Читайте также:
|
На практике приходится встречаться с двумя главными видами гипотонических состояний, а именно с первичной артериальной гипотонией и с симптоматическими гипотониями. Последние представляют собой, как показывает само название, симптомы различных хронических и острых заболеваний. Одним из главных симптомов гипотонии является стойкое понижение
артериального давления, т. е. гипотензия: максимальное давление ниже 100 мм рт.
ст., минимальное ниже 60 мм рт. ст. Нередко встречаются и более выраженные
степени гипотензии.
Первичная артериальная гипотония
Интерес к первичной артериальной гипотонии в последнее время значительно возрос. В клинике изучением гипотонических состояний стали пристально заниматься в связи с применением ганглиоблокато-ров, что выдвинуло необходимость детального ознакомления с гемоди-намическими особенностями так называемой управляемой гипотонии. Не следует забывать также и того, что без учета закономерностей, связанных с колебаниями артериального давления при гипотонии, было бы неполным и наше представление о гипертонии.
В свете современных представлений первичная артериальная гипотония делится на физиологическую и так называемую нейроциркулятор-ную гипотонию. Первую из них можно встретить у практически здоровых людей. Нейроциркуляторная гипотония относится к области патологии (Г. Ф. Ланг, Н. Н. Савицкий, Л. В. Исаева, Н. С. Молчанов и др.). В работах зарубежных авторов за этим видом гипотонии удерживается название эссенциальной гипотонии (Wollheim, Mohller, 1961).
Первичную артериальную гипотонию чаще всего можно встретить у лиц молодого возраста. В более старших группах населения процент лиц с наличием первичной гипотонии постепенно уменьшается (И. С. Канфор, Л. П. Преесман с соавторами).
Попытка выделить первичную артериальную гипотонию в самостоятельную нозологическую единицу впервые была сделана Ferranini (1903), который назвал ее конституциональной ангиогипотонией. Автор считал, что в основе данного синдрома лежат дистрофические расстройства общего характера. Конституциональный характер первичной артериальной гипотонии в дальнейшем был подчеркнут также и в работах Diaz, Glenard и Mazeran. Авторы пытались объяснить появление артериальной гипотонии понижением тонуса других систем организма.
Современные исследования не подтвердили мнения о том, что ведущая роль в генезе первичной артериальной гипотонии принадлежит конституциональным факторам.
Согласно данным М. Б. Рафаловича (1962), полученным на значительном материале, первичная артериальная гипотония только в 33,3% была отмечена у лиц астенической конституции, а в 66,7% наблюдалась у нормостеников и даже у гиперстеников. Примерно аналогичные данные были получены и Е. В. Гембицким.
В настоящее время авторы важное значение в генезе первичной артериальной гипотонии придают функциональным нарушениям нервной системы. Известным подтверждением этого может служить тот факт, что в ответ на общее переутомление одни лица реагируют повышением артериального давления, другие, наоборот, понижением его. Этот факт, отмеченный впервые Giro, в дальнейшем получил подтверждение в наблюдениях И. С. Канфора. Согласно данным И. С. Канфора, в условиях боевой обстановки у одних бойцов возникало гипотоническое состояние, у других, наоборот, повышение артериального давления. Если бы основная роль принадлежала в таких случаях не неирогенному моменту, а зависела исключительно от тонуса мышечных элементов сосудистой стенки, то общее переутомление у всех бойцов скорее должно было бы вызвать понижение артериального давления.
М. М. Губергриц, Г. И. Маркелов, В. М. Коган-Ясный и др. в свое время в генезе первичной артериальной гипотонии основное значение придавали изменениям вегетативной нервной системы. Kylin, Lian н Blonde! особое значение
приписывали роли парасимпатического ее отдела. В пользу данной концепции говорят также и результаты биохимических исследований М. Б. Рафаловича (1962). У лиц с первичной артериальной гипотонией автор обнаружил наклонность к гипокаль-циемии и увеличению коэффициента К/Са.
Разнообразные нарушения тонуса вегетативной нервной системы были обнаружены Е. В. Гембицким примерно у 75% лиц с нейроцирку-ляторной гипотонией. К вегетативным нарушениям следует отнести также и наблюдаемую автором в ряде случаев неустойчивость терморегуляции.
Известным доказательством в пользу роли функциональных нарушений нервной системы в генезе первичной артериальной гипотонии может служить также и возникновение у лиц с синдромом нейроциркуля-торной гипотонии своеобразных кризов, сопровождающихся резким падением артериального давления.
М. С. Образцова существенное значение в генезе первичной артериальной гипотонии придает кортико-висцеральным нарушениям, сказывающимся на регуляции артериального давления. Согласно ее наблюдениям, тормозные процессы в коре головного мозга в таких случаях преобладают над процессами возбуждения.
В трактовке роли нервнорегуляторных нарушений в механизме гипотонических состояний представляет интерес концепция М. Р. Моген-довича. Согласно этой концепции, важное значение принадлежит состоянию тонуса скелетной мускулатуры с ее моторикой и проприоцепци-еи, В норме между тонусом скелетных мышц и степенью повышения артериального давления устанавливается известное соответствие. Направленность моторно-васкулярных рефлексов носит прессорный характер и поддерживается не только активными движениями, но и постоянным тоническим напряжением скелетных мышц. В условиях патологии соотношения между тонусом скелетной мускулатуры и состоянием гемодинамики нарушаются, что, по данным автора, благоприятствует развитию как первичной, так и вторичных артериальных гипотонии. В последнем случае отрицательное влияние на тонус н хронаксию скелетной мускулатуры исходит из пораженных внутренних органов.
Подобная концепция открывает известные перспективы для научной разработки
данного вопроса, а это приобретает практическое значение в лечении
гипотонических состояний, о чем будет сказано дальше.
Существенная роль в воздействии высших сосудодвигательных центров на
сосудистые реакции у гипотоников принадлежит гуморально-эндокринным факторам.
А. С. Берлянд в возникновении первичной артериальной гипотонии важное
значение придавал соотношению надпочечники — гипофиз. Наблюдающуюся при
этом гипоадреналинемию Lian и Blondel ставили в связь с гипофункцией и
некоторых других эндокринных желез. КуНп, Westplial известное значение в этом
отношении придавали сенсибилизаторам адреналина (кальцию и холестерину).
Количество холестерина при первичной артериальной гипотонии в большинстве случаев оказывается пониженным, содержание лецитина повышено и потому лецитино-холестериновый коэффициент оказывается увеличенным.
Если принять за среднюю норму содержания лецитина в крови цифры 180—200 мг%, то при первичной артериальной гипотонии она оказывается увеличенной до 250 мг°/о и выше (М. Б. Рафалович).
В белковом обмене отмечается тенденция к увеличению альбумино-глобулинового коэффициента. Наблюдающееся при первичной артериальной гипотонии уменьшение содержания альфа -1-, альфа-2-глобулинов указывает на уменьшение в крови прессорных веществ.
Минеральный обмен характеризуется некоторым увеличением содержания в крови хлоридов и кальция. В наблюдениях Е. В. Гембицкого содержание калия и кальция в крови у лиц с первичной гипотонией
оставалось в пределах нормы. Количество кальция, по данным автора, колебалось от 120 до 170 мг%. Несмотря на то что минеральные вещества не имеют энергетического значения, они играют важную роль благодаря своему каталитическому действию на органические соединения.
Биохимические показатели крови у больных гипотонией по сравнению с больными гипертонией отличаются противоположными тенденциями. Основной обмен в большинстве случаев не представлял заметных отклонений от нормы.
Клиническая симптоматология лиц, страдающих нейроциркулятор-ной астенией, сводится в основном к наличию таких признаков, как головная боль, головокружение, быстрая утомляемость, потливость, похолодание и цианоз конечностей и т. д. Появление всех этих симптомов находится в тесной зависимости от гипоксии центральной нервной системы. Нередко один какой-либо из этих симптомов настолько доминирует над остальными, что, исходя из этого, некоторые авторы считают возможным выделить несколько разновидностей гипотонии: астеническую, коллаптоидную, акроцианотическую. Головная боль при первичной артериальной гипотонии редко принимает продолжительный и изнуряющий характер. Она часто
возникает после сна, особенно дневного, после мышечной нагрузки и умственного перенапряжения и сопровождается плохим самочувствием.
М. С. Образцова у лиц с нейроциркуляторной гипотонией обнаружила определенную взаимозависимость между частотой возникновения головной боли, головокружения и высотой давления в височной артерии. Наиболее резко эти симптомы были выражены у тех больных, у которых темпоральное давление было понижено. По Г. И. Маркелову, в подобных случаях можно думать о наличии церебральной гипотонии, способствующей развитию симптомов нарушения мозгового кровообращения. Не исключено, что в механизме возникновения головной боли и головокружения известная роль принадлежит функциональным нарушениям тонуса мозговых сосудов. Пальцевое давление по способу Gartner у
больных в наблюдениях М. С. Образцовой оставалось в пределах обычной нормы; таким образом, понижение темпорального давления носило чисто местный характер. Согласно наблюдениям Dumas, прогностиче-ское значение головокружения при гипер- и гипотонии различно. У больных гипертонической болезнью головокружение является симптомам неблагоприятным и нередко предшествует возникновению мозговых геморрагии. При гипотонии же головокружение возникает в результате анемии мозга и, кроме тяжести самого симптома, никаких осложнений не предвещает.
Сердечно-сосудистая система при первичной артериальной гипотонии явилась предметом целого ряда специальных исследований, что получило отражение в работах многих авторов. Одним из спорных положений продолжает оставаться вопрос о размерах сердца. В то время как одни авторы считают, что размеры сердца при гипотонии нормальны «ли имеют тенденцию к увеличению (Л. В. Исаева, М. С, Образцова, Ф. Э, Лнхтман, Е. В. Гембицкий, А. Т. Новиков), другие приводят данные противоположного характера. По наблюдениям А. С. Берлянда, нередко можно встретить капельное сердце. Исследования М. Б. Рафа-ловяча, основанные на сопоставлении результатов исследования орто-диаграфических размеров сердца и данных кимографии, показали, что у лиц с первичной артериальной гипотонией размеры сердца либо остаются в пределах нормы, либо имеют тенденцию к уменьшению. Амплитуда пульсации левого желудочка в большинстве случаев остается нормальной. Уменьшение ее, по данным Menthi, возникает лишь в результате появления слабости сердечной мышцы.
О сократительной функции сердца прежде пытались судить по величине скорости кровотока. Prusick было установлено, что скорость кровотока у лиц с первичной артериальной гипотонией в большинстве случаев не представляет заметных отклонений от нормы и равна в среднем 16 секундам. Автор полагал, что в норме гипотония компенсируется ускорением кровотока и только в случае присоединения симптомов недостаточности кровообращения понижается до 25 секунд. Эти данные были подтверждены Е. В. Гембицким и М. С. Образцовой,
На основании сопоставления результатов определения скорости кровотока параллельно эфирным и цититоновым методами М. Б. Рафало-вич обнаружил, что при нейроциркуляторной гипотонии скорость кровотока чаще остается нормальной с некоторой тенденцией к замедлению. При этом одновременное удлинение как эфирного, так и цититонового времени указывает на то, что в таких случаях замедление кровотока наступает в результате недостаточности всего сердца, а не изолированного ослабления левого или правого его отдела. Ускорение кровотока наблюдалось автором сравнительно редко.
В настоящее время о состоянии сократительной функции сердца у лиц с нейроциркуляторной гипотонией можно судить при помощи бал-листокардиографического метода исследования. По данным М. Б. Ра-фаловича, можно наблюдать появление лишь некоторого ослабления механической функции левого желудочка (I степень по Броуну). Автор ставит это в зависимость от дистрофических изменений миокарда, вы-званных хронической гипоксией.
Понижение сократительной функции миокарда наряду с уменьшением тонуса сосудистых мышц обусловливает понижение артериального давления во всей артериальной системе. При нейроциркуляторной гипотонии оказываются уменьшенными все величины артериального давления.
Уменьшение тонуса венозных сосудов приводит к некоторому понижению
также и высоты венозного давления. Со стороны сосудов глазного дна при
первичной гипотонии наблюдается некоторое расширение артерий и вен, что
влечет за собой уменьшение артерио-венозного оттока (Л. В. Рокицкая, 1961}.
Количество циркулирующей крови (Martini к Pierrach, А. С. Бер-лянд, Л. В.
Исаева, А. С. Кобызев) у лиц с первичной артериальной гипотонией оказывается
уменьшенным. Только в редких случаях Brum-lick и Jauneseko наблюдали
увеличение количества циркулирующей крови. Е. В. Гембицкий не выявил при этом
сколько-нибудь заметных отклонений от нормы.
ИЗМЕНЕНИЯ ТОНУСА СОСУДОВ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО
СОПРОТИВЛЕНИЯ
Понижение артериального давления при первичной гипотонии обычно сопровождается и понижением возбудимости артериальной стенки, о чем можно судить, в частности, по результатам применения термического раздражителя (холодовая проба и др-) Реактивность сосудов при нейроциркуляторной гипотонии в большинстве случаев оказывается пониженной, что, помимо холодовой пробы, было установлено и при помощи фармакологических исследований, в частности при введении в вену слабых растворов адреналина (1: 500 000 по Даниэлополу).
До сравнительно недавнего времени большинство авторов полагало, что при первичной артериальной гипотонии имеет место значительная податливость артерий большого и среднего калибра (Martini и Pierrach. А. А. Кирстнер и С. М. Полонский, Hochrein, Roberts). Однако это положение не получило подтверждения. Так, по наблюдениям В. П. Силь-вестрова, состояние тонуса артерий крупного и среднего калибра при нейроциркуляторной гипотонии не представляет сколько-нибудь заметных отклонений от нормы. Что касается состояния упруго-вязких свойств артериальных сосудов, то они при первичной гипотонии, согласно наблюдениям автора, также находятся на нижней границе нормы. Об этом можно судить по результатам определения скорости распространения пульсовой волны. Последняя у лиц с нейроциркуляторной гипотонией для сосудов эластического типа (С,) в среднем была равна 593 см/сек с колебаниями в пределах от 400 до 750 см/сек, что не выходит за пределы нормы. Что же касается сосудов мышечного типа (С„), то скорость распространения пульсовой волны в данном случае оказалась равной 723 см/сек с колебаниями от 588 до 1040 см/сек (Н. С. Молчанов и др.). Полученные при этом данные в значительной мере уточнили наши представления о степени растяжимости артерий и их тонуса у значение этого фактора в генезе первичной артериальной гипотонии.
Согласно данным современных исследований главная роль в понижении артериального давления при первичной артериальной гипотония принадлежит уменьшению степени периферического сопротивления, связанного с состоянием прекапиллярного шлюза, на долю которого, по Н. Н. Савицкому, приходится около 90% общего сопротивления всей сосудистой системы.
Исследованиями ряда авторов было установлено, что у лиц с нейроциркуляторной гипотонией наблюдается выраженное уменьшение степени периферического сопротивления (С. И. Вульфович, Е. В. Гембицкий, В. П. Сильвестров, А. С. Кобызев и В. П. Никитин).
Из табл. 14 видно, что у лиц с нейроциркуляторной гипотонией наблюдается заметное уменьшение фактического сопротивления, что объясняется в данном случае повышенной проходимостью капиллярного русла.
Таблица 1
Периферическое сопротивление у лигт с нейроциркуляторной гипотонией (по (В. Гембигдкому и В. П. Сильвестрову)
| Краткие колебания и | Удельное периферическое | ||
| средние величины | должное' фактичес рлбочее"* | ||
| Наимень Наиболь гаее Среднее | ЗЬ,4 401 | 38,3 261 | % |
Под должным удельным периферическим ^сопротивление» подразумевается то сопротивление, которое Следовало Оы ожидать у
ю^SЛщ;u}imЩiJf0ШW^ЩJSШШw представляет
Раоочее удельное периферическое сопротивление представляет собой то
Сопротивление? которое в условиях данной величины минутного ооъема
способствует под-держанию оптимальной высоты среднего артериального
Изменение периферического сопротивления влечет за собой изменение колебаний величины минутного объема сердца. Понижение перифе-кого сопротивления сопровождается при этом определенным увеличением минутного объема (Н. С. Молчанов). Наличие при нейроцир-яулнторной гипотонии увеличения минутного
объема сердца можно, по-видимому, считать своеобразной компенсаторной реакцией, возникающей в ответ на понижение периферического сопротивления. Минутный объем сердца у лиц с нейроциркуляторной гипотонией, по данным В. П. Сильвестрова, оказался увеличенным в среднем на 39,8%.
Е. В. Геибицкий обратил внимание на наличие взаимозависимости между изменениями минутного объема и величиной артериального давления. Понижение артериального давления, по его данным, сопровождалось увеличением минутного объема, н наоборот.
Дата добавления: 2015-08-02; просмотров: 81 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Приложение | | | ГИПОТОНИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПРИ ДЛИТЕЛЬНЫХ И КОРОТКИХ МЫШЕЧНЫХ НАПРЯЖЕНИЯХ |