В оперативной гинекологии 1 страница

Современный этап развития оперативной гинекологии характеризуется разработкой принципиально новых хирургических вмешательств, совершенствованием этапов традиционно признанных операций. Этому способствовало последовательное внедрение в оперативную гинекологию ряда достижений XX столетия в области полимерной химии, физики и техники.

Наряду с совершенствованием хирургических вмешательств были созданы новые разделы оперативной гинекологии, значительно расширившие возможности оперативного вмешательства при различных по природе и тяжести заболеваниях, тогда как раньше хирургическое лечение некоторых из них было принято считать бесперспективным. Все это привело к возрастанию зна-

чимости и улучшению результатов функциональной оперативной гинекологии.

Наиболее переспективны следующие направления в оперативной гинекологии: использование полимеров в оперативной гинекологии, микрохирургия, эндоскопическая хирургия, применение лазеров в оперативной гинекологии, электрохирургия, криохирургия и ультразвук, применение сшивающих аппаратов, использование консервированных тканей.

7.1. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛИМЕРОВ

Развитие реконструктивной хирургии характеризуется интенсивным поиском новых материалов, способствующих лучшему соединению и заживлению тканей, активирующих процессы ре-. паративной регенерации оперированных органов, обладающих гемостатическими и противовоспалительными свойствами.

Более 20 лет в оперативной гинекологии используются полимерные материалы. Известны реконструктивно-пластические операции на матке с использованием тефлоновых и капроновых сеток, которые во ВНИЦОЗМиР применялись Н. Д. Селезневой и Л. С. Персианиновым. В свое время широкое распространение получили операции пластики шейки матки с использованием аллопластических материалов при хирургическом лечении шеечно-влагалищных свищей, предложенные В. И. Ельцовым-Стрел-ковым, а также операции при опущениях и выпадениях матки, мочеполовых и ректовагинальных свищах. Однако указанные операции в ряде случаев оказывались мелоэффективными из-за отторжения полимерных материалов и вторичного заживления швов.

В последнее десятилетие с появлением новых высокомолекулярных соединений значительно расширились возможности применения различных полимерных материалов в оперативной гинекологии.

В отделении оперативной гинекологии ВНИЦОЗМиР совместно со Всесоюзным центром перевязочных, шовных и полимерных материалов в медицине Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР применяются следующие материалы: медицинские клеи (МК-7, МК-7М, сульфакрилатный), коллагеновые препараты («Камбутек-2»), дренирующие сорбенты (гелевин), тампоны из гидрогеля (поли-2-гидроксилэтилметакрилат), одноразовые хирургические комплекты из нетканых материалов, эмболы из гидрогеля, шовные материалы (капрон, лавсан и др.).

7.1.1. МЕДИЦИНСКИЙ КЛЕЙ

Цианакрилатные клеи — рассасывающийся аллопластический материал. Процесс рассасывания клея в живом организме начинается в первые же минуты после склеивания раны и продолжается до 1 года. Основная масса продуктов метаболизма клея выводится в первые 2—3 мес.

Медицинский клей МК-7М разработан в отделе медицинских олимеров сесоюзного научно-исследовательского и испытательного института медицинской техники Минздрава СССР в 1976 г. и разрешен к применению в клинической практике Комитетом по новой медицинской технике Минздрава 24. 06. 82 г. Существуют две разновидности клея МК-7: для соединения костей и мягких тканей живого организма (МК-7М). Отечественной промышленностью (Львовский химфармзавод) осваивается серийное производство клея МК-7М. Основу его составляют мономерные эфиры альфа-цианакриловой кислоты: этоксиэтил-а-цианакрилат и этил-а-цианакрилат. Для контрастности в тканях живого организма клей имеет в своем составе краситель, обеспечивающий интенсивную зеленую окраску,— жирорастворимый зеленый ан-трахиновый. Клей МК-7М — однородная темно-зеленая жидкость плотностью 1,05—1,07 г/см³ и вязкостью до 15 СП (0,015 Па- с) при температуре 20 °С, растворимая в безводных органических растворителях (ацетон, ароматические углеводороды, хлористый этил, сложные эфиры).

При контакте с водными растворами клей быстро полимеризу-ется. Время склеивания при температуре тела человека составляет 1—2 мин. Клей МК-7М аутостерилен, обладает местной антибактериальной активностью и является нетоксичным биологически совместимым препаратом. При нанесении на соединяемые ткани он полимеризуется с образованием пленки, склеивающей поверхности. Он подвергается постепенному рассасыванию в сроки от 1 до 6 мес в зависимости от толщины клеевой пленки, методики его применения и характера склеиваемых тканей. Преимуществами медицинского клея МК-7М по сравнению с предыдущими цианакрилатными клеевыми композициями являются высокая прочность и хорошие гемостатические свойства, образование более эластической отвержденной пленки, высокая стабильность при хранении, отсутствие выраженного гистотоксичного воздействия на ткани.

Клей МК-7М поставляется в готовом к употреблению виде в полиэтиленовых шприц-тюбиках одноразового пользования, содержащих 1 мл. Шприц-тюбик состоит из корпуса, на горловину которого навинчивается канюля с инъекционной иглой. Игла защищена колпачком. Корпус герметически запаян. Клей хранится в герметически запаянных шприц-тюбиках при температуре не выше 5 °С в течение 6 мес с момента изготовления (список Б).

Влага, находящаяся в ране, ускоряет полимеризацию клея. При избыточном количестве влаги она может быть настолько быстрой, что клеевая пленка образуется до вступления клея в контакт с тканью.

В связи с этим перед нанесением клея необходимо тщательно осушить раневую поверхность. Относительная сухость склеиваемых поверхностей может достигаться сочетанием различных способов: высушивания сухими тампонами, тампонами со спиртом, эфиром, струей воздуха или кислорода, пальцевого сжа-

тия органа, лигирования и электрокоагуляции кровоточащих сосудов, быстрого поверхностного замораживания.

Существуют следующие методы нанесения медицинского клея на склеиваемые поверхности: 1) непосредственно из ампулы; 2) с помощью кисточек и шпателей; 3) с использованием специальных аппаратов для распыления клея; 4) с помощью безыгольных инъекторов.

Широкое распространение получил метод нанесения медицинского клея непосредственно из ампулы. Капельным методом клей наносят последовательно на склеиваемые поверхности в минимальном количестве. Для гладких поверхностей считается достаточным нанесение 0,04—0,06 мл/см², для пористых требуется несколько большее количество. Оптимальным является нанесение одной капли клея на 1 см².

Для наилучшего распределения клея его наносят с помощью кисточек и шпателей, изготовленных из инертных по отношению к клею материалов. Существенными недостатками при этом являются невозможность аппликации клея равномерным слоем, обработки больших раневых поверхностей, прилипание его к ране, инструментам, перчаткам. Устранить эти недостатки позволяет распыление клея. С помощью специальных распылителей можно быстро нанести его тонким равномерным слоем на значительные площади поверхности.

Действие отечественного телескопического распылителя РТ-1 основано на том, что эвакуирующий газ, проходя через сопло, понижает давление в зоне истечения. Благодаря разности давлений клей поступает в зону истечения эвакуирующего газа и распыляется. На каждую из поверхностей напыляется два слоя клея. Этот метод нанесения клея способствует повышению прочности образующегося клеевого соединения.

Общим недостатком перечисленных методов нанесения клея является необходимость тщательной предварительной обработки раневых поверхностей, что не всегда возможно и в ряде случаев неосуществимо.

В 1972 г. был разработан новый метод нанесения клея с помощью безыгольного инъектора. Сущность его заключается в создании на раневой поверхности гемостатического инфильтрата. Инфильтрат образуется струйным безыгольным введением в ткани клея со стороны раневой поверхности. При этом часть клея вводится в толщу ткани на глубину 1—3 мм, а часть распыляется по поверхности раны. После склеивания тканей полимеризовав-шийся клей представляет собой единый монолитный конгломерат сложной ветвистой формы. Таким образом, склеивание тканей, обусловленное физико-химическими процессами, усиливается и механической фиксацией. Нанесение клея безыгольным инъектором может быть применено для склеивания тканей и остановки кровотечения; при этом не требуется предварительного тщательного осушения раневой поверхности.

Оптимальным и эффективным является нанесение клея с по-110

мощью инъектора «Пчелка». Безыгольный инъектор БИ-1 «Пчелка» (СССР) представляет собой малогабаритный однорежимный многозарядный инъектор автономного типа с ручным встроенным приводом. Масса инъектора 250 г, габаритные размеры 219 X 83 X X 36 мм (рис. 7.1). Стерилизацию инъектора осуществляют путем холодной химической стерилизации в парах формалина.

Инъекции производят следующим образом: сопло инъектора приближают к раневой поверхности на расстояние 5—25 мм (при необходимости нанесения клея на матку — на расстояние 5— 10 мм, на яичник— 15—20 мм, на параметрий или брюшину — 20—25 мм). Продольную ось инъектора располагают перпендикулярно либо под углом к плоскости раневой поверхности. После осушивания раны производят прицельную инъекцию.

Биологический клей МК-7М используют при различных гинекологических операциях.

При консервативной миомэктомии после восстановления целости стенки матки на линию швов с целью их укрепления и герметизации медицинский клей МК-7М наносят безыгольным инъектором (рис. 7.2). Частично внедряясь в мио-метрий и полимеризуясь на швах и прилежащих участках матки, клей надежно и герметично закрывает их, образуя единый монолитный шовно-клеевой конгломерат. При этом достигается окончательный гемостаз, так как нередко в месте прокола иглой стенки матки возникает кровотечение, требующее дополнительного наложения швов. Можно значительно уменьшить число швов, накладываемых с целью перитонизации, так как клеевая пленка герметично и полностью закрывает края разрезов.

В ряде случаев, помимо нанесения клея на область швов, можно перитонизировать их приклеенной брюшиной пузырно-маточной складки либо свободным лоскутом резецированного сальника.

Использовать брюшину пузырно-маточной складки в том случае можно, если узлы располагаются на передней стенке матки низко, под пузырно-маточной складкой. После рассечения этой складки и отсепаровки мочевого пузыря книзу узлы миомы вылущивают, раневые поверхности зашивают кетгутовыми нитями. Клей наносят на область швов. Через 1—2 мин (время полимеризации клея) пузырно-маточная складка прочно соединяется с маткой, полностью закрывая область швов.

При дополнительном закрытии швов на матке свободным лоскутом сальника резецируют участок большого сальника необходимых размеров и наматывают его на браншу зажима. Клей инъецируют в области швов. Одновременно к клеевым пломбам быстро прижимают постепенно разматываемый сальник. Последний фиксируют в таком положении 1—2 мин.

Для укрепления и герметизации линии швов на культе шейки матки после надвлагалищной ампутации можно использовать медицинский клей МК-7М. После обработки культи шейки матки и ушивания сосудистых пучков и культи безы-

Рис. 7.1. Инъекция безыгольным инъектором.

гольным инъектором наносят на швы клей МК.-7М. Клеевая пленка надежно и герметично закрывает швы и прилежащие культи сосудистых пучков. Используя клей МК-7М, укрепляют и герметизируют линию швов на культе шейки матки, достигая полного гемостаза.

Во время экстирпации матки при разделении обширных сращений половых и соседних органов может возникнуть капиллярное кровотечение, особенно в области крестцово-ма-точных связок, прямокишечно-маточного углубления и париетальной брюшины боковых стенок малого таза, из параметраль-ной, параректальной, паравезикальной клетчатки. Медицинский клей МК.-7М наносят модифицированным безыгольным инъектором на кровоточащие раневые поверхности. Для наилучшего доступа к мест*у нанесения клея пользуются удлиняющими насадками — прямыми и изогнутыми. Гемостатический эффект наступает непосредственно после инъекций.

Эффективно использование клея при резекции яичников. На границе между опухолью или опухолевидным образованием и сохранившейся тканью яичника производят разрез и удаляют опухоль. В случаях очаговой стромальной гиперплазии, поликистозных яичников после их клиновидной резекции осуществляют бесшовное соединение раневых поверхностей по следующей методике.

По краям раны яичника накладывают лигатуры-держалки. С обеих сторон на раневые поверхности безыгольным инъектором наносят клей. Края раны сближают и сопоставляют пинцетами; в таком положении их удерживают 1—2 мин. Поверх соединенных краев раны вновь наносят клей, захватывая прилежащие участки (5 мм). При этом достигаются хороший гемостатический эффект и прочное соединение ткани яичника, не требующее дополнительного наложения швов. Эта методика имеет значительное преимущество перед лигатурным способом соединения. Она менее травматична, проста в выполнении, обеспечивает надежный гемостаз и прочное соединение ткани яичника. Клеевая герметизация линии швов на яичнике в случаях его повышенной кровоточивости помогает быстро достичь полного гемостаза без дополнительного наложения швов.

С помощью клея может быть осуществлено бесшовное соединение листков широких связок после удаления паровариальных кист. После вылущивания кисты 2—3 инъекциями клея производят гемостаз в ложе кисты. Пинцетом сближают рассеченные края листков широких связок и, нанося клей, постепенно соединяют листки брюшины, фиксируя их на 1—2 мин. Листки широких связок соединяются без свободных пространств между ними и хорошо удерживаются клеевой пленкой. На все манипуляции по клеевому соединению листков широких связок требуется 5— 7 мин.

Эффективно применение клея во время влагалищных операций.

При пластике промежности после выкраивания и отсепаровки лоскута влагалища обнажается обширная раневая поверхность. При этом нередко имеет место капиллярное или венозное кровотечение, особенно при наличии варикозно-расширенных вен около прямой кишки. Раневую поверхность осушают и осуществляют клеевой гемостаз. При наложении швов на промежность их укрепляют инъекциями клея.

При биопсии шейки матки ткань шейки матки иссекают в виде клина с основанием шириной 0,5—1 см в пределах здоровой ткани. В канал шейки матки вводят маточный зонд. На рану шейки матки инъектором наносят клей. Этого достаточно для полного гемостаза и герметичного закрытия раневой поверхности.

Пластика шейки матки с использованием клея производится следующим образом. Шейку ма'тки обнажают зеркалами и низводят. Канал шейки матки расширяют при помощи расширителей Гегара до № 9—10. При наличии шеечно-влагалищного свища шейку матки рассекают от свища до наружного зева. Последняя приобретает вид, схожий с деформированной шейкой при ее разрывах. Шейку матки расслаивают на два лоскута — наружный и внутренний. Внутренний лоскут образуется отсепарированным эндоцервиксом с тонким слоем подлежащих тканей. На расширителе Гегара кетгутовыми швами без прокалывания слизистой оболочки формируют канал шейки матки. После этого на вновь образованную часть шейки безыгольным инъектором наносят клей. Наружным лоскутом обертывают сформированный канал и фиксируют его по краям разрезов влагалищной части шейки матки. Клеевая пленка в толще шейки матки надежно удерживает и герметизирует внутренний ряд швов. Одновременно нанесением клея производится окончальный гемостаз, что ликвидирует возможность образования гематом в толще шейки матки. Поверх наружных швов на влагалищной части шейки матки при наличии повышенной кровоточивости дополнительно наносят клей.

Во время операций на наружных половых органах, влагалище, по поводу прямокишечно- и пузырно-влагалищных свищей клей позволяет укрепить кожные швы, швы на прямой кишке и мочевом пузыре. Клеевое укрепление и герметизация швов в этих случаях уменьшают риск развития несостоятельности швов и возникновения рецидива заболевания, облегчают проведение гемостаза.

Послеоперационный период у больных, перенесших операции с использованием клея, протекает благоприятно. При клеевом гемостазе кровотечений не возникает, что объясняется как механическим закрытием сосудов, так и выходом акцелератов свертывания крови в сосудистое русло. Нагноения в месте аппликации клея не наблюдается.

Укрепление швов клеем может быть неэффективным в случаях сильного натяжения тканей с выраженными Рубцовыми изменениями и нарушенной трофикой, а также если не учитываются анатомо-топографические особенности тканей. Рациональная оперативная техника в таких ситуациях обеспечивает успех применения клея.

Применение медицинского клея МК-7М рекомендуется для облегчения работы хирурга-гинеколога. Проведение гинекологических операций с использованием клея упрощает методику, сокращает время их выполнения и операционную кровопотерю. Медицинский клей МК-7М показан для-укрепления и герметизации швов, остановки кровотечения и бесшовного соединения тканей половых органов.

Противопоказаний к применению клея нет.

7.1.2. КОЛЛАГЕНОВЫЕ МАТЕРИАЛЫ

В последние годы большое внимание уделяется рассасывающимся материалам, которые, выполняя функцию временного направляющего каркаса для регенерации, постепенно замещаются собственными тканями организма. В результате многолетних исследований по применению препаратов из коллагена (гемоста-тическая губка и др.) возникло представление, что ускорение роста соединительной ткани происходит в результате стимулирующего влияния продуктов распада коллагена.

Основанием для применения коллагенового препарата «Кам-бутек-2» в оперативной гинекологии явились следующие свойства этого нового пластического материала: стимуляция процессов репаративной регенерации собственных тканей организма, гемо-статический эффект, значительная абсорбция раневого экссудата, способность образовывать комплексы с биологически активными веществами (антибиотики, антисептики и др.) в отсутствие токсических канцерогенных свойств и иммунной реакции организма.

Коллагеновый препарат «Камбутек-2» в виде губки разработан лабораторией перевязочных, шовных и полимерных материалов в медицине Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР совместно с ВНИИ мясной промышленности Министерства мясо-молочной промышленности СССР.

«Камбутек-2» представляет собой реконструированный коллаген с небольшими (до 1,5%) добавками лекарственных антисептических, дубящих и других веществ. «Камбутек-2» — комбинированный препарат животного происхождения, пористой структуры, выпускающийся в виде пластин светло-коричневого или бежевого цвета. По данным сканирующей микроскопии и поляризационной микроскопии на тонких срезах поверхность «Камбу-тека-2» неровная и шероховатая, пористая (размер пор от 10 до 100 мкм). При контакте с жидкостью он поглощает большое количество ее.

В отделении оперативной гинекологии ВНИЦОЗМиР Минздрава СССР «Камбутек-2» применяют с целью стимуляции регенерации тканей гнойных ран, как гемостатическое средство,

если наложение швов представляет значительные технические трудности, а также во время операций: при чревосечениях с целью гемостаза в области параметрия и в качестве дополнительной перитонизации десерозированных поверхностей при консервативной миомэктомии и обширных дефектах брюшины. Кроме того, «Камбутек-2» используют при операции кольпопоэза в тех случаях, когда выполнить одноэтапный брюшинный кольпо-поэз невозможно или нецелесообразно (при комбинированных пороках развития половых органов, тяжелой экстрагенитальной патологии и др.).

Последовательность этапов заживления раны можно представить следующим образом: очищение раны, пролиферация фиб-робластов и капилляров, накопление гликозаминогликанов, биосинтез коллагена и фибриллогенез, созревание коллагеновых волокон, созревание рубца.

Биосинтез коллагена начинается на 2—3-й день после операции. Сначала формируются незрелые аргирофильные волоконца, которые затем превращаются в более грубые функцинофильные коллагеновые волокна. В дальнейшем (с 10-го дня) происходит формирование пучков из коллагеновых волокон и грануляционная ткань превращается в плотную рубцовую. При наступлении фазы рубцевания одновременно происходит значительное уменьшение раны (контракция) в основном не за счет эпителизации дефекта, а за счет стягивания краев раны рубцом и миграции кожи. «Камбутек-2» дает значительный стимулирующий эффект на всех этапах заживления ран, особенно во II фазе — в период созревания грануляционной ткани, синтеза гликозаминогликанов и коллагена, фибриллогенеза и формирования зрелых коллагеновых волокон.

Препарат прикладывают ко всей раневой поверхности в виде аппликаций в один слой, пористой стороной к ране. При наличии глубоких полостей пластинкой «Камбутека-2» выстилают всю полость. Предварительно пластины перфорируют. Через 24 ч необходимо произвести повторную обработку раны антисептиками и на сухую поверхность вновь наложить коллагеновый препарат. Эту процедуру надо повторять вплоть до полного заживления и эпителизации раны. В случаях «прилипания» «Камбутека-2» к раневой поверхности последнюю не промывают, лишь на непокрытые участки накладывают свежий коллаген. Состояние раны оценивают по наличию краевой и островковой эпителизации, характеру грануляционного покрова и отделяемого.

В самой коллагеновой губке наблюдается резорбция коллагена инфильтрирующими его нейтрофилами и макрофагами при одновременном освобождении связанных с «Камбутеком-2» лекарственных веществ (антисептики, гемостатические средства), оказывающих антимикробное и стимулирующее воздействие на ткань. Перечисленные свойства препарата являются основанием для использования его при лечении генитальных свищей, образовавшихся вследствие осложнений операций.

«Камбутек-2» используют и при выполнении реконструктивно-пластических операций у больных с аномалиями развития матки и влагалища для выстилки искусственно образованного «тоннеля» между мочевым пузырем и стенкой прямой кишки.

Опыт использования отечественного коллагенового препарата «Камбутек-2» в оперативной гинекологии позволяет считать его высокоэффективным биологическим средством для лечения ран во II фазе, после влагалищных операций для стимуляции заживления стенок влагалища и тканей промежности. «Камбутек-2» способствует заживлению генитальных свищей. Препарат дает гемостатический эффект. Он может быть использован при паренхиматозном кровотечении из обширных десерозированных поверхностей брюшной полости и параметрия, может явиться средством выбора в связи с невозможностью или опасностью наложения швов (при болезнях крови, связанных с нарушением различных звеньев гемостаза).

7.1.3. ДРЕНИРУЮЩИЕ СОРБЕНТЫ

Несмотря на значительные успехи в хирургии, нагноение швов наблюдается как после чревосечений, так и после влагалищных операций.

Эффективность лечения этих осложнений зависит от фазы воспалительного процесса, при которой начата терапия. Помимо общих методов лечения — медикаментозных, физических, оказывающих противовоспалительное, антибактериальное действие, стимулирующее влияние на иммунокомпетентную систему организма, необходимым условием терапии является местное лечение гнойных ран.

В последние годы с целью увеличения впитываемости сорб-ционных материалов используют водонабухающие сорбенты на основе частично сшитых и привитых сополимеров поливинилового спирта, полиакрилата, полиэтиленоксида, эфиров целлюлозы. Основными функциональными свойствами сорбентов такого класса являются набухаемость в воде, физиологических жидкостях и осмотическая сила относительно воды, которая обеспечивает снятие отека, до предотвращает обезвоживание клеток тканей. Последнее свойство определяется в основном химической природой полимера.

В качестве сорбента нами был использован гелевин, разработанный лабораторией перевязочных, шовных и полимерных материалов в медицине Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР совместно с объединением «Пластполимер» на основе частично сшитого водонабухающего полимера поливинилового спирта. Гелевин представляет собой порошок с частицами размером от 0,05 до 0,63 мм, обладающий высокой сорбционной способностью. При контакте с жидкой средой гелевин превращается в гель. Максимум сорбции приходится на первые 10 мин, после чего устанавливается состояние динамического равновесия,

которое сохраняется до тех пор, пока гель контактирует с жидкой средой.

Гелевин целесообразно применять после гинекологических операций при нагноении раны на передней брюшной стенке, пери-культитах после абдоминальной и влагалищной экстирпации матки, расхождении швов на промежности, стенках влагалища и шейке матки.после пластических операций по поводу свищей и старых разрезов, после операции кольпопоэза. Препарат используют в виде влагалищных тампонов.

Применение гелевина в I фазе раневого процесса заметно ускоряет процесс очищения ран от некротических тканей и способствует быстрому образованию грануляционной ткани. Особенно благоприятно протекает раневой процесс при комбинации препарата с ферментами, антибиотиками, антисептиками. Заполнение дефекта тканей происходит на 6—8-е сутки, полное заживление ран через 14—16 сут.

В процессе обработки раны гелевином нами выявлен выраженный гемостатический эффект препарата. Так, после отторжения некротического налета на культе влагалища у одной из наблюдавшихся нами больных имело место кровотечение из культи на довольно большом протяжении. Обработка обычными гемостатическими средствами (в том числе применение губки, тампонирование) не дала эффекта. Введение гелевина остановило кровотечение в течение 3—6 мин. Аналогичная ситуация имела место в другом случае при отторжении струпа после кони-зации шейки матки. В описанных наблюдениях массивные кровотечения были обусловлены заболеваниями крови (болезнь Вер-льгофа).

Медико-биологические исследования показали, что гелевин сорбирует белки, кровь, экссудат, микробные тела.

При цитогистологических исследованиях, проводимых в динамике лечения раневого процесса гелевином, уже на 3-й сутки отмечено значительное уменьшение воспалительного компонента за счет снижения числа нейтрофилов, активации процессов очищения раны и регенерации, о чем свидетельствовало появление в большом числе полибластов, клеток грануляционной ткани, и макрофагов, способствующих очищению раны. К 8-м суткам в цитограммах с ран, леченных гелевином, имелись единичные нейтрофилы. В контрольной группе в эти же сроки еще была выражена воспалительная фаза заживления раны (много нейтрофилов), продолжался процесс ее очищения (значительное число макрофагов), что свидетельствовало о более монотонном регенеративном процессе.

При изучении динамики микрофлоры в процессе лечения выявлено снижение количества микробных тел с 10⁸ на 1 г ткани (исходная величина) до 10 в1 степ.—10 во2 степ. к концу лечения.

Подавление патогенной микрофлоры отчетливо наступало на 6—8-е сутки.

Таким образом, результаты наблюдений за больными, перенесшими различные операции, позволяют рекомендовать отечест-

венный дренирующий сорбен гелевин для очищения гнойных ран в I фазе и профилактики септических осложнений при влагалищных операциях. Дальнейшее изучение гелевина и его композиций будет способствовать широкому внедрению препарата в гинекологическую практику.

7.1.4. ГИДРОГЕЛЬ

Новым и, на наш взгляд, очень перспективным является применение в реконструктивной хирургии препаратов из гидрогеля (полигидроксиэтилметакрилат). Известно, что после пластических влагалищных операций применение мазевых тампонов в I фазе раневого процесса нежелательно, поскольку ежедневная их замена травмирует ткани, а оставление тампонов на длительное время приводит к инфицированию раны. Методом выбора служит использование тампонов на гидрогелевой основе, содержащих антисептики.

Особенностью указанных влагалищных тампонов является пролонгированное выделение медикаментозных средств в течение 48—72 ч, что позволяет проводить надежную профилактику послеоперационных инфекционных осложнений у больных группы высокого риска, особенно после операций по поводу генитальных свищей, разрывов промежности, когда только предоперационной санации недостаточно, а послеоперационная травма тканей недопустима.

Указанные тампоны разработаны Институтом хирургии им. А. В. Вишневского совместно с ВНИЦОЗМиР Минздрава СССР и впервые применены в отделении оперативной гинекологии этого

центра.

Исследования микрофлоры влагалища до операции и введения тампона и после операции с применением тампона с хлоргек-сидином на гидрогелевой основе подтвердили стерильность посевов более чем в течение 72 ч после операции.

Гидрогель применяется в оперативной гинекологии и хирургии в качестве материала для эмболизации сосудов.

7.1.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ БЕЛЬЕ ОДНОРАЗОВОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ

В настоящее время большое внимание уделяется проблеме внутригоспитальной инфекции, уровень которой колеблется от 0,5 до 40 %. Однако в хирургических стационарах немаловажное значение имеет и передача инфекции от больных гнойно-воспалительными заболеваниями через предметы обихода, в том числе мягкий медицинский инвентарь. Текстильные изделия, особенно после многократных стирок, являются активным источником распространения в воздухе частиц разного размера. Бактерии воздуха в основном за счет электростатического взаимодействия образуют макрочастицы, легко оседающие на стерильных поверхностях и операционном поле.

Дата добавления: 2015-07-10