Генитальный эндометриоз 3 страница

пределах здоровых тканей. На рану стенки кишки в поперечном направлении накладывают двухэтажные швы (первый ряд — отдельные вворачивающие швы на слизистую оболочку, второй — отдельные серозно-мышечные швы).

Затем укрепляют линию швов на толстой кишке задней стенкой влагалищной трубки, что обеспечивает максимально благоприятные условия для заживления раны или анастомоза кишки и оттока раневого отделяемого через открытую культю влагалища. Для этого брюшину передней стенки прямой кишки на 1 —1,5 см выше ушитой раны или швов анастомоза отдельными кетгутовыми швами соединяют с задней стенкой влагалищной трубки на 2 см ниже края культи влагалища. При этом швы анастомоза или раны кишки плотно прилегают к задней стенке влагалища на 2—2,5 см ниже его культи. Влагалище оставляют открытым (по типу перитонизации по Брауде), а пузырно-маточ-ную складку наглухо фиксируют к серозной оболочке передней стенки прямой кишки на 2—3 см выше уровня культи влагалища непрерывным кетгутовым швом, одновременно переходя на широкие связки матки и погружая культю придатков в парамет-рий. Это позволяет полностью отграничить брюшную полость от области операции на толстой кишке и обеспечить надежную профилактику перитонита.

Эндометриоидный инфильтрат может распространяться от ректосигмоидного отдела до границы с нижнеампулярным отделом прямой кишки, а в срвнительно редких случаях ниже и по окружности. Если эндометриозом поражены передняя и боковые стенки, но просвет кишки не обтурирован, то выполняют резекцию передней и боковых стенок в пределах здоровых тканей. При низкой локализации эндометриоидного инфильтрата (на уровне нижнеампулярного отдела прямой кишки) возникает необходимость в мобилизации передней и боковых стенок прямой кишки. Выполняют резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной в заднепроходный канал. Затем накладывают анастомоз. В этих случаях операцию производят по общим правилам, с участием проктолога.

В очень редких случаях эндометриоз захватывает червеобразный отросток. Чаще всего это наблюдается при формировании эндометриоидного конгломерата, в который вовлекаются гениталии и кишечник. Именно в этих случаях происходит поражение червеобразного отростка. Его необходимо удалять при интимном спаянии отростка с конгломератом и инфильтрации его стенки или обнаружении на серозной поверхности червеобразного отростка эндометриоидных очагов. Если спайки, фиксирующие отросток к конгломерату, рыхлые, а стенка его не инфильтрирована, то достаточно разъединить сращения и отделить червеобразный отросток от эндометриоидного конгломерата.

Техника аппендэктомии. После выделения червеобразного отростка из конгломерата приступают к скелетиро-ванию червеобразного отростка. Брыжейку его постепенно отсекают между кровоостанавливающими инструментами до стенки слепой кишки. Зажатую инструментами ткань брыжейки перевязывают с прошиванием. Затем на стенку слепой кишки вокруг основания червеобразного отростка накладывают серо-серозный кисетный шов. Основание приподнятого отростка пережимают и в этом месте раздавленный зажимом сегмент перевязывают тонкой кетгутовой лигатурой. Затем по краю, обращенному в сторону слепой кишки, дистальнее места перевязки отросток снова пережимают, после чего скальпелем отсекают ниже зажима и удаляют. Культю червеобразного отростка погружают в кисетный шов анатомическим пинцетом. Поверх кисетного дополнительно накладывают Z-образный шов.

В редких случаях, когда отросток как бы врастает в эндомет-риоидный конгломерат и его анатомические границы определяют с трудом, приходится выполнять ретроградную аппендэктомию. На слепой кишке отыскивают основание червеобразного отростка. Непосредственно рядом с отростком диссектором прокалывают его брыжейку, через полученное отверстие протягивают держалку. Затем лигируют и пересекают брыжейку на ближайшем интактном участке. Если дальнейшее лигирование брыжейки отростка возможно, то его производят постепенно, в несколько приемов по направлению к верхушке червеобразного отростка. Если нет, то на слепую кишку накладывают кисетный шов, отросток отсекают у основания, культю погружают в слепую кишку кисетным и Z-образными швами. Дистальную часть червеобразного отростка натягивают с помощью инструмента и острым путем выделяют его из эндометриоидного конгломерата, лигируя по частям его брыжейку, если это не удалось сделать сразу. Необходимо удалить всю верхушку отростка.

При вмешательстве на органах мочевыводящей системы непременным условием профилактики послеоперационных осложнений является обеспечение постоянного оттока мочи. Целесообразно использовать постоянный катетер, а при неоуретероцисто-анастомозе и постоянный мочеточниковый катетер.

10.3.10. ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз может локализоваться в любом органе. Симптоматика и лечение зависят от того, какой орган поражен. Экстра-генитальная локализация эндометриоза встречается редко.

Мы наблюдали больную с диссеминированным эндометриозом легких, который возник после удаления эндометриоидных кист яичников. В этом случае весьма эффективным оказалось лечение, эстроген-гестагенными препаратами.

В практике гинеколога нередко встречаются больные эндометриозом пупка или послеоперационного рубца. При наличии эндометриоза пупка в нем пальпируется плотный болезненный узел багрового цвета (не путать с метастазом рака яичников!). Нередко во время менструации из него выделяется кровь. Лечение оперативное — иссечение пупка. Если эндометриоз пупка сочетается с генитальным эндометриозом, то операцию проводят одномоментно. При эндометриозе послеоперационного рубца последний становится багровым, болезненным. Во время менструации выделяется кровь. Рубец иссекают в пределах здоровой ткани.

Глава 11

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Несмотря на небольшой процент больных с аномалиями развития в популяции, абсолютное число их значительно и за последние годы наблюдается рост этой патологии.

Изучение генеза врожденных аномалий развития урогени-тальной системы привлекает внимание ряда исследователей, поскольку эти пороки не только вызывают тяжелые страдания женщины, но и являются причиной нарушения репродуктивной функции. Ряд исследователей высказывают мнение о возможной роли средовых факторов (интоксикация, температурные воздействия и т. д.) в возникновении пороков развития в периоде эмбриогенеза.

Наследственные факторы в виде хромосомных и генных мутаций также могут быть причиной возникновения пороков развития. При обследовании во ВНИЦОЗМиР Минздрава СССР у 16,6 % больных выявлены хромосомные аберрации, мозаицизм (45, Х/46, XX, 45, Х/446, ХХ/47, XX) и перицентрическая инверсия хромосом.

Часто имеет место отягощенная наследственность: самопроизвольные выкидыши у матери, ранняя детская смертность, имеющая неясную причину, нарушение менструальной функции, бесплодные браки, пороки развития у родственников. Возраст родителей превышает 35 лет. Нередко у матерей больных наблюдались стрессовые ситуации, связанные с войной, длительным голоданием, травмой. У ряда больных родители страдали алкоголизмом или имели дело с профессиональными вредностями (химическое производство, радиоактивные вещества).

Часто сочетаются аномалии развития матки, влагалища и мочевыделительной системы. Это обусловлено тем, что названные органы развиваются из общих эмбриональных зачатков мюл-леровых и вольфовых протоков. Немалый процент составляют также случаи сочетания с аномалиями развития костной системы (в основном позвоночника) и в редких случаях с аномалиями развития кишечника. Мы наблюдали больную с дополнительной замкнутой сигмовидной кишкой.

11.1. ДИАГНОСТИКА

Пороки развития матки и влагалища отличаются многообразием форм (рис. 11.1).

Диагностика пороков развития матки и влагалища должна основываться на данных анамнеза, клиники, детального гинекологического исследования и результатах дополнительных исследований (рентгенография органов малого таза в условиях пнев-моперитонеума, экскреторная урография, эхография, гистеро-сальпингография, лапароскопия и др.), что позволяет определить формы пороков развития не только половых, но и мочевых органов.

Эхография как информативный и безопасный метод исследования показана при уточнении диагноза всех форм аномалий развития матки и влагалища. Рентгенография органов малого

таза в условиях пневмоперитонеума рекомендуется при стойкой первичной альгодисменорее с целью диагностики порока развития матки и влагалища (добавочное замкнутое влагалище, добавочный функционирующий рог матки), при подозрении на аплазию матки и влагалища и дистопию почки (тазовая почка). Исследование особенно эффективно в сочетании с гистеросаль-пингографией.

Учитывая частоту сочетания пороков развития влагалища, матки, почек и мочевыводящих путей, необходимо выполнять экскреторную урографию в каждом случае аномалии развития половых органов.

11.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Особенности пороков развития матки и влагалища зависят от формы аномалии и могут сопровождаться: 1) отсутствием менструаций и невозможностью половой жизни (аплазия матки и влагалища); 2) полной задержкой оттока менструальной крови с образованием гематокольпоса, гематометры (атрезия девственной плевы, перегородка, аплазия части или всего влагалища при функционирующей матке); 3) односторонней задержкой оттока менструальной крови с образованием гематокольпоса, гематометры (добавочное замкнутое влагалище, добавочный замкнутый рог матки); 4) привычным невынашиванием беременности (внутриматочная перегородка), затруднениями при половой жизни (две матки, полная или неполная влагалищная перегородка).

В период полового созревания клинически проявляются пороки развития, сопровождающиеся полной или частичной задержкой оттока менструальной крови.

Следует отметить, что при аномалиях развития половых органов часты диагностические ошибки, в связи с чем производят не те оперативные вмешательства, которые показаны. Это объясняется недостаточным знакомством врачей с такого рода патологией. Между тем ежемесячно повторяющиеся боли внизу живота и наличие опухолевидного образования в малом тазе у девочек пубертатного возраста всегда должны наводить на мысль об аномалии развития половой системы.

Болевой синдром типичен для всех видов аномалий развития, однако интенсивность и характер боли имеют особенности, обусловленные формой порока развития. При атрезии девственной плевы, аплазии части влагалища и удвоении влагалища и матки с частичной аплазией одного влагалища наиболее характерны периодически повторяющиеся, нарастающие по интенсивности, ноющие боли. Для девушек с аплазией всего влагалища при функционирующей матке и больных с добавочным замкнутым функционирующим рогом матки более типичны первично-схваткообразные боли, быстро становящиеся постоянными, нарастающими по интенсивности. Наиболее тяжелое клиническое течение наблюдается у девушек с аплазией всего влагалища при функционирующей матке и у больных'с добавочным замкнутым функционирующим рогом матки.

Хотя состояние девушек с нарушением оттока менструальной крови, обусловленным аномалией развития гениталий, нередко требует срочного оперативного вмешательства, таких больных лучше транспортировать в специализированный стационар для уточнения диагноза и проведения операции, которая нередко представляет значительные трудности.

11.2.1. АТРЕЗИЯ ДЕВСТВЕННОЙ ПЛЕВЫ

У больных с атрезией девственной плевы при достаточно выраженном гематокольпосе имеется выбухание слизистой оболочки входа во влагалище синюшного оттенка, которое хорошо видно при осмотре наружных половых органов. Лечение этой патологии заключается в рассечении девственной плевы, (рис. 11.2).

Техника операции. Крючками Фарабефа раздвигают в стороны область входа во влагалище. Растянутая девственная плева имеет вид сине-багрового выпячивания. По наиболее выпуклой части ее производят крестовидный разрез (рис. 11.3). Из влагалища при этом выделяется содержимое гематокольпоса в виде дегтеобразной жидкости. Влагалище промывают раствором фурацилина. Затем края разреза обшиваются узловатыми кетгутовыми швами (следует пользоваться тонким кетгутом). Сильного кровотечения во время этой операции, как правило, не бывает.

Можно применять и другой метод: из выпяченной девственной плевы выкраивают овальный лоскут, а на края ее кетгутом накладывают узловые швы (рис. 11.4).

Исход оперативного лечения благоприятный.

11.2.2. АПЛАЗИЯ ОДНОЙ ИЛИ ДВУХ ТРЕТЕЙ НИЖНЕЙ ЧАСТИ ВЛАГАЛИЩА

Более трудна диагностика в тех случаях, когда отсутствует одна или две трети влагалища. Боли появляются раньше. При ректоабдоминальном исследовании по центру таза выявляется опухолевидное образование, иногда в форме песочных часов. При растянутой шейке матки образуется общее вместилище для менструальной крови (растянутые матка, шейка и влагалище), которое пальпируется в виде образования по центру таза овальной или круглой формы.

Хирургическая коррекция сводится к восстановлению проходимости влагалищной трубки путем рассечения перегородки, низведения краев, как правило, растянутого влагалища и подшивания их к области входа во влагалище.

Техника операции. Крючками Фарабефа или подъемниками обнажают область перегородки. Затем толстой иглой пунк-

тируют ее, чтобы убедиться, что игла находится в растянутой верхней части влагалища. При пункции из иглы появляется дегтеобразная жидкость. Скальпелем по игле рассекают перегородку в поперечном направлении. Рассечение должно быть произведено на протяжении 3—4 см, чтобы в дальнейшем не произошло сужения влагалища в этом участке. Стенки вышележащего отдела влагалища захватывают, низводятся и подшиваются к его нижележащим отделам узловатыми кетгутовыми швами. Таким образом восстанавливают проходимость влагалищной трубки. Перед соединением стенок выше- и нижележащих отделов влагалища необходим тщательный гемостаз во избежание возникновения гематом. Во влагалище на 1—2 дня можно ввести тампон, пропитанный какой-либо эмульсией. При правильном сшивании стенок влагалища стриктуры его не происходит.

11.2.3. АПЛАЗИЯ ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ВЛАГАЛИЩА

Более сложная ситуация создается в тех случаях, когда отсутствует верхняя треть влагалища. При этом почти всегда наблюдается недоразвитие шейки матки. Боли возникают рано. При ректоабдоминальном исследовании пальпируют округлое болезненное образование по центру таза. Во время операции производят опорожнение матки, но поскольку отсутствует канал шейки матки, впоследствии возникает рубцевание отверстия в стенке матки. Повторные вмешательства в виде бужирования и рассечения рубцовых тканей эффекта не дают, и часто приходится удалять матку.

При полном отсутствии влагалища и функционирующей матке, если имеется ее шейка (это в редких случаях), создают искусственное влагалище одним из описанных ниже методов (см. методы кольпопоэза).

В тех случаях, когда удается произвести опорожнение гематомы через канал шейки матки и вшить ее в верхней купол влагалища, операция является успешной. Если же опорожнение осуществляют через искусственно созданное отверстие в матке и этот участок подшивают к куполу влагалища, то отверстие вскоре обли-терируется и вновь возникает гематометра.

Для того чтобы оценить состояние канала шейки матки можно рассечь матку по дну и маточным зондом определить, имеется ли канал. Если он отсутствует, то целесообразнее удалить матку. В некоторых случаях делают попытки ввести протектор в искусственно созданный канал шейки матки, но они, как правило, оканчиваются неудачей. После удаления протектора происходит рубцевание стенки матки и вновь возникает гематометра.

11.2.4. ГЕМАТОМЕТРА И ГЕМАТОСАЛЬПИНКС

Если больным с полной задержкой оттока менструальной крови операцию производят с опозданием (это бывает часто), то появляется гематометра, затем гематосальпинкс. Менструальное кровотечение сопровождается сильными болями. В случае присоединения инфекции содержимое матки и маточных труб нагнаивается. Температура тела повышается, боли усиливаются. Возникают перитонеальные явления. В малом тазе пальпируются резко болезненные опухолевидные образования. Больные нуждаются в срочной операции.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, осмотра наружных половых органов и ректального исследования. Матку и маточные трубы приходится удалять.

11.2.5. ДОБАВОЧНЫЙ ЗАМКНУТЫЙ ФУНКЦИОНИРУЮЩИЙ РОГ МАТКИ

При этой патологии частично нарушается отток менструальной крови. Клиническая картина характеризуется рано возникшим, резко выраженным болевым синдромом. Менструальный цикл не нарушен, что затрудняет распознавание патологии. Ультразвуковое и рентгенологическое исследование помогает уточнить диагноз.

Одним из действенных дополнительных методов исследования является экскреторная урография, так как удвоение влагалища и матки с частичной аплазией замкнутого рога матки в 60 % случаев сопровождается отсутствием почки на стороне замкнутого рога матки. У половины из них отсутствуют не только почка, но и придатки. Эти больные нуждаются в чревосечении и удалении рудиментарной матки.

Техника операции. После вскрытия брюшной полости матку выводят в рану. Осуществляют ревизию органов малого таза. Накладывают зажимы на мезосальпинкс со стороны замкнутого рога матки, собственную связку яичника и ребро матки. Связки пересекают. Замкнутый рог матки удаляют. В некоторых случаях, если рог располагается низко и от него отходит круглая связка, ее также пересекают и при необходимости вскрывают пузырно-маточную складку. После удаления добавочного рога матки связки лигируют. Перитонизацию осуществляют за счет круглой связки и пузырно-маточной складки.

11.2.6. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЗАМКНУТОЕ ВЛАГАЛИЩЕ

Диагностировать эту патологию очень трудно. Стойкая первичная альгоменорея, кровянистые мажущие или гнойные выделения из влагалища, иногда наличие опухолевидного образования в малом тазе позволяют заподозрить аномалию развития. У 100 % этих больных имеет место аплазия почки на стороне замкнутого влагалища.

Дополнительное замкнутое влагалище располагается, как правило, в боковых сводах основного и пальпируется как туго-эластическое образование. Полость его соединена с хорошо раз

Рис. 11.5. Рассечение продольной перегородки влагалища.

витым каналом шейки матки. В связи с этим во время менструации отделяемое имеется, но так как отверстие мало, то кровь скапливается в дополнительной полости. Часто там возникает нагноение, сопровождающееся гноевидными выделениями с ихорозным запахом. Замкнутое влагалище редко располагается в переднем своде. В очень редких случаях дополнительное замкнутое влагалище существует длительное время. Мы наблюдали больную, у которой замкнутое влагалище в виде большого гнойного мешка было вскрыто в возрасте 54 лет.

Техника операции. Влагалище обнажают в зеркалах. При этом становится хорошо видным вы

дят круглая связка, собственная связка яичника и маточная труба. Производят рассечение маток по внутренним ребрам, а затем соединяют их узловыми кетгутовыми швами, в результате чего формируется одна матка. Впоследствии она может оказаться вполне полноценной, так как возможны доношенные беременности. Родоразрешение производят кесаревым сечением. Рубца на матке, имеющей правильную форму, можно не обнаружить. Такую операцию удается произвести в редких случаях.

11.3.2. МЕТРОПЛАСТИКА ПРИ ДВУРОГОЙ МАТКЕ

Операцию производят следующим образом. После рассечения брюшной стенки матку выводят в рану. По внутренней поверхности рога матки делают разрез, вскрывая ее полость, и переходят на другой рог. Необходимо помнить об опасности травмирования трубных углов обоих рогов матки. После рассечения накладывают швы в два этажа в сагиттальном направлении: один этаж — швы кетгутом, не прокалывая слизистую оболочку матки; другой — серозно-мышечные швы, лучше лавсановыми нитями. Перед зашиванием матки в нее вставляют спираль, чтобы предотвратить возникновение внутриматочных синехий (рис. 11.6).

Некоторые авторы рекомендуют производить полукруглый разрез с выпуклостью вниз между круглыми связками, а затем восстанавливать целость матки в продольном направлении.

11.3.3. МЕТРОПЛАСТИКА ПРИ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ

При наличии перегородки в полости матки производят операцию Штрассмана.

После вскрытия брюшной полости матку выводят в брюшную рану. Дно ее рассекают от одного угла до другого (надо следить, чтобы не травмировать место впадения маточных труб в матку). После этого становится доступной перегородка в полости матки, которую иссекают, как правило, ножницами. Путем наложения узловых кетгутовых швов или коагуляции кровоточащих участков осуществляют гемостаз, затем в матку вводят внутриматоч-ную спираль, нити которой выводят через канал шейки матки. Спираль необходима для того, чтобы избежать синехий. Дно матки ушивают узловыми кетгутовыми швами в два этажа. Желательно при этом не захватывать ее слизистую оболочку (профилактика эндометриоза).

Рис. 11.6. Метропластика при двурогой матке (операция Штрассмана).

а — поперечный разрез дна матки; б — иссечение ножницами перегородки; в — наложение швов на матку в продольном направлении.

11.3.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОМ АДРЕНОГЕНИТАЛЬНОМ СИНДРОМЕ

Для больных характерны низкий рост, широкие плечи, узкий таз, короткие конечности, оволосение по мужскому типу, гипертрофия клитора, урогенитальный синус. Больные имеют разви-

тое влагалище, матку и яичники. Кроме терапии глюкокорти-коидами, больные нуждаются в хирургической коррекции нарушенных половых органов.

Ампутация клитора. Больную укладывают на кресло. После обработки операционного поля клитор захватывают и подтягивают кверху. Кожу вокруг него осторожно, чтобы не поранить уретру, рассекают овальным разрезом. Затем на основание клитора накладывают крепкие зажимы и отсекают его. Культю обшивают крепкими синтетическими нитями. Клитор имеет обильное кровоснабжение, поэтому необходим тщательный гемостаз. Накладывают тонкие синтетические швы на кожу или внутрикожный кетгутовый шов, чтобы впоследствии не снимать эти нити, особенно если операцию производят в детском возрасте.

Рассечение урогенитального синуса. Во влагалище вводят желобовидный зонд или пинцет и с его помощью выпячивают участок промежности, подлежащий рассечению. Скальпелем или ножницами рассекают его до задней стенки влагалища. Края разреза обшивают узловыми кетгутовыми швами.

11.3.5. АПЛАЗИЯ ВЛАГАЛИЩА

Больные, которых оперируют по поводу отсутствия влагалища, могут быть разделены на три группы. Первую, наиболее многочисленную группу составляют женщины с выраженными вторичными половыми признаками. Большинство из них пропорционального телосложения, женственны и изящны. Принадлежность этих особей к женскому полу подтверждается данными исследования полового хроматина и кариотипа (XX). Имеются хорошо развитые яичники, которые обнаруживаются при чревосечении, в процессе кольпопоэза.

Вторая группа, значительно меньшая, — женщины с нарушением половой дифференцировки. Среди этих больных имеются особи с ложным мужским гермафродитизмом. Внешне их тело имеет женское строение с развитыми молочными железами. Однако в области больших половых губ, в паховых областях или в брюшной полости располагаются яички. Отмечается низкое содержание полового хроматина. Хромосомный набор XY. У многих из этих больных имеется слепо заканчивающееся влагалище, вполне пригодное для половой жизни. Реже отмечается аплазия влагалища и больные нуждаются в операции.

Наконец, встречаются больные с кариотипом XY, гипертрофией клитора, гирсутизмом. Молочные железы, влагалище у них отсутствуют. Половые железы располагаются в складках неразвившейся мошонки, паховых каналах или брюшной полости. Анатомическое строение наружных половых органов, уретры и промежности имеет особенности: наружное отверстие уретры открывается несколько ниже, чем обычно, область входа во влагалище выражена недостаточно, промежность низкая. Расстояние от наружного отверстия уретры до наружного отверстия заднего прохода составляет. не более 1,5 см, что существенно затрудняет расщепление ректовезикальной клетчатки и увеличивает риск ранения соседних органов.

Колыюпоэз — создание искусственного влагалища (от греч. colpos — влагалище, poesis — создавать). С конца прошлого века предложен ряд методов и их модификаций создания искусственного влагалища от простого расщепления ректопузыр-ного пространства до применения ауто- и гетеротрансплантатов.

Первую операцию по поводу отсутствия влагалища произвел в 1810 г. G. Dupuytren, который, пытаясь избавить женщину от страданий при нарушении оттока менструальной крови, связанном с отсутствием влагалища, сформировал ход между мочевым пузырем и прямой кишкой и опорожнил гематометру. Операции подобного рода оканчивались неудачей, так как, несмотря на бужирование и введение протезов, ложе вновь созданного влагалища не успевало покрыться эпителиальной выстилкой до того, как происходило его сморщивание и рубцевание.

К- Ф. Гепнер (1872) одним из первых использовал для выстилки канала аутотрансплантат. Он применил лоскут кожи, взятый из бедра. Эту методику модифицировал С. Crede (1884). Затем было предложено много методов, которые отличались друг от друга величиной и формой трансплантированного лоскута, но по сути дела повторяли методы, предложенные К Ф. Гепнером и С. Crede.

В 1888 г. С. Г. Шалита предложил выстилать канал влагалища путем пересадки свободных лоскутов по Тиршу. В дальнейшем эту методику применяли многие авторы. Для фиксации трансплантата использовали протезы и каркасы. Позднее для создания искусственного влагалища стали применять тонкие кожные лоскуты, взятые конхотомом или дерматомом. Однако в таких случаях часто возникали осложнения, связанные с некрозом или отторжением кожного лоскута, а также сморщиванием вновь образованного влагалища. Кроме того, на пересаженной коже продолжался рост волос.

Были сделаны попытки использовать для эпителизации влагалища стенку серозной кистомы яичника. В 1934 г. была предложена методика создания искусственного влагалища с помощью плодных оболочек. Эффективность этих операций была невысокой (И. Д. Арист и др.). Попытки применения гетеротрансплантатов оказались неэффективными.

Основоположником кольпопоэза с помощью кишечной трубки является В. Ф. Снегирев (1892), использовавший с этой целью дистальный отрезок прямой кишки. Далее применялись различные модификации метода [Попов Д. Д., 1909; Шуберт С, 1911]. Но в конце концов хирурги отказались от этого метода, так как операция вызывала большое число осложнений и, кроме того, сама операция была достаточно сложной.

В 1904 г. D. Baldwin впервые применил для создания искусственного влагалища тонкую кишку. Эта методика была модифицирована рядом авторов с различными вариантами. Она имела тот недостаток, что в пересаженной тонкой кишке продолжалась секреция и больные очень страдали от этого. Операция давала большое число осложнений. В настоящее время кольпопоэз из тонкой кишки не применяется.

Следующим этапом было использование толстой, а именно сигмовидной кишки для создания влагалища. М. С. Александров (1932) выполнил эту операцию, создавая двуствольное влагалище. Е. Е. Гиговский (1949) детально разработал операцию од-норукавного кольпопоэза из сигмовидной кишки, которая производится и в настоящее время.

Возможность тяжелых осложнений значительно снижает ценность метода, поэтому естественны попытки хирургов разработать более простые и безопасные методы операции. Это особенно важно, так как операции производят по относительным показаниям.

Первая попытка использовать в качестве пластического материала тазовую брюшину принадлежит Д. О. Отту. Однако метод не получил распространения. Лишь в 1933 г. М. И. Ксидо произвел кольпопоэз с помощью брюшины малого таза. Брюшину малого таза как пластический материал использовали И. Д. Арист, С. Н. Давыдов и др.

В последние годы производили выстилку ложа влагалища аллопластическими материалами [Капелюшник Н. Л. и др.,

1965]. Метод заключается в том, что после создания ложа для искусственного влагалища стенки его покрывают различными полимерами (сетка из капрона, лавсана, тефлона и т. д.). Удавалось создать полноценное влагалище, так как происходили нарастание эпителия на аллопластическую сетку и полная его эпителизация.

При аплазии влагалища и матки у больных с женским ка-риотипом в малом тазе обнаруживается фиброзно-мышечный тяж с булавовидными утолщениями на концах. От этих утолщений, которые являются рудиментами матки, отходят круглые связки, маточные трубы и собственные связки яичников. Яичники, как правило, хорошо развиты. При наличии кариотипа XY малый таз «пустой», рудиментов матки нет, иногда у стенок таза определяются яичники. У некоторых больных молочные железы не развиты. В этих случаях после кольпопоэза целесообразно, рекомендовать женщине протезирование молочных желез. Этим занимаются общие хирурги.

Дата добавления: 2015-07-10