Половых органов 2 страница

3. Возраст женщины. Если он не позволяет рассчитывать на сохранение репродуктивной функции, т. е. приближается к 40 годам, то не следует производить консервативную операцию. Однако у молодых женщин консервативную операцию нередко выполняют и для сохранения менструальной функции, так как известно, что удаление рецепторного органа — матки — приводит впоследствии к нарушению функции яичников.

4. Сопутствующий воспалительный процесс в малом тазе, так как в этих случаях можно ожидать тяжелых осложнений в послеоперационном периоде. Исключение могут составлять молодые бездетные женщины. В этих случаях в послеоперационном периоде показаны терапия антибиотиками широкого спектра действия и дренирование брюшной полости.

5. Дистрофические изменения в опухоли (некроз ее узлов). Следует воздержаться от консервативной миомэктомии во избежание осложнений в послеоперационном периоде. В редких случаях, если женщина молодая и не имеет детей, то назначают мощную антибактериальную терапию и проводят тщательное наблюдение.

В некоторых случаях, если позволяет общее состояние больной (нет перитонеальных явлений, под воздействием антибактериальной терапии снижаются температура тела и лейкоцитоз, уменьшается болезненность), можно продолжить наблюдение за больной, чтобы впоследствии иметь возможность выполнить консервативную операцию.

6. Злокачественная опухоль. После удаления миоматозных узлов их следует направить на срочное гистологическое исследование и только после получения его результатов окончательно решить вопрос об удалении или оставлении матки. При предраковом состоянии эндометрия или шейки матки, а также при сочетании миомы матки со злокачественными опухолями яичников, матки или с диффузной формой внутреннего эндометриоза консервативная миомэктомия противопоказана.

Техника операции. После вскрытия брюшной полости щипцами Мюзо захватывают ткань матки над узлом или миоматозный узел. На рис. 8.2 представлены варианты расположения миоматозных узлов и направление разрезов при них. Затем скальпелем производят разрез тканей матки. Узел захватывают пулевыми щипцами и вылущивается тупым и острым путем (рис. 8.3).

Большое значение имеет ушивание ран на матке после удале

ния узлов. Не должно оставаться полостей, где бы в послеоперационном периоде могла скапливаться кровь. Наличие гематом может свести на нет проведенную операцию. Для ушивания раны на матке следует пользоваться рассасывающимися нитями и круто изогнутыми иглами. Ушивание ложа узла производят в несколько этажей.

Необходимость вскрытия полости матки во время консервативной миомэктомии не должна служить препятствием к операции. Матку вскрывают над узлом, узел иссекают между двумя пулевыми щипцами.

При восстановлении целости полости матки швы надо накладывать таким образом, чтобы сопоставить края слизистой оболочки, но не прокалывать их во избежание эндометриоза в дальнейшем.

Нередко послеоперационный период протекает легче при вскрытой полости матки, так как происходит отток раневого отделяемого.

По возможности следует использовать клей для восстановления целости матки.

Если имеется миоматозный узел на ножке, то ее перевязывают прочной лигатурой и пересекают между двумя зажимами, а затем удаляют узел.

Реконструктивно-пластические операции на матке по методике Александрова. Основной смысл предлагаемой М. С. Александровым методики заключается в том, что удаляют миоматозный узел из матки и излишнюю ткань, разросшуюся вокруг миоматозного узла. Автор стремится после удаления узлов сформировать матку обычных размеров.

Удаление подбрюшинных узлов на широком основании. После вскрытия брюшной полости узел захватывают пулевыми щипцами за наиболее выступающую часть и приподнимают над тканями. Затем надрезают серозный покров матки и рассекают мышечную капсулу узла. Узел удаляют тупым и острым путем. Участок капсулы иссекают. Целость матки восстанавливают наложением узловых кетгутовых швов, при необходимости в два этажа.

Удаление интерстициального узла. На наиболее выпуклом участке рассекают серозный покров и капсулу опухоли. Узел захватывают пулевыми щипцами и подтягивают в рану, затем удаляют тупым и острым путем. Затем иссекают капсулу узла и излишнюю разросшуюся ткань. Целость матки восстанавливают путем наложения узловых кетгутовых швов в несколько этажей.

Если была вскрыта полость матки, то швы накладывают, не прокалывая слизистую оболочку, но таким образом, чтобы края ее хорошо сопоставлялись. Затем накладывают в несколько этажей узловые кетгутовые швы. Восстанавливают целость матки, придавая ей правильную форму.

При большом числе узлов,. исходящих из задней стенки матки, последнюю удаляют вместе с узлами. Затем переднюю стенку матки вместе со слизистой оболочкой отгибают и подшивают к оставшейся ткани задней стенки матки. Накладывают отдельные кетгутовые швы, при необходимости в два этажа.

Если узлы исходят полностью из передней стенки матки, то ее иссекают вместе с узлами (трудно представить все варианты разрезов в этих случаях). Затем лоскут задней стенки матки перегибают и подшивают к оставшимся тканям передней стенки матки. Швы накладывают в два этажа. При удалении передней стенки матки перитонизацию производят следующим образом. Вскрывают пузырно-маточную складку и закрывают ею область швов. При необходимости перитонизацию можно производить участком резецированного сальника. При этом сальником закрывают область швов на матке и прикрепляют его к матке с помощью тонких кетгутовых швов либо приклеивают клеем МК-7 или другим биологическим клеем.

А. С. Слепых предложил при надвлагалищной ампутации матки выкраивать и оставлять лоскут эндометрия для сохранения менструальной функции. Для этого после вскрытия брюшной полости, отсечения придатков и вскрытия пу-зырно-маточной складки пересекают и лигируют как можно выше сосудистые пучки. Тело матки рассекают по дну, вскры

вая ее полость. Затем выкраивают слизисто-мышечные лоскуты толщиной до 4 мм в виде трапеции из передней и задней стенок матки. Удаляют мышечный слой матки вместе с миоматозными узлами. Затем формируют матку путем наложения узловых кетгутовых швов.

Аутотрансплантация эндометрия в канал шейки матки при надвлагалищной ампутации матки не получила широкого распространения и не представляется нам целесообразной.

Удаление подслизистой миомы матки влагалищным путем. При наличии подслизистой миомы матки небольшого размрра операцию следует производить влагалищным путем, даже если имеются другие миоматозные узлы, поскольку в таких случаях целью операции является остановка кровотечения и устранение боли. Эти узлы, как правило, инфицированы, поэтому лучше не производить чревосечения. При раскрытой шейке матки узел захватывают щипцами и низводят. Ножку его после исследования пальцем полости матки отсекают (рис. 8.4). Необходимо также произвести соскоб со слизистой оболочки матки.

Иногда, для того чтобы получить доступ к ножке опухоли, необходимо рассечь переднюю губу шейки матки.

Диагностировать раждающийся подслизистый миоматозный узел нетрудно. Установить диагноз позволяют данные влагалищного исследования (обвести пальцем шейку матки, не спутать с миомой шейки матки).

Техника операции. После соответствующей подготовки операционного поля во влагалище вводят ложкообразное зеркало. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и низводят. Если она сглажена и канал раскрыт (это бывает при родившемся подслизистом миоматозном узле), то узел захватывают пулевыми щипцами и откручивают. Иногда приходится пересекать ножку узла длинными ножницами. В редких случаях возникает необходимость наложения шва на отсеченную ножку. Поскольку канал шейки матки раскрыт, есть возможность пережать и обшить кровоточащий участок. Можно коагулировать его или импрегнировать биологическим клеем.

Подслизистый миоматозный узел может быть удален влагалищным путем и в том случае, если он находится в полости матки и не происходит сглаживания ее шейки. В этих случаях операцию выполняют следующим образом (рис. 8.5).

После обнажения шейки матки ее берут на пулевые шипцы и расширяют, используя расширители Гегара до № 12—13. Производится полулунный разрез на границе слизистой оболочки влагалища с мочевым пузырем, мочевой пузырь отсепаровывают кверху. После этого получают доступ к области внутреннего зева. По расширителю рассекают переднюю губу шейки матки и область внутреннего зева. После рассечения внутреннего зева полость матки становится доступной для различных манипуляций. Миоматозный узел захватывают и откручивают

или отсекают его ножку. После удаления узла следует произвести соскоб слизистой оболочки матки для гистологического исследования. Миома матки нередко сопровождается гиперплазией эндометрия, полипозом. В этих случаях кровотечение может продолжаться и после удаления узла. Кроме того, соскоб слизистой оболочки необходим для исключения рака эндометрия.

После выскабливания на шейку матки накладывают два ряда швов. Первый ряд восстанавливает канал шейки матки (швы следует накладывать, не прокалывая слизистую оболочку канала), второй — шейку матки (швы со стороны влагалища). В качестве шовного материала используют кетгут или хромированный кетгут. Поверх швов для их укрепления желательно нанести слой биологического клея.

Удаление миоматозного узла из влагалищной части шейки матки. Шейку матки обнажают в зеркалах, захватывают пулевыми щипцами и низводят. Дальнейшие действия хирурга зависят от размера узла, который подлежит удалению.

При небольшом размере узла рассекают слизистую оболочку над ним и вылущивают его преимущественно тупым путем. Часто бывает достаточно захватить его пулевыми щипцами и открутить. Затем ушивают ложе узла и слизистую оболочку над ним. При этом надо следить, чтобы не оставалось пустот во избежание возникновения гематом.

Если узел большой и исходит из шейки матки таким образом, что вместе с ним необходимо удалить и часть шейки, то после отсечения его приходится формировать шейку матки одним из известных способов. При отсечении узла следует стремиться оставить ткань шейки матки, чтобы иметь возможность сохранить ее правильную форму.

Реабилитация после консервативной миомэктомии. Желательно уже на первом этапе восстановительной физиотерапии применить сочетанный (одновременный) электрофорез йода и цинка. По влиянию на стероидогенез эти микроэлементы являются синергистами, поскольку первый из них снижает избыточную продукцию эстрогенов в яичниках, а второй усиливает функциональную активность желтого тела. Кроме того, вводимые ионы цинка предупреждают замедленное Заживление раны, потенциально возможное вследствие усиления ионами йода диссимиляционного процесса в зоне воздействия. Электрофорез цинка способен стимулировать андрогенную функцию надпочечников, поэтому при гиперандрогении его следует избегать, ограничиваясь введением ионов йода.

Сочетанный электрофорез йода и цинка или электрофорез йода целесообразнее проводить синусоидальными модулированными токами (СМТ) в выпрямленном режиме с помощью аппаратов «Амплипульс-4», «Амплипульс-31» или «Амплипульс-3».

Первый этап восстановительной физиотерапии после рекон-структивно-пластических операций на матке может продолжаться 4 нед и более. Женщину выписывают в общепринятые сроки,

а начатые процедуры лекарственного электрофореза на основании выписки из истории болезни без перерыва продолжают в пределах действия листка временной нетрудоспособности.

Общие радоновые ванны и вагинальные орошения концентрации 80 нКи/л назначают в следующей последовательнсти. Сначала проводят вагинальные орошения при температуре 36 °С продолжительностью 10—15 мин, после чего назначают общую радоновую ванну той же концентрации, температуры и продолжительности. Вагинальные орошения и общие ванны проводят 2 дня подряд, затем следует день отдыха, на курс лечения 12— 14 процедур.

В основе механизма лечебного действия радоновой воды лежат как общие, так и специфические реакции, обусловленные действием альфа-излучения на клеточно-молекулярном уровне. Физико-химические и биологические изменения, возникающие в организме при воздействии ионизирующей радиации, воспринимаются соответствующими рецепторами и вызывают рефлекторную реакцию центров нервной и эндокринной регуляции. Одним из основных механизмов действия радоновой воды является седативное влияние на центральную и вегетативную нервную систему.

При лечении больных с миомой матки радоновой водой происходит восстановление нормальных гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, рецепции эндо- и миометрия, а также ликвидация воспаления, отека и венозного застоя.

8.1.4.2. Надвлагалищная ампутация матки

После вскрытия брюшной полости хирург обязан прежде всего осмотреть расположенные в ней органы и убедиться, что опухоль исходит из матки и производство надвлагалищной ампутации возможно по анатомическим условиям (рис. 8.6). Матку следует вывести в рану одним из следующих приемов. Можно захватить ее двузубцами за наиболее выстоящии участок опухоли, можно под контролем руки ввести штопор в толщу опухоли и, наконец, что наиболее желательно, захватить ребра матки длинными прямыми зажимами. После одной из этих манипуляций матку выводят в рану, насколько возможно.

Накладывают зажимы на круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы таким образом, что первый из них «впивается» в матку, а затем, отступя 1 —1,5 см от ребра матки, захватывают зажимами круглую связку, собственную связку яичников и маточную трубу у ребра матки. Если маточные трубы удаляют, то зажимы накладывают на мезосальпинкс. Связки пересекают и лигируют. Следует помнить, что рабочей частью зажима является нижняя треть бранши, поэтому ткани плохо удерживаются, если попадают в ту часть, которая наиболее близка к замку.

Собственную связку яичников и маточную трубуесекают.

Рис. 8.6. Надвлагалищная ампутация матки.

а — придатки и круглые связки отсечены. Рассечение пузырно-маточной

складки; 6 — пересечение маточных сосудов; в — отсечение тела матки на

уровне внутреннего зева; г — зашивание культи шейки матки; д — перито- низация.

При наложении зажима на собственную связку яичника надо стремиться к тому, чтобы не травмировать тело матки и в то же время не располагать зажим слишком близко к яичнику, так как в противном случае яичник будет травмироваться и последующее наложение швов будет затруднено. После пересечения указанных образований их лигируют с помощью кетгута или синтетических нитей и лигатуру берут на зажим.

Пузырно-маточную складку вскрывают от одной круглой связки до другой. Перед рассечением следует подвести под нее закрытые ножницы и раскрыть их таким образом, чтобы отслоить складку брюшины от подлежащих тканей. Нельзя рассекать складку

очень близко к матке, так как в этом случае тело матки будет кровоточить. Не следует также рассекать пузырно-маточную складку близко к мочевому пузырю во избежание его ранения.

После вскрытия пузырно-маточную складку отсепаровывают книзу тупым и острым путем вместе с мочевым пузырем. Отсепа-ровываются с обеих сторон сосудистые пучки, накладываются на них зажимы таким образом, чтобы край зажима захватил ткань шейки матки и как бы соскользнул с нее. В этом случае сосудистый пучок захватывается надежно и его отсекают. Сосудистые пучки лигируют синтетическими нитями или хромированным кетгутом. Тело матки отсекают от шейки скальпелем. Лучше, если скальпель при отсечении шейки матки направлен так, чтобы образовался треугольный разрез с вершиной у внутреннего зева. Края такого разреза хорошо смыкаются при наложении швов.

При отсечении шейки матки после надреза ее передней части культю берут на пулевые шипцы. После отсечения культю шейки матки обрабатывают спиртовым раствором йода или этиловым спиртом одним прикосновением тампона. На шейку матки накладывают три или четыре шва хромированным кетгутом или просто кетгутом. При использовании синтетических нитей надо обязательно применять рассасывающийся материал, чтобы избежать возникновения гнойников вокруг лигатур на шейке матки.

Затем производят перитонизацию, стремясь наложить непрерывную тонкую нить (кетгут или синтетическая нить), начиная от задней поверхности шейки матки. Затем швами типа кисетных с обеих сторон погружают культи связок между листками широких связок. Проверяют и осушают брюшную полость. Зашивают переднюю брюшную стенку.

Препарат направляют на гистологическое исследование сразу же после отсечения тела матки от шейки ее. До получения результатов срочного гистологического исследования брюшную полость не закрывают.

Высокая надвлагалищная ампутация мат-к и отличается от обычной тем, что тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева. Разрез приходится на нижний сегмент матки. Матку следует отсекать поперечным разрезом, не создавая клиновидной раны, как при надвлагалищной ампутации. Такой разрез дает возможность сохранить большой объем слизистой оболочки матки.

Разрез ушивают двухэтажным кетгутовым швом. Перитонизацию производят таким образом, чтобы хорошо отсепарованная пузырно-маточная складка закрыла рану на оставшейся части матки. Пузырно-маточную складку подшивают к задней поверхности матки. Перитонизацию культей связок осуществляют так же, как при обычной надвлагалищной ампутации матки.

8.1.4.3. Дефундация матки

Дефундацию матки выполняют в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без ее дна. Эта операция имеет смысл только в том случае, если опухоль расположена таким образом, что перекрывает углы маточных труб.

После выведения опухоли в рану на ребра матки накладывают зажимы, придатки отсекают и лигируют. Дно матки отсекают. При этом скальпель также может быть направлен несколько косо вглубь раны. После удаления дна матки оставшуюся часть ушивают отдельными кетгутовыми швами. На серозный покров с захватом мышечного слоя можно наложить непрерывный кетгутовый шов по Ревердену. Круглые связки подшивают к телу матки. Перитонизацию культей маточной трубы и собственной связки яичников производят за счет наложения кисетных швов на листки широких связок и погружения туда культей. Если же трубные углы свободны, то надо выполнить не дефундацию матки, а консервативную миомэктомию.

8.1.4.4. Экстирпация матки

Перед тем как доставить больную в операционную, влагалище и шейку матки обрабатывают этиловым спиртом. Во влагалище вводят стерильный тампон, выступающий наружу, конец которого берут на зажим (тампон удаляют перед вскрытием влагалища во время операции). В мочевом пузыре на время операции лучше оставить постоянный катетер.

Операцию начинают так же, как надвлагалищную ампутацию матки с придатками или без них (рис. 8.7).

При оставлении придатков матки накладывают отдельные зажимы на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника. Связки рассекают и лигируют. При удалении придатков зажимы накладывают на воронко-тазовую и круглую связки. После наложения зажимов на ребра матки рассекают листки широких связок, затем брюшину пузырно-маточного углубления у переходной складки. Мочевой пузырь отделяют от шейки матки и отодвигают до области влагалищного свода; Для этого пинцетом приподнимают край разреза пузырно-маточ-ной складки вместе со стенкой мочевого пузыря, концами изогнутых ножниц подсекают волокна клетчатки непосредственно у шейки матки и маленьким плотным тупфером, зажатым в корнцанг, смещают мочевой пузырь книзу от шейки матки и переднего свода влагалища.

Матку оттягивают влево и по возможности выделяют из клетчатки сосудистый пучок по направлению к ребру матки, предварительно рассекая задний листок широкой связки до уровня внутреннего зева. На сосудистый пучок накладывают зажим перпендикулярно артерии у шейки матки. Контрклемму накладывают на сосуды значительно выше по ребру матки. Сосудистый пучок рассекают и лигируют, концы лигатур срезают. Затем ту же манипуляцию производят с другой стороны.ахватывание и лигирование сосудистого пучка происходит легко, если мочевой пузырь хорошо отсепарован от шейки матки и задний листок рассечен у ребра матки до уровня внутреннего зева. Этот момент операции важен, так как позволяет предотвратить травму мочеточника, который перекрещивается с маточной артерией в основании широкой связки. После лигирования и

перерезки сосудов матку оттягивают к лону и на крестцово-маточ-ные связки около места их отхождения накладывают зажимы перпендикулярно матке (чтобы не захватить мочеточник). Крестцо-во-маточные связки пересекают и лигируют. При необходимости пересекают и лигируют околошеечную клетчатку ближе к шейке матки. Убедившись в достаточном выделении шейки матки (тампон удаляют из влагалища), матку оттягивают вверх, а отсепарован-ный мочевой пузырь отодвигают зеркалом вниз, обнажая стенку влагалища в области переднего свода. Передний влагалищный свод захватывают зажимом и вскрывают ножницами или скальпелем. Во влагалище вводят марлевый тампон, смоченный этиловым спиртом (его удаляют на операционном столе после окончания операции). Затем шейку матки отсекают от влагалищных сводов. Края разреза влагалищных сводов захватывают длинными зажимами. Переднюю стенку влагалища обшивают с листком пу-зырно-маточной складки отдельными швами. Заднюю стенку влагалища обшивают, соединяя ее с брюшиной прямокишечно-маточного углубления. При наложении швов на влагалище следует обращать особое внимание на гемостаз в области боковых стенок влагалища, так как именно там проходят влагалищные ветви маточной артерии.

Экстирпация матки ретро-

градным путем (рис. 8.8). Эта техника используется в тех случаях, когда в малом тазе происходит обширный спаечный процесс и для манипуляции доступна только область пузырно-маточной складки. После вскрытия брюшной полости и разделения спаек на круглые связки накладывают зажимы, пересекают и лигируют их. Затем вскрывают пузырно-ма-точную складку и строго по средней линии, чтобы избежать кровотечения из околопузырной клетчатки, отсепа-ровывают мочевой пузырь тупым и острым путем вниз до обнажения передней стенки влагалища. Шейку матки захватывают пулевыми шипцами и приподнимают так, чтобы обозначился передний свод влагалища. Стенку влагалища захватывают крепким зажимом и вскрывают ее ножницами или скальпелем.

Рис. 8.8. Продолжение.

Во влагалище вводят тампон, смоченный этиловым спиртом. Переднюю стенку влагалища длинными ножницами отсекают от шейки матки. Стенки влагалища берут на зажимы и оттягивают к лону. После пересечения крестцово-маточных связок со стороны задней стенки влагалища становится возможным вывести матку в рану, так как она практически остается висеть на сосудистых пучках.

Крепкими зажимами с правой стороны при сильном натяжении матки влево захватывают сосудистый пучок непосредственно у шейки матки. При натяжении матки влево мочеточник с правой стороны отходит в сторону и вниз, поэтому при правильном наложении зажима не может попасть в него. Таким же образом при натяжении матки в противоположную сторону накладывают зажим на сосудистый пучок с другой стороны.

После пересечения сосудистых пучков матку выводят в рану и представляется возможным разделить спайки, окутывающие придатки матки, и наложить зажимы либо на воронко-тазовые связки при пангистерэктомии, либо на собственные связки яичников и маточные трубы при оставлении этих образований в брюшной полости. При этом можно проследить ход мочеточников.

Обшивание культей связок и влагалища выполняют так же, как и при другом методе оперативного вмешательства. Некоторые хирурги предпочитают сначала удалить опухоль, а затем производить обшивание участков, зажатых зажимами. Это не имеет принципиального значения. Если при наложении зажима обшить участок ткани нетрудно, лучше это сделать, чтобы зажимы не мешали дальнейшим манипуляциям хирурга. Если же наложение швов затруднено, то обшивать их следует после удаления опухоли. Многое зависит от навыка хирурга. Следует лишь помнить, что при операции необходимо пользоваться надежными зажимами. Если есть сомнение в их надежности, то обшивают сразу же все пережатые и отсеченные ткани.

Операцию ретроградным путем можно производить и при обычной ситуации в брюшной полости. Преимущество ее заключается в том, что при оттягивании в сторону мочеточники отходят вниз и, как правило, не травмируются во время операции.

Некоторые хирурги во время экстирпации матки пользуются следующим приемом. После отсечения связок от матки вскрывают параметрий и, постепенно отсекая матку от тканей, вскрывают один из боковых сводов влагалища, а затем уже отсекают ее от сводов влагалища, т. е. отсекают связки, вскрывают пузыр-но-маточную складку, отсепаровывают сосудистые пучки, отсекают их и вскрывают влагалище сбоку. Все зависит от навыка хирурга. Иногда возникает такая ситуация, что удалить опухоль единым блоком не представляется возможным. В этом случае можно сначала произвести надвлагалищную ампутацию матки, а затем удаление шейки матки.

Перитонизацию после экстирпации матки производят различными способами. Переднюю стенку влагалища обшивают вместе с брюшиной пузырно-маточной складки, а заднюю — с брюшиной прямокишечно-маточного углубления. Культи связок с обеих сторон кисетными швами погружают в параметрий. При этом влагалище остается открытым и играет роль естественного дренажа. Рассчитывать на то, что это дренирование будет продолжаться долго, не приходится, так как максимум через 12 ч произойдет склеивание стенок влагалища. Однако эти часы имеют большое значение не только как дренаж, но и как контроль в случае возникновения внутрибрюшного кровотечения после операции по различным причинам. Если необходимо обеспечить дренирование брюшной полости на более длительный срок, то следует вывести дренаж через боковой канал.

Можно наглухо зашить влагалище и над этим швом соединить брюшину пузырно-маточной складки и прямокишечно-маточного углубления. Такая техника имеет определенные преимущества: как правило, не образуются грануляции, поскольку брюшина не соприкасается со средой влагалища. Именно это обстоятельство приводит к тому, что вокруг нитей, соединяющих брюшину со стенками влагалища, образуются грануляции. Впоследствии нередко приходится снимать нити с культи влагалища. При использовании кетгута на 6—8-е сутки после его рассасывания может возникнуть кровотечение. Нередко оно бывает обильным и требует наложения вторичных швов.

Таким образом, каждый из методов имеет достоинства и недостатки. Выбор метода зависит от навыка хирурга.

Экстирпация матки влагалищным путем. Эта операция может быть простой и довольно сложной, если ее производят без опущения стенок влагалища и в отсутствие несостоятельности мышц тазового дна. Послеоперационное течение после влагалищной операции, как правило, более легкое, чем при переднебрюшностеночном чревосечении.

Показания к операции те же, что и при брюшностеночном чревосечении, однако имеют место следующие противопоказания:

1) размеры опухоли матки, соответствующей беременности более 12 нед;

2) повторное чревосечение в тех случаях, когда можно ожидать значительного спаечного процесса в брюшной полости;

3) необходимость ревизии брюшной полости;

4) сочетанная патология, т. е. наличие, кроме опухоли матки, еще и опухоли яичника значительного размера.

Показания к влагалищной экстирпации матки: миома матки небольшого размера (т. е. соответствует беременности менее 12 нед), внутренний эндометриоз матки.

Техника оперативного вмешательства в отсутствие опущения матки и стенок влагалища (рис. 8.9). После соответствующей обработки во влагалище вводят ложкообразное зеркало. Шейку матки захватывают двузубцами таким образом, что в захват попадают сразу передняя и задняя губы ее. Затем ложкообразное зеркало заменяют зеркалом типа Дуайена, которое не должно быть слишком длинным, так как в этом случае оно будет отодвигать своды влагалища и шейку матки в глубину и затруднять работу хирурга. Во влагалище вводят боковые подъемники. Натягивая их, ассистенты создают необходимые условия для хирурга.

Производят кругообразный разрез влагалища на границе его перехода на шейку матки и отсепаровывают его вверх тупым и острым путем. Накладывают зажимы на кардинальные связки, пересекают и лигируют их. Лигатуры берут на держалки. После пересечения кардинальных связок матка становится более податливой. Оттягивая ее вниз за шейку, производят отсепаровку мочевого пузыря вплоть до пузырно-маточной складки. _?

Дата добавления: 2015-07-10