Половых органов 1 страница

8.1. МИОМА МАТКИ

Миома матки — распространенное заболевание. Данные попу-ляционных исследований свидетельствуют о том, что миома встречается у 15—17% женщин старше 30 лет.

Миома матки — доброкачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов. В случае преобладания в опухоли мышечных элементов пользуются термином «миома» матки, при превалировании соединительнотканной стромы — «фиброма», а при одинаковом содержании обеих тканей — «фибромиома», Последняя встречается чаще всего. Наиболее распространен термин «миома» матки, поэтому далее мы будем пользоваться этим наименованием.

По современным представлениям, миома матки является дис-гормональной опухолью с нарушениями в системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников — яичники. Дисгормональная природа опухоли обусловливает наличие ряда метаболических нарушений, функциональную недостаточность печени, а также нередко нарушения жирового обмена. Гипоталамо-гипофизарные расстройства могут предшествовать возникновению новообразования или развиваться вторично в связи с патологической аф-ферентацией из мйоматозной матки.

У больных с миомой матки высок инфекционный индекс, часто отмечается бесплодие, нередки также нарушения менструальной функции.

При исследовании продукции гонадотропных гормонов гипофиза выявляется, что на протяжении менструального цикла она особенно не отличается от нормы, содержание эстриола не увеличено, а прогестерон находится на нижней границе нормы, что, по-видимому, обусловливает неполноценность второй фазы цикла. Кроме того, у больных с миомой матки имеет место большое число дегенеративных ооцитов.

Количество ядерных эстрогенных рецепторов при миоме матки значительно ниже, чем в норме. Количество суммарных прогесте-роновых рецепторов на клетку при миоме ниже, чем у здоровых женщин. Рост и развитие миомы матки в значительной степени обусловлены нарушениями эстрогенрецепторнои системы миомет-рия. В зависимости от размеров миомы изменяется уровень рецепции прогестерона в опухоли и миометрии.

При миоме матки выявлены гипоксия и снижение обменных процессов в ткани миометрия, что установлено при изучении спектров электронного парамагнитного резонанса.

Таким образом, для миомы матки характерно нарушение периферических звеньев, ответственных за репродуктивную функцию, но отсутствуют значительные изменения центральных механизмов регуляции.

При миоме матки часто имеют место нарушения функций сер-дечно-сосудисткой системы, которые обусловлены наличием явной или скрытой анемии. По мере прогрессирования болезни развиваются функциональные и метаболические нарушения. Если на ранних этапах существования миомы гемодинамика характеризуется увеличением объема циркулирующей крови преимущественно за счет глобулярного объема, то в дальнейшем возникает гиповолемия, тяжесть которой зависит от давности заболевания, темпов роста и размеров опухоли, характера менструальной функции. Нарушения гемодинамики сочетаются с изменениями регионарного кровообращения, белкового обмена и водно-электролитного баланса. Особенностью регионарного кровообращения является развитие застойных явлений в сосудах головного мозга, тяжесть которых зависит от выраженности гиповолемии. Эти изменения имеют довольно стойкий характер и не устраняются в ближайшее время после операции. В связи с этим коррекция нарушений гемодинамики, белкового обмена, водно-электролитного баланса должна быть одной из задач комплексной терапии при ведении больных с миомой матки.

Опухоль возникает межмышечно, затем в зависимости от направления роста развиваются интерстициальные (в толще стенки матки) подбрюшинные (растущие в сторону брюшной полости) и подслизистые (растущие в сторону слизистой оболочки матки) узлы опухоли (рис. 8.1). Вокруг миоматозного узла образуется капсула из мышечных и соединительнотканных элементов стенки матки. Капсула подбрюшинных узлов образована также за счет брюшинного покрова матки. Подслизистые узлы имеют капсулу из мышечного слоя и слизистой матки. Эти формы опухоли различаются не только клинически, но также морфологически и гис-тохимически. В подслизистых узлах активность обменных процессов выше, что обеспечивает более быстрый рост их.

Наиболее часто (в 80%) встречаются множественные миомы матки с различным числом узлов неодинаковой величины и формы.

Значительно реже имеют место одиночные подбрюшинные или интерстициальные узлы. Подбрюшинные узлы могут быть связаны с телом матки широким основанием или растут непосредственно под брюшиной и связаны с маткой только ножкой. Такие узлы очень подвижны и ножки легко подвергаются перекручиванию. Подслизистые узлы встречаются примерно у каждой десятой больной с миомой матки. Узел также может быть связан с телом матки широким основанием или иметь ножку.

В 95 % случаев миома развивается в теле матки и лишь в 5 % в шейке матки. Миома шейки матки растет забрюшинно. Тело матки нередко остается¹ неизменным и располагается на

Рис. 8.1. Расположение узлов миомы матки.

I — подбрюшинный узел на ножке; 2 — интерстициальный узел; 3 — узел с центрипетальным ростом; 4 — подслйзистый узел; 5 — подбрюшинный узел; 6 — шеечный узел; 7 — родившийся подслизи-стый узел на ножке.

верхнем полюсе этой опухоли. Низко расположенные миоматоз-ные узлы, исходящие из тела матки, также могут располагаться забрюшинно или межсвязочно. Они отличаются малой подвижностью.

Миомой матки чаще болеют женщины, начиная с периода половой зрелости и до постменопаузы. В постменопаузе, как правило, происходит обратное развитие опухоли. В последнее время миома матки нередко встречается в возрасте 20—25 лет. Изучение преморбидного фона этих больных показывает, что все они в детстве перенесли много различных инфекций, которые могли обусловить нарушение гомеостаза организма. Кроме того, использование медикаментозных препаратов для лечения бесплодия путем стимуляции овуляции привело к тому, что поколение девочек, родившихся у этих женщин, страдает различными нарушениями гомеостаза. Как казуистические случаи описаны миомы матки в возрасте 14—15 лет.

Почти '/з больных с миомой матки перенесли ранее воспаление придатков матки. Генеративная функция снижена: половина больных страдает первичным бесплодием или имеет малое число беременностей. Менструальный цикл при миоме матки может быть овуляторным. Такие женщины беременеют и рожают, но у многих больных имеет место ановуляция или неполноценность второй фазы цикла. Бесплодие может быть обусловлено также расположением узлов в трубных углах матки. Нередки привычные выкидыши.

8.1.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническое течение миомы матки зависит от ее анатомического строения. Подбрюшинные опухоли небольших размеров могут иметь «бессимптомное» течение, т. е. женщины не предъявляют никаких жалоб, менструальная функция не нарушена. Однако детальное обследование этих больных свидетельствует о нарушении секреции гонадотропных и половых гормонов, изменениях в сердечно-сосудистой системе, волемических нарушениях. Такие больные нуждаются в диспансерном наблюдении" и консервативном лечении.

У большого числа больных даже при значительной величине опухоли никаких симптомов заболевания не наблюдается. Однако в ряде случаев различные симптомы возникают довольно рано. Основными симптомами являются кровотечение, боли, сдавление соседних органов, рост опухоли. Кровотечения матки чаще носят характер гиперполименореи.

При наличии множественной миомы матки с интерстициальным расположением узлов происходят растяжение полости матки и увеличение менструирующей поверхности. Вследствие этого увеличивается количество крови, теряемой во время менструации. Кроме того, нарушается сократительная способность матки. Особенно сильные кровотечения возникают при миомах матки с цент-рипетальным ростом и подслизистым расположением узлов. Для такого расположения миом характерны не только длительные обильные менструации, но и наличие межменструальных кровотечений. Нередко содержание гемоглобина падает до очень низких цифр. Кровотечения могут быть связаны с нарушением целости капсулы опухоли или с некрозом узла. Анемизированных больных можно узнать по внешнему виду (бледная с желтоватым оттенком кожа, несколько одутловатое лицо).

Ациклические кровотечения при миоме матки у 20—40 % женщин могут быть обусловлены нарушением функции яичников, что подтверждается нередко выявляемой гиперплазией эндометрия. Вместе с тем слизистая оболочка тела матки может иметь нормальное строение или оно соответствует таковому в неполноценной фазе секреции.

Маточное кровотечение может быть обусловлено также сопутствующей патологией, весьма частой при миоме матки: стромальной гиперплазией яичников, кистозной дегенерацией их, воспалением придатков матки, внутренним эндометриозом, гор-монпродуцирующими опухолями яичников.

Появление кровотечения у женщин с миомой матки в постменопаузе почти всегда свидетельствует о патологии яичников (феминизирующая опухоль, стромальная гиперплазия яичника) или эндометрия (рак, гиперплазия, полипоз). Проведение диагностического выскабливания у этих больных обязательно.

Хроническая постгеморрагическая анемия нарушает деятельность сердечно-сосудистой системы, вызывает обмороки, головокружение, слабость, быструю утомляемость.

Болевой синдром вызывается натяжением связочного аппарата матки, растяжением ее брюшинного покрова, а также давлением растущей опухоли на окружающие органы. Давление на соседние органы зависит от расположения и направления роста узлов. Так, исходящие из передней стенки матки узлы даже небольших размеров давят на мочевой пузырь, вызывая дизурические явления. Интралигаментарно расположенные опухоли вызывают сдавление мочеточников с последующим развитием гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита. Давление на прямую кишку обусловливает нарушения функций желудочно-кишечного тракта.

При миоме матки с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узла боли могут носить схваткообразный характер. Подслизистые миоматозные узлы на ножке могут появляться во влагалище, что сопровождается резкими болями и усилением кровотечения. Очень редким осложнением вследствие рождения миоматозного узла является выворот матки. При этом во время влагалищного исследования на месте матки определяется воронкообразное углубление.

Миомы матки, как правило, растут медленно. Быстрое увеличение опухоли подозрительно в отношении саркоматозного роста, хотя это происходит редко.

При неосложненных миомах болевой синдром выражен слабо, однако при появлении осложнений в виде некроза, перекручивания ножки миоматозного узла, спаек с тазовой брюшиной, а также при воспалительных процессах придатков матки или остаточных явлениях воспаления тазовой брюшины боли могут стать доминирующим симптомом.

Миома матки часто сочетается с другими заболеваниями: опухолями и кистами яичников, эндометриозом, воспалением придатков матки.

8.1.2. ДИАГНОСТИКА

Диагностика миомы матки, как правило, несложна и проводится на основании бимануального исследования. Пальпируются плотные опухоли, иногда с множественными узлами, с гладкой наружной поверхностью, чаще подвижные. Иногда подвижность опухоли ограничена из-за ее величины. Анамнестические данные, характер кровотечения и болей помогают установить диагноз. При подозрении на подслизистую миому матки обязательно проведение гистеросальпингографии или гистероскопии. Зондирование в некоторых случаях также может дать информацию о наличии подслизистого узла, но если узел заполняет всю полость, то его можно принять за стенку матки. Эта ошибка довольно типична. В таких случаях наиболее информативна гисте-рография. Иногда такой узел выявляется при ультразвуковом исследовании.

8.1.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Миому матки следует дифференцировать от рака или саркомы тела матки, с доброкачественной или злокачественной опухолью, исходящей из яичника, с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки, с беременностью.

При наличии длительных кровянистых выделений приходится различать миому и рак тела матки. Следует иметь в виду, что эти заболевания могут сочетаться. Проведение дополнительных исследований (гистеросальпингография, гистероскопия) и диагностическое выскабливание позволяют уточнить диагноз.

Доброкачественные опухоли яичников — шаровидные или овальные образования тугоэластической консистенции, как правило, четко пальпируются отдельно от матки. Если трудно определить, откуда исходит опухоль, то шейку матки с помощью пулевых щипцов смещают книзу: опухоль, исходящая из матки, смещается вместе с ней. В таких случаях эффективны ультразвуковое исследование, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, эндоскопическое исследование.

Подбрюшинный миоматозный узел на ножке легко принять за опухоль яичника. В том и другом случае показана операция.

Трудно дифференцировать миому матки от доброкачественных опухолей яичников при наличии спаечного процесса или при раке яичника, когда опухоли спаяны в единый конгломерат. В некоторых случаях такой конгломерат очень напоминает миому матки. При невозможности уточнить диагноз показано пробное чревосечение.

При небольших подслизистых миомах матки нередко проводят гормонотерапию, считая, что кровотечение связано с дисфункцией яичников. Перед назначением гормонотерапии необходимо уточнить диагноз путем дополнительных исследований.

Лучше всего произвести гистероскопию или гистеросальпин-гографию с водорастворимыми контрастными веществами. Если такой возможности нет, то рекомендуется зондирование, которое иногда позволяет диагностировать подслизистый миоматозный узел. В этих случаях показана операция. В случаях, когда стенки матки ровные, выполняют диагностическое выскабливние. При дисфункциональных кровотечениях эта процедура является не только диагностической, но и терапевтической. Кровотечение, как правило, прекращается. При подозрении на рак тела матки (крошковидный соскоб) следует тщательно проверить трубные углы и произвести выскабливание особенно осторожно, так как при прорастании опухоли в толщу миомет-рия легко перфорировать матку.

Ультразвуковое исследование также позволяет в ряде случаев уточнить диагноз, поскольку имеются эхографические признаки различных патологических состояний эндометрия.

Миому матки приходится дифференцировать от беременности, при которой матка мягковатой консистенции. Следует обращать внимание на достоверные и вероятные признаки беременности. При необходимости проводят иммунологические и биологические реакции на беременность, ультразвуковое исследование.

Диагноз «миома матки» в постменопаузе следует устанавливать осторожно. Надо искать причину увеличения размеров матки. Рост миомы матки в постменопоузе связан либо с патологией яичников, либо со злокачественным процессом эндометрия. Возможно заращение канала. У этих больных проведение зондирования цервикального канала легко позволяет установить диагноз, так как при разделении сращения в канале шейки матки из полости матки нередко в большом количестве появляются гноевидные выделения. При гистологическом исследовании выделившихся масс и соскоба обнаруживается саркома матки или рак эндометрия.

8.1.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При лечении больных миомой матки возникает ряд вопросов. Прежде всего необходимо решить полным или частичным должно быть удаление матки, яичников, маточных труб, а кроме того, каким доступом производить операцию — абдоминальным или вагинальным. Объем операции зависит от возраста жинщины, ее общего состояния, степени анемизации, сопутствующих заболеваний, расположения и величины миоматозных узлов.

Больным с миомой матки производят радикальные и консервативные операции. К каждому из этих методов имеются показания и противопоказания.

Полное удаление матки мотивируется высокой частотой сопутствующих заболеваний матки: гиперпластические процессы эндометрия, патологические изменения шейки матки, злокачественные процессы в эндометрии, возникновение саркоматозного роста в миоматозном узле. Эти изменения чаще возникают у женщин старшего возраста.

Следует оценить также возможность проведения операции брюшностеночным или влагалищным путем. Это зависит от ряда факторов: размер опухоли, необходимость проведения ревизии брюшной полости, выраженное ожирение передней брюшной стенки, необходимость проводить дополнительное вмешательство на яичниках и др. Нередко возникает вопрос, как во время операции при миоме матки поступить с яичниками. В каждом случае он решается индивидуально.

При консервативной миомэктомии у молодых женщин, если имеются кистозные изменения яичников, показана их клиновидная резекция, если же сопутствующая опухоль яичника — удаление опухоли. В постменопаузе при наличии патологических изменений яичников их следует удалить.

Производя консервативно-пластическую операцию на матке, маточные трубы следует сохранять. В случае необходимости пластическую операцию выполняют и на маточной трубе для восстановления ее проходимости одновременно с консервативной миомэктомией.

При надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации вопрос об оставлении или удалении маточных труб решается индивидуально в каждом случае. Если миома матки сопровождается воспалительным процессом в малом тазе, что бывает довольно часто, то маточные трубы следует удалить, так как они могут быть источником инфекции в послеоперационном периоде. По тем же соображениям необходимо удалять маточные трубы при некротических изменениях и гнойном расплавлении узлов миомы матки. Установлено, что инфекция распространяется в основном из нижележащих отделов полового тракта и через матку проникает в маточные трубы, поэтому они нередко могут быть инфицированы.

Если имеет место неосложненная миома матки, но маточные трубы натянуты на узлах опухоли, то сохранять их также не следует. Маточные трубы удаляют и при наличии воспалительных изменений в них, так как в послеоперационном периоде может возникнуть пиосальпинкс, в связи с чем в дальнейшем потребуется релапаротомия.

Во всех остальных случаях маточные трубы нужно сохранять, так как их удаление в какой-то мере нарушает иннервацию и кровоснабжение яичников и приводит к более быстрому угасанию их функции. Вопрос об удалении или оставлении маточных труб необходимо решать, взвешивая все доводы за и против этого дополнительного вмешательства.

Операции по поводу миомы матки производят в экстренном и плановом порядке. Экстренные показания возникают при кровотечении, связанном с опасностью для жизни больной, пере-круте ножки миоматозного узла, некрозе или нагноении миома-тозного узла. Во всех этих случаях показана срочная операция. Противопоказанием к операции является только атональное состояние больной.

При решении вопроса об объеме операции, т. е. ампутации матки или экстирпации ее, следует руководствоваться состоянием шейки матки. Если патологических изменений не выявлено, то производят надвлагалищную ампутацию матки. Неизмененную

шейку матки удалять не следует. Это подтверждается рядом наблюдений. Обследование больных в отдаленные сроки показывает, что после надвлагалищной ампутации патологические изменения шейки матки обнаруживаются именно у тех женщин, у которых к моменту операции уже имели место те или иные ее изменения.

Показаниями к операции являются:

1. Обильные длительные менструации или ациклические кровотечения, приводящие к анемизации больной. Уточнение состояния эндометрия обязательно, так как нередки случаи сочетания миомы матки и рака эндометрия.

2. Большие размеры опухоли (свыше 15 нед беременности) даже в отсутствие жалоб. Опухоли такого размера нарушают анатомические взаимоотношения в малом тазе и в брюшной полости, часто приводят к нарушению функции почек.

3. Размер опухоли, соответствующий беременности сроком 12—13 нед при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, нарушение акта дефекации). В этих случаях нередко при исследовании мочевыделительной системы определяются нарушения пассажа мочи, гидронефроз и гидро- уретер.

4. Рост опухоли. Однако следует учитывать, что перед менструацией за счет кровенаполнения матки опухоль может несколько увеличиваться. Не следует торопиться произвести операцию, если увеличение матки соответствует 8—10 нед беременности. В таких случаях, если нет кровотечения, надо попытаться провести консервативное лечение больной, а затем диспансерное наблюдение. Если же отмечен рост опухоли до размеров беременности 12—13 нед, то показано оперативное лечение.

5. Подбрюшинный узел на ножке. Такой узел подлежит удалению, поскольку появляется опасность перекрута его ножки, что может вызвать необходимость срочного оперативного вмешательства. В этих случаях развивается типичная картина острого живота, что связано с нарушением питания опухоли. В ней возникают отек, кровоизлияния, затем некроз и нагноение. При влагалищном исследовании отдельно от матки пальпируется опухоль, резко болезненная при пальпации. Как правило, ее принимают за овариальное образование. В этих случаях диагностическая ошибка не имеет принципиального значения, так как в связи с острыми явлениями больная все равно нуждается в операции.

6. Некроз миоматозного узла. Некротические изменения обусловлены нарушением питания опухоли.

При асептическом некрозе инфекция может присоединиться гематогенным или лимфогенным путем. В некоторых случаях инфицирование происходит из кишечника, чаще всего из аппендикса. Вследствие некроза ткани расплавляются, а иногда возникают полости, наполненные жидким или полужидким содержимым. Может образоваться киста матки. При некрозе опухоли создается впечатление ее быстрого роста. Редко возникает так называемый сухой некроз с последующим отложением солей в ткань опухоли. Развивается кальцифицированная миома матки, обладающая деревянистой плотностью и хорошо видимая на обзорном рентгеновском снимке брюшной полости. Эти больные не нуждаются в операции.

Некроз миомы матки сопровождается, как правило, острыми болями, напряжением передней брюшной стенки, повышением температуры тела и лейкоцитозом. Чаще всего некрозу подвергаются подслизистые узлы миомы. Интерстициальные и подбрю-шинные узлы нередко некротизируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде. В этих случаях диагностика не представляет трудности. При влагалищном исследовании определяется несколько миоматозных узлов, один из которых резко болезнен при пальпации. Больные нуждаются в срочном оперативном лечении. Промедление с операцией может привести к нагноению некротически-измененного узла, прорыву его содержимого в брюшную полость и развитию разлитого перитонита.

7. Подслизистая миома матки. Такие миомы вызывают обильные кровотечения, приводящие к резкой анемизации больной. Нередко при этом матка не достигает больших размеров, а в некоторых случаях лишь слегка увеличена. Эти больные нуждаются в срочном оперативном лечении.

Срочная помощь требуется при рождении подслизистого миоматозного узла, так как оно сопровождается резкими схваткообразными болями и обильным кровотечением. При этом происходит сглаживание и раскрытие шейки матки, как при родах. Узел выполняет шейку матки или рождается во влагалище.

8. Интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к появлению болей вследствие сдавления нервных сплетений и нарушению функции почек при сдавлении мочеточников.

9. Шеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки матки.

10. Сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями половых органов: рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, опущением и выпадением матки.

11. Бесплодие. При необходимости операции следует исключить другие факторы, которые могут его обусловить, и точно оценить расположение миоматозных узлов. Если узлы располагаются вблизи от трубных углов матки, они могут быть причиной бесплодия. Вопрос об операции при бесплодии чаще возникает при обследовании женщин в возрасте старше 30 лет; нередко у них имеет место ановуляция. Следует исключить наличие мужского бесплодия. Устанавливая показания, нужно учитывать все факторы, так как операцию выполняют по относительным показаниям и не всегда она приводит к восстановлению генеративной функции.

Противопоказания к операции. В отсутствие экстренныхпоказаний к оперативному вмешательству нельзя производить операцию при наличии острых респираторных заболеваний и гриппа. Кроме того, при наличии гнойников типа фурункула или везикулезной сыпи независимо от ее локализации заведомо имеет место инфицирование организма и от операции следует воздержаться до момента полного выздоровления и нормализации показателей крови.

При наличии экстрагенитальных заболеваний должна проводиться тщательная предоперационная подготовка.

Подготовка больной имеет, большое значение для исхода оперативного вмешательства. Необходимо полное клиническое обследование.

Для определения объема операции обязательно проведение цитологического исследования на атипические клетки, расширенной кольпоскопии, а при необходимости биопсии шейки матки.

По показаниям осуществляют гистероскопию и гистеросаль-пингографию. Эти методы позволяют выявить патологию эндометрия и подслизистые миоматозные узлы, сопутствующий внутренний эндометриоз матки. При кровотечениях следует производить диагностический соскоб слизистой оболочки тела матки, чтобы не пропустить злокачественную опухоль эндометрия.

Обязательно исследование содержимого влагалища на степень чистоты. При наличии дрожжеподобных грибов, трихомонад, или III—IV степени чистоты влагалища, показана его санация. Перед операцией должна определяться I—II степень чистоты влагалища.

При низко расположенных узлах или миоме шейки матки желательно проведение экскреторной урографии для определения состояния мочевыделительной системы, что позволит правильно оценить изменения, которые могут возникнуть во время операции и в послеоперационном периоде. Возможны выявление аномалий развития мочевыделительной системы или случаи, когда одна из почек не функционирует по какой-то причине уже длительное время. Обнаружение этой патологии после операции может заставить хирурга предположить, что эти изменения связаны с оперативным вмешательством, особенно если производилась экстирпация матки, так как именно при экстирпации возможно повреждение или перевязка мочеточника. Правда, эти осложнения очень редко протекают бессимптомно, но все же такие случаи бывают. При подозрении на почечную патологию показано детальное исследование почек (методы исследования мочевыделительной системы описаны в главе 6).

8.1.4.1. Консервативная миомэктомия

Эта операция, как уже указывалось, производится для сохранения генеративной или менструальной функций женщины. Как правило, она нетипична и в некоторых случаях довольносложна. Имеется ряд положений, который следует соблюдать при выполнении консервативной миомэктомии. Прежде всего после вскрытия брюшной полости следует оценить возможность проведения этой операции. Если матка «нафарширована» миома-тозными узлами различной величины, то, может быть, следует отказаться от вмешательства. Если же решено произвести операцию консервативной миомэктомии, то надо попытаться сделать на матке как можно меньше разрезов. Их следует производить по ходу мышечных волокон с целью наименьшей травма-тизации.

По поводу миомы матки выполняют следующие консервативные операции: энуклеацию узлов матки путем чревосечения или влагалищным доступом, дефундацию и высокую ампутацию матки, аутотрасплантацию эндометрия, миомэктомию по методике Слепых с сохранением магистральных маточных сосудов, пластические операции по Александрову.

Консервативно-пластические операции получили широкое распространение благодаря разработке и совершенствованию их методики и техники операций, а также наличию эффективных антибактериальных препаратов.

Не являясь ни в коей мере патогенетически обоснованным методом, консервативные операции по поводу миом матки сопряжены с большим риском возникновения рецидивов заболевания (по данным различных авторов, от 12 до 14%). Однако после консервативно-пластических операций на матке многие женщины беременеют и рожают, что вполне оправдывает проведение вмешательств подобного рода.

Показанием к консервативной миомэктомии является молодой возраст женщины (до 37, в редких случаях 40 лет). Практически почти при любом расположении миоматозных узлов можно выполнить консервативную операцию. Некоторые из них требуют от хирурга большого терпения и высокой хирургической техники. В редких случаях не удается осуществить консервативную миомэктомию.

К консервативной миомэктомии имеются следующие противопоказания:

1. Общее тяжелое состояние и резкая анемизация. Это положение обусловливается тем, что проведение консервативной миомэктомии, как правило, требует значительного времени и сопровождается большой кровопотерей. Исключение составляют те случаи, когда имеет место миома матки на ножке или под- слизистый миоматозный узел, который можно удалить влагалищным путем. При опухоли большого размера и тяжелой экстра- генитальной патологии не следует выполнять консервативную миомэктомию даже у молодых женщин, исходя из того, что после нее нередки рецидивы и не следует подвергать женщину опасности проведения операции в дальнейшем. Кроме того, послеоперационный период протекает нередко довольно тяжело.

2. Рецидив миомы матки. После консервативной миомэкто-

мии, как правило, развивается обширный спаечный процесс, который осложняет последующую операцию. Повторные операции всегда технически значительно сложнее. Кроме того, при рецидиве миомы матки, особенно если проводилась профилактика его, становится ясно, что консервативные методы лечения неэффективны. При возникновении показаний к операции матку следует удалять, вопрос о шейке матки решать в зависимости от ее состояния.

Дата добавления: 2015-07-10