В оперативной гинекологии 4 страница

После ушивания культей сигмовидной кишки ее проходимость восстанавливают наложением анастомоза бок в бок аппаратом НЖКА. С этой целью после наложения направляющих швов-держалок на заднюю стенку будущего анастомоза накладывают узловые шелковые швы.

У нижнего угла накладывают задний полуовал кисетного шва. Остроконечным скальпелем в стенках кишки делают отверстия, в которые вводят бранши аппарата НЖКА, и заканчивают кисетный шов.

Продвигая вперед нож-клин аппарата, накладывают анастомоз. Бранши аппарата удаляют. Затягивают и завязывают кисетный шов. На переднюю стенку анастомоза дополнительно накладывают серо-серозный шелковый шов. Особенно тщательно укрывают место кисетного шва, проверяют проходимость анастомоза и ушивают отверстия в брыжейке кишки. Для наложения анастомоза необходимо 5—10 мин.

При другом варианте выполнения этой операции используют аппарат для сшивания кишок (СК), при котором анастомоз сигмовидной кишки накладывают по типу конец в конец. Продолжительность операций на кишечнике составляет около 20 мин.

Таким образом, применение сшивающих аппаратов НИИЭХАИ при операции создания искусственного влагалища однорукавным способом по Гиговскому значительно сокращает время вмешательства, упрощает его, повышает асептичность, уменьшает трав-матичность оперативного вмешательства и улучшает течение послеоперационного периода.

7.8. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРУБНОГО БЕСПЛОДИЯ

Впервые операционный микроскоп использовал при операциях на маточных трубах W. Waltz в 1959 г. Широкое распространение метод получил в конце 60-х — начале 70-х годов.

Применение специальных микрохирургических инструментов и шовного материала, а также оптического увеличения оперативного поля позволяют осуществить невыполнимые ранее вмешательства на структурах малого размера. Операции с использованием микрохирургических приемов направлены на повышение точности, анатомичности, атравматичности, достижение полноценного гемостаза, значительное уменьшение тканевой реакции на операционную травму, что обеспечивает снижение числа послеоперационных осложнений.

Однако, несмотря на возможность восстановления анатоми-

ческой проходимости трубы после оперативных вмешательств, беременность наступает лишь у каждой 3—4-й женщины. Это побуждает к непрерывному пересмотру принципов отбора пациенток, методов консервативного лечения, реабилитационных мероприятий, к усовершенствованию методик самих операций, что непосредственно связано с дальнейшим прогрессом микрохирургии. Частота возникновения беременности после реконструктив-но-пластических операций на маточных трубах средствами обычной хирургии достигает 33 %, тогда как при использовании прецизионного метода этот показатель возрастает до 54 %.

При операциях по поводу трубного бесплодия следует придерживаться основных микрохирургических принципов.

Операции целесообразно производить в I фазе менструального цикла как с учетом преобладания анаболических процессов, так и с целью предотвращения повышенной кровоточивости тканей и профилактики травмы желтого тела.

Необходимо обеспечить тщательный гемостаз и постоянное увлажнение тканей в процессе операции изотоническим раствором хлорида натрия или (как поступают большинство хирургов) растворами декстранов, предотвращающих растяжение и сморщивание тканей.

Важными моментами являются иммобилизация и выведение в рану выделенной из спаек маточной трубы, что достигается предварительной тугой тампонадой влагалища, способствующей эле-вации матки.

Обязательно введение в матку через канал наконечника для гистеросальпингографиии или эластичного мочевого катетера типа Фолея с целью определения интраоперационно места окклюзии с помощью индигокармина или метиленового синего.

Необходимым компонентом микрохирургических операций является использование оптического увеличения в 2—6 раз (лупа) либо операционного микроскопа с увеличением в 10—40 раз, что предпочтительнее.

Преимуществами операционной лупы являются ее портативность, легкость и удобство ношения, отсутствие необходимости в стерилизации или обработке, возможность манипулирования на органах брюшной полости на разной глубине без специальной наладки, дешевизна. Отрицательными моментами при пользовании лупой является напряжение мышц шеи, головы и плечевого пояса хирурга, невозможность длительное время выполнять операцию. Кроме того, максимальное увеличение в 6 раз, которое дает лупа, порой недостаточно. Наиболее известны лупы фирмы «Keeler» (Англия) и «Desing for Vision» (США).

Операционный микроскоп обеспечивает большое оптическое поле с большей глубиной и увеличением, которое можно регулировать в процессе операции. Современные микроскопы снабжены специальным устройством, разделяющим световой поток, который подводится к дополнительному бинокуляру для ассистента. Этот же бинокуляр используется для фото- или видеозаписи опе

Рис. 7.12. Микроинструментарий.

рации. Недостатками микроскопов являются их стационарность, необходимость обеспечения стерильности Тела микроскопа, громоздкость, ограничение движений рук хирурга в операционном поле, а также дороговизна. Наиболее известны микроскопы фирмы «Zeiss» (ГДР), которые в СССР поступают под торговой маркой «Opton».

По нашему мнению, при наличии лупы и микроскопа лупу следует использовать на первом этапе операции (разделение спаек, выделение и мобилизация маточной трубы). После фиксации ее рекомендуется продолжить операцию под микроскопом.

Основным принципом микрохирургической операции должна быть максимальная атравматичность, что достигается легкими движениями пальцев хирурга, использованием мягких зажимов, пластиковых и стеклянных стержней, микрокоагуляции. При этом разделение спаек предпочтительнее производить монополярным игольчатым микроэлектродом, точечный гемостаз — с помощью биполярного микропинцета. Все манипуляции необходимо выполнять при непрерывном увлажнении тканей, особенно серозных покровов, изотоническим раствором хлорида натрия.

Микрохирургические операции производят микроинструментарием (рис. 7.12), атравматическими микроиглами и сверхтонким инертным или ареактивным шовным материалом. Необходим следующий набор микроинструментов:

1) пинцеты для завязывания нитей;

2) пинцеты для манипуляций с тканями трубы (маленькие

прямые и изогнутые ювелирные пинцеты);

3) пинцеты, поддерживающие трубы в подвешенном состоянии;

4) микрохирургические иглодержатели — длинный для наложения швов в глубине полости таза, короткий для работы на поверхности операционного поля. Бранши его сужаются в тонкий, слегка притуплённый кончик, позволяющий работать с легкостью с нитями № 9/0 и 10/0. Эти иглодержатели не имеют замка, что увеличивает управляемость инструмента тонкими иглами;

5) зонд для контроля проходимости маточной трубы;

6) шприц с насаживаемой канюлей для промывания и орошения трубы;

7) микроножницы типа глазных (большие — для срезания нитей, малые — для разрезания тканей);

8) ножницы для разделения спаек вокруг яичника и трубы. Микроинструменты изготовляются из нержавеющей стали или

титана. Преимуществами последних являются высокая точность, легкость, отсутствие способности намагничиваться и подвергаться коррозии. Однако многие хирурги считают, что нержавеющая сталь более удобна в эксплуатации.

Поверхность металлических инструментов, особенно иглодержателя, должна быть тусклой во избежание отраженных бликов от света микроскопа.

Результат операции во многом зависит от шовного материала. Общепринятым является положение о том, что традиционные для оперативной гинекологии шелк, капрон и кетгут неприменимы для микрохирургических операций в связи с выраженным местным реактивным воспалением, которое вызывают эти нити. Оптимальными являются нити калибра 8—0 из пролена, дексона, вик-рила, которые дают минимальную тканевую реакцию. Последнее поколение нитей — это мононити (монолитные), имеющие преимущества перед плетеными, они более прочны при растяжении, ареактивны. При сравнении нитей на основе полигликолевой кислоты (дексон) и поликлактиковой кислоты (викрил) большинство микрохирургов отдают предпочтение викрилу. Оптимальные размеры микрохирургических игл должны быть диаметром 100— 145 мкм.

При микрохирургических операциях следует сохранять маточную трубу длиной не менее 5—6 см.

Профилактика спаечного процесса. Одним из факторов, сводящих на нет выполненную операцию, является спаечный процесс, который, как правило, возникает в результате ишемии тканей, высыхания поверхности брюшины, избыточного положения швов, особенно кетгутовых, вызывающих натяжение тканей и брюшины, недостаточный туалет брюшной полости, оставление в ней сгустков крови, мелких частиц марли, талька, грубое применение инструментария, большая продолжительность операции.

С целью профилактики спаечного процесса после операции некоторые хирурги предлагают создание искусственного асцита введением в брюшную полость перед ее зашиванием 150—200 мм декстрана, который обладает антитромботическим силиконизи-рующим действием, окутывает травмированные поверхности брюшины, уменьшает адгезивность кровяных сгустков. Он обладает электрической нейтральностью, поддерживая отрицательный заряд серозной поверхности, способствует отталкиванию молекул фибриногенеза и предотвращает спайкообразование. Благодаря механическому действию тяжелой жидкости декстран отделяет органы друг от друга в результате эффекта гидрофлотации. Он создает осмотический градиент, способствуя увеличению количества жидкости в брюшной полости и препятствуя соприкосновению тканей в ранних стадиях заживления.

По нашим данным, оптимальными методами профилактики осложнения являются ранняя гипербарическая оксигенация и реабилитация с помощью физиотерапевтических методов, а также дренирование брюшной полости двухпросветными силиконовыми трубками для последующей лапароскопии, санации и разделения спаек на 4—8-е сутки послеоперационного периода.

Противопоказанием к операции микрохирургической пластики труб являются возраст старше 35 лет, длительность бесплодия более 10 лет, многократные гидротубации в анамнезе, острые и подострые воспалительные процессы брюшной полости, а также наличие экстрагенитальных заболеваний, при которых беременность и роды противопоказаны.

Перед операцией по поводу трубного бесплодия необходимы обследование больной с применением тестов функциональной диагностики, гистеросальпингография, лапароскопия. Обязательным является и исследование спермы мужа.

Следует обратить внимание на то, что каждая больная предварительно должна быть осведомлена об особенностях оперативной техники, возможных неудачах и осложнениях, а также о том, что эффективность операции невысока, предстоят длительная реабилитационная терапия и, возможно, контрольная лапароскопия.

Различают следующие этапы микрохирургической операции:

1. Подготовка больной в положении с разведенными бедрами, введение в полость матки катетера Фолея или наконечника для введения индигокармина. Целесообразна тампонада влагалища для элевации матки.

2. Проверка и настройка операционного микроскопа по отношению к больной.

3. Хирургический доступ. Разрез по Пфанненштилю мы считаем достаточным для выполнения этих операций. При повторном чревосечении — по старому рубцу. Одни хирурги предлагают широкую отслойку подкожной жировой клетчатки от апоневроза, другие рассекают прямые мышцы для улучшения доступа к половым органам и свободы манипуляций. Необходимы тщательный гемостаз и профилактика попадания крови в брюшную полость,

4. Разделение спаек в брюшной полости и мобилизация маточных труб. Только после окончания всех манипуляций в брюшной полости — сопутствующей миомэктомии, резекции яичников или разделения спаек — можно приступить непосредственно к пластике маточных труб.

Если матка недостаточно элевирована и маточные трубы не мобилизованы, то возможно подтягивание матки за круглые связки. Прошивание матки в области дна не рекомендуется, поскольку возможны прорезание швов и кровотечение. Разделяют лишь спайки, нарушающие проходимость и конфигурацию труб. По возможности спайки удаляют.

5. Уточнение места окклюзии маточной трубы. Его устанавливают введением контрастного вещества в полость матки, зондированием маточных труб через ампулярный отдел, заполнением жидкостью маточных труб со стороны ампулярных отделов с помощью шприца и специальной канюли. Отдельные авторы во время операции вводят контрастную жидкость в полость матки, прокалывая шприцем с иглой ее через дно.

6. Фиксация (иммобилизация) маточной трубы в области операционного поля с помощью влажных тампонов. Затем настраивают микроскоп. Операцию производят под микроскопом с применением микрохирургического инструментария, шовного ареактивного материала на атравматических иглах № 8/0, микрокоагуляции (би- и монополярными микропинцетами и иглой) в условиях постоянного увлажнения операционного поля и брюшины.

Согласно данным специального комитета IX Всемирного конгресса по плодовитости и бесплодию (1977), при бесплодии проводят следующие основные виды оперативных вмешательств на маточных трубах: сальпинголизис, фимбриопластику, сальпинго-неостомию, анастомоз, имплантацию, комбинированные операции.

Приводим подробную классификацию [Lauersen W. Н., 1987].

Характеристика видов оперативных вмешательств

I. Имплантация:

а) перешейка;

б) ампулы.

II. Анастомоз:

а) маточной части: с 1) перешейком, 2) с ампулой;

б) перешейка: 1) с перешейком, 2) с ампулой;

в) ампулы с ампулой.

III. Сальпингонеостомия (сальпингостомия):

а) терминальная;

б) среднеампулярная (промежуточная);

в) перешеечная (включая линейную сальпингонеостомию).

IV. Фимбриопластика:

а) дезагглютинация и (или) дилатация;

б) рассечение брюшинного кольца;

в) рассечение стенки трубы.

V. Адгезиолизис (сальпинголизис):

а) минимальные спайки (тяж захватывает менее 1 см трубы или яичника);

б) умеренные спайки (яичник или труба частично окружены сращениями);

в) выраженные спайки (инкапсулирующие сращения вокруг труб или яичника).

VI. Комбинированные операции:

а) неодинаковые вмешательства на правой и левой трубе;

б) множественные вмешательства на одной и той же трубе.

Представленная классификация громоздкая, но представляется целесообразной, поскольку позволяет точно определить патологию маточной трубы, объем выполненной операции и соответственно прогнозировать результаты лечения. Все указанные операции в принципе выполнимы и без использования микрохирургической техники, но при этом эффективность их снижается почти в 2 раза.

Сальпинголизис заключается в освобождении маточной трубы из окружающих спаек. Спайки разделяют острым путем или коагулируют. Тщательно следят за гемостазом (рис. 7.13).

Сальпингостомия. Рассекают заращенный ампуляр-ный отдел маточной трубы. Крестообразно рассеченные участки подшивают к брюшине трубы. Ампулярный конец трубы можно фиксировать около яичника (рис. 7.14).

Пересадка маточных труб в матку — более сложная операция (рис. 7.15). Ее производят при непроходимости маточной трубы в интерстициальном отделе. Во время операции в маточную трубу через ампулярный отдел вводят изотонический раствор хлорида натрия или метиленовый синий. Манипуляция облегчает определение непроходимого участка маточной трубы. Затем иссекают непроходимый участок трубы. Предварительно можно вскрыть брюшину трубы. В матке в трубном углу иссекают участок стенки матки диаметром 0,5 см скальпелем, либо отверстие создается специальным пробойником. Имплантируемый участок трубы рассекают на две половинки на протяжении 1 см и затем круглой иглой подшивают трубу к матке изнутри кнаружи. Оба конца лигатуры выводят наружу и завязывают. Завязывать лигатуры следует после прошивания обоих лоскутов. На брыжейку трубы накладывают лигатуры.

Резекция обтурированного участка трубы с последующей микрохирургической послойной сальпинго-сальпингостомией (наложение двух рядов швов отдельно на мышечную и серозную оболочки) обеспечивает не только прочность и герметичность соустья, но и более быстрое восстановление функциональной активности труб, что связано с полной и быстрой регенерацией их нервно-мышечного аппарата (рис. 7.16, 7.17).

Относительно целесообразности реконструктивно-пластиче-ских вмешательств при наличии гидросальпинкса нет единой точки зрения. Нельзя отрицать тот факт, что неспособность к зачатию после реконструкции ампулярного отдела при гидросальпинк-се может быть обусловлена отсутствием регенерации слизистой оболочки, восстановления нормальной перистальтики трубы и со судистого компонента. Существует мнение, что выполнение дис-тальной реконструкции гидросальпинкса рационально при образовании спаек незначительной или средней степени и что наличие фимбрий повышает шансы на успех оперативного вмешательства.

Выполнение реконструктивных операций на среднем участке маточной трубы сопряжено с рядом технических трудностей, обусловленных особенностями анатомического строения истмиче-ского отдела. Так, при наложении истмико-ампулярного анастомоза вследствие значительного несоответствия между диаметрами просветов данных участков маточной трубы предварительно стягивают ампулярный конец кисетным швом, после чего совмещают просветы путем наложения 3—4 швов сверхтонкой нитью (№ 10/0) с захватом серозного и мышечного слоев. С целью контроля за восстановлением проходимости через ампулярный конец трубы вводят зонд. В случаях наложения ампуло-ампу-лярного анастомоза совмещение просветов трубы достигается 5—6 швами тонкой нитью по периферии анастомоза.

В настоящее время широкое использование протекторов не рекомендуется из-за возможности повреждения трубного эпителия. В основном они применяются при имплантации трубы в матку.

Пересадка яичника в матку неэффективна, поэтому не может быть рекомендована.

Современные возможности технического оснащения, позволяющие с помощью оптического увеличения произвести оперативное вмешательство более точно и бережно, применение новых сверхтонких, ареактивных шовных материалов открывают широкие перспективы для совершенствования функциональной хирургии маточных труб. Практическое значение этой области клинической гинекологии заключается в оценке целесообразности предполагаемого оперативного вмешательства. Микрохирургическое вмешательство может быть лишь методом выбора при лечении трубного бесплодия, являясь звеном в общей цепи мероприятий, направленных на совершенствование и расширение возможностей функциональной хирургии маточных труб.

Глава 8

Дата добавления: 2015-07-10