуляционный некроз отличается от некроза, вызываемого электротермическим воздействием или сверхнизкими температурами, тем, что его зона в несколько раз меньше и не оказывает существенного влияния на процессы заживления. Более того, при заживлении лазерных ран на границе поврежденных и неизмененных тканей наблюдается меньшая лейкоцитарная инфильтрация. Благодаря сокращению фазы экссудации и пролиферации заживление лазерных ран происходит быстрее, чем при использовании других инструментов.

Дата добавления: 2015-07-10