Гипотонические реакции при длительных и коротких мышечных напряжениях

В возникновении гипотонических реакций при коротких мышечных напряжениях важная роль принадлежит нарушению нейрорегуляции артериального тонуса. Изучение этого вопроса Л. П. Прессманом показало, что в норме бесконечный тон, т. е. постоянное пульсаторное звучание артерии, выражающее крайние степени понижения артериального тонуса плечевой артерии, в ответ на короткую мышечную нагрузку (15—20 приседаний) в 50%,не появляется. В 50% случаев бесконечный тон в указанных условиях возникает, но длительность его не превышает J5—30 секунд, У лиц же с нейроциркуляторной гипотонией длительность самопроизвольного звучания плечевой артерии при коротких мышечных напряжениях может оказаться значительно увеличенной.

Из сравнительных наблюдений удалось выяснить, что, если у здоровых лиц длительность самопроизвольного звучания плечевой артерии свыше одной минуты не возникала ни разу, у лиц с нерезко выраженной циркуляторной астенией бесконечный тон появлялся в 2,8%, а при более выраженных степенях расстройства— в 11,5% всех случаев. При значительных степенях сосудистой детонизации, возникавший под влиянием дозированной мышечной нагрузки, бесконечный тон на плечевой артерии удерживался в течение 1—2 минут, а иногда и больше. При этом было установлено, что в основе подобных нарушений сосудистого тонуса лежат расстройства тонуса вегетативной нервной систеиы.

СИНДРОМ УСИЛИЯ

Нейроциркуляторная гипотония является важным патогенетическим признаком так называемого синдрома напряжения. Описание этого синдрома было сделано Da Costa (1870), который обнаружил его у участников гражданской войны в Америке. Этот симптомокомплекс вначале получил название «солдатского сердца», или «возбудимого сердца солдат». В дальнейшем эта своеобразная патология сердечно­сосудистой системы привлекала к себе внимание широких кругов врачей во время первой и второй мировой войн. Lewis назвал этот вид нарушения сердечной деятельности синдромом усилия. Название это удерживается и по настоящее время. Последняя вспышка этого своеобразного заболевания приобрела массовый характер у солдат английской армии в период боев за Дюнкерк.

Субъективные симптомы при этом виде сердечно-сосудистых расстройств выражались в разнообразных жалобах на сердце, наблюдавшихся в 65,1% всех случаев (Т. С. Истаманова). Жалобы сводятся при этом к сердцебиениям, возникающим в ответ на физическую нагрузку. В 31,7% случаев наряду с сердцебиением наблюдаются и боли в области сердца, разнообразные расстройства сердечного ритма, чаще всего дыхательная аритмия и экстр асистолия. По данным Т. С. Истамановой, в 8,3% случаев наблюдаются систолические шумы у верхушки сердца, укорочение диастолической паузы, а нередко и расширение сердечных полостей. Указанные расстройства чаще всего можно встретить у военнослужащих переменного состава. Что касается кадровых военных, физически крепких и тренированных, то у них синдром усилия встречается сравнительно редко. Артериальное давление у лиц с синдромом усилия часто оказывается пониженным. Специальные исследования показали, что у огромного большинства таких больных возникают гипотонические реакции в ответ на короткие мышечные напряжения (функциональные пробы сердца).

Появление данного симптомокомплекса по преимуществу у тех солдат, которым до войны мало приходилось заниматься физическим трудом, указывает на то, что важным этиологическим моментом данного вида сердечно-сосудистых расстройств является отсутствие необходимой тренировки. То, что все призываемые в армию лица предварительно проходят специальные отборочные комиссии, позволяет с достаточным основанием исключить наличие у них органических заболеваний сердца как причину расстройства сердечной деятельности, возникающую в ответ на усиленные мышечные напряжения. Остается допустить, что в основе сердечно-

сосудистых расстройств в данном случае лежат моменты чисто функционального характера, среди которых важная роль принадлежит нарушению тонуса вегетативной нервной системы.

Значение трофической роли вегетативной нервной системы для энергетики сердца в свое время было доказано И. П. Павловым '. На основании экспериментальных исследований И. П. Павлов предположил, что усиление именно вагального фона часто сопровождается явным ослаблением сократительной функции миокарда.

Роль вагального фона в возникновении сердечно-сосудистых функциональных расстройств, согласно исследованиям А. Г. Иванова-Смоленского, находится в тесной зависимости от понижения возбудимости коры головного мозга. Возникновение ваготонических реакций обусловливается в данном случае наступающим при этом растормаживанием подкорки.

Вопросам, связанным с ролью вегетативной нервной системы для биоэнергетических процессов, развивающихся в сердечной мышце при физических нагрузках, в последнее время посвящены исследования Raab (1958). Автор нашел, что нарушение нормальных соотношении между тонусом симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы может оказать неблагоприятное влияние на обмен и энергетическую функцию сердечной мышцы, в результате чего может наступить понижение окислительных процессов и даже гипоксия миокарда. Свои наблюдения автор проводил в связи с изучением влияния на сердечно-сосудистую систему физической тренировки с тем, однако, отличием, что это сопровождалось иногда значительным учащением сердечного ритма.

Ортостатическая гипотония

В норме при переходе испытуемого из горизонтального положения в вертикальное артериальное давление часто несколько понижается. Но это понижение обычно не достигает сколько-нибудь заметных степеней и быстро выравнивается в результате воздействий таких важных компенсаторных механизмов, как npecco-рецепторный аппарат аорты и каротидного синуса. Наступающее в результате этого сужение сосудов, особенно нижней половины тела, быстро приводит к повышению артериального давления.

В норме максимальное давление при переходе исследуемого из гори­зонтального положения в вертикальное понижается в среднем на 10 мм рт. ст., минимальное давление при этом обычно повышается. Пульс либо не изменяется, либо очень незначительно учащается. Неблагоприятная реакция характеризуется большим падением максимального давления при значительном учащении пульса (иногда до 30—40 ударов в минуту). V

В зависимости от изменения артериального давления и пульса в ответ на перемещение исследуемого из горизонтального положения в вертикальное различают несколько видов реакций. Первая реакция характеризуется падением в условиях ортостатики только максимального давления; минимальное давление при этом либо остается без перемен, либо несколько повышается. Указанные изменения артериального давления, как правило, тахикардией не сопровождаются.

Особенностью второй формы расстройства иейроциркуляторного механизма является одновременное, иногда значительное, падение и максимального, и минимального давления. При этой форме, так же как и при первой, учащения пульса обычно не наступает. В работах иностранных авторов данная форма ортостатической гипотонии известна под названием нейрорегуляторной гиподинамии (Schellong) или гипотонии положения (Broodbery и Eggleston), Подобного рода гемодинамиче-ские изменения объясняются отсутствием необходимого компенсаторного сужения сосудов при переходе испытуемого из горизонтального положения в вертикальное. Причина подобного рода патологии заключается в поражении вазомоторного центра и нередко встречается у больных при органических поражениях центральной нервной системы.

Ортостатичеекой пробой в настоящее время широко пользуются пр» функциональных исследованиях сердечно-сосудистой системы в целях уточнения состояния регуляционных механизмов.

Гемодинамические нарушения при третьей, так называемой смешанной, форме характеризуются тем, что при переходе из горизонтального положения в вертикальное, так же как и при второй форме нарушения регуляционного аппарата, наблюдается падение и максимального, и минимального давления с тем, однако, отличием, что это сопровождается иногда значительным учащением сердечного ритма.

Вторичная гипотония

ХРОНИЧЕСКАЯ ЕИПОТОНИЯ И ЕЕ РАЗНОВИДНОСТИ

К вторичным гипотониям обычно относят те виды, появление которых обусловлено хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой сис!емы, дыхательного и пищеварительного аппарата, заболеваниями канальцевого аппарата почек, различного рода хроническими инфекциями и интоксикациями и т. д.

В настоящее время рядом авторов установлено наличие гипотензивного влияния таких химических веществ, как непредельные углеводороды (М. Г. Мгебров, Н. Д. Донцова, М. В. Абдулаева-Пано'ва), пары бензина (Е. А. Ионов, И. Г. Ровкин), а также работа в горячих цехах (Б. А. Кривоглаз, А. П. Александрова и В. С. Лукьянов, Б. Д. Рудой). Еипотоническое состояние может развиться у лиц, занятых на заводах с медно-купоросными и суперфосфатными цехами (Ц. А. Левина с соавторами).

У больных, страдающих хроническими заболеваниями крови, появление гипотонии может быть вызвано значительными повторными кровотечениями.

Хроническую вторичную гипотонию часто можно встретить при хронических заболеваниях нервной системы и хронических психопатических состояниях, особенно во время депрессии.

ОСТРАЯ ГИПОТОНИЯ И ЕЕ РАЗНОВИДНОСТИ

С острой гипотонией наиболее часто приходится встречаться при остроинфекционных заболеваниях. Возникновению и развитию гипотонии в этих условиях способствует ряд факторов, среди которых главную роль играют повышение температуры и инфекционно-токсические воздействия. Последнему фактору принадлежит наиболее важное значение. Наибольших степеней развитие гипотензии достигает не при брюшном тифе, как это полагал Potain, а при сыпном. Понижение то преимущественно максимального, то минимального давления определяется не характером инфекционного заболевания, а преобладанием в каждом отдельном случае нарушения сердца или сосудистого тонуса. Недостаточность левого желудочка обычно сопровождается преимущественным падением максимального давления (максимальная гипотония).

Иногда падение максимального давления бывает столь резко выраженным, что возникает феномен «обезглавленной гипотонии» (decapitation de la maxima). Чаще всего данный феномен встречается у тех больных, которые до этого страдали гипертонической болезнью. Для гипотонии сосудистого генеза является характерным понижение минимального давления (минимальная гипотония).

При большей части остроинфекционных заболеваний артериальное давление обычно начинает падать через 2—3 дня после подъема температуры. Особенно резкое понижение артериального давления можно наблюдать в период кризиса. Наряду с понижением максимального и минимального давления у таких больных наступает обычно падение и среднего артериального давления (тотальная гипотония), что является симптомом наступающей недостаточности всего аппарата кровообраще­ния в целом.

Прогностическое значение острой гипотонии не всегда одинаково и находится в зависимости в каждом отдельном случае от характера гипотонии. Наиболее благоприятной в отношении прогноза следует считать умеренно выраженную тотальную гипотонию. Резкое падение артериального давления является неблагоприятным в прогностическом отношении симптомом. Чем раньше от момента начала остроинфекционного заболевания наступает падение артериального давления, тем хуже прогноз.

Наряду с определением степени понижения общего и среднего артериального давления известное прогностическое значение приобретает также и направление изменений осцилляторного индекса. Резкое, развивающееся на протяжении короткого периода времени (несколько дней) уменьшение осцилляторного индекса при отсутствии заметных изменений в величине среднего давления обычно является более грозным прогностическим симптомом, так как указывает на катастрофическое падение систолической энергии сердца. Там, где на первый план выступает детонизация периферических артерий, на плечевой артерии появляется бесконечный тон (М. В. Яновский) и определение минимального давления звуковым методом становится невозможным.

ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ

Возникновение и развитие у лиц, страдающих остроинфекционными заболеваниями, острой гипотонии сопровождаются определенными изменениями в состоянии периферического сопротивления. По данным Г. Н. Тейтельбаума (1964),

периферическое сопротивление в разгаре остроинфекционных заболеваний (дифтерия, брюшной тиф, сыпной тиф) обычно понижается и тем в большей степени, чем более тяжело протекает заболевание. Понижение периферического сопротивления, по наб­людениям автора, обычно сопровождалось увеличением ударного и минутного объема сердца, что указывает на возникновение в данных условиях компенсаторного повышения работы сердца. В периоде рековвалес-ценции изменения минутного объема сердца постепенно нормализуются.

Аналогичного рода соотношения (обратная пропорциональность) аежду величиной суммарного периферического сопротивления и минутным объемом сердца были отмечены и Е. Е. Гогиным на высоте развития острой пневмонии. Минутный объем у ряда больных в подобных случаях по сравнению с исходной нормой возрастал в Т/т раза.

Обратно пропорциональные изменения в соотношении между систолическим объемом сердца и нарушениями сосудистого тонуса наблюдались у больных инфекционным гепатитом, туберкулезом легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Е. В. Гембицкий, В. П. Сильвестров, С. М. Орлов, В, Н. Русанов).

Уменьшение фактического сопротивления у больных с остро возникающей симптоматической гипотонией при острых инфекциях указывает на возникновение в подобных условиях повышенной проходимости прс-капилларного русла.

Что касается количества циркулирующей, крови, то в начале остро-ннфекционного заболевания наблюдается увеличение, а в дальнейшем ностепенное уменьшение этой величины. Вычисленная в килограммометрах в минуту фактическая работа сердца постепенно уменьшается. Произведенные В. И. Гущем сопоставления показателей ряда гемоди-намических величин (фактическое рабочее удельное сопротивление, ми­нутный объем, среднее давление) у больных во время гриппа показали, что в разгаре заболевания у ряда больных наступали явные симптомы нарушения регуляции аппарата кровообращения. В его наблюдениях это сказывалось нарушениями соотношений между состоянием прекз-пиллярного шлюза и изменениями величины минутного объема.

На высоте развития гриппа наступали также и изменения скорости
распространения пульсовой волны (С^л и С»), Данные, полученные авто
сами, указывали на пояз-

ление у 60% больных по

нижения тонуса.сосудов

как крупного, так и сред

него калибра. Об этом же

свидетельствуют и наблю

дения Е. Е. Гогина, изу

чавшего изменения ско

рости распространения

Рис 2. Астенический пульс у собаки при пово- Нульсорой ВОЛНЫ по арте-

роте ее на спину (по А. П. Прессману).. ' риям эластического тина

на высоте развития пневмонии. Уменьшение периферического сопротивления у инфекционных боль-пых находит отражение и в изменениях конфигурации пульсовой волны на сфигмограмме. В основном речь идет при этом о степени выраженности дикротизма, что находится в значительной зависимости от состояния тонуса дистальных отделов артериальной системы. Большое понижение тонуса мелких и мельчайших артерий, сопровождаясь увеличением оттока крови на периферии, влечет за собой уменьшение степени выраженности дикротической волны, часто вплоть до полного ее сглаживания, и тогда пульс приобретает характер астенического (Mackenzie, С. П. Заводской, Л. П. Прессман), Это — резкая степень сосудистой астении.

Совпадение астенического пульса с понижением артериального давления, особенно максимального, указывает на то, что одновременно с уменьшением тонуса периферических артерий наступает и падение тонуса сосудов брюшных органов.

С. П. Заводской показал, что если у здоровых людей переход из горизонтального положения в вертикальное сравнительно мало сказывается па форме пульсовой кривой, то у лиц с расстройством вазомоторной иннервации дело обстоит иначе. Так, например, у реконвэлес-целтов после острых инфекций даже такая незначительная физическая нагрузка, как вставание с постели, часто сопровождается появлением дикротического, а в некоторых случаях даже и астенического пульса.

Роль неврогенного момента в возникновении дикротии и астении пульса при ортостатическом изменении положения тела нашла подтверждение и в экспериментальных наблюдениях А. П. Прессмана. Автор заметил, что в норме у животных (собак), так же как и у человека, дикротический и астенический пульс возникает обычно только при длительных физических напряжениях, как, например,

утомительный бег на тредбане. Однако, если совершенно не утомленную собаку внезапно повернуть на спину, нормальный пульс у нее тотчас же сменяется асте­ническим. Роль неврогенного момента в механизме образования дикротии и астении выявляется при этом как нельзя более отчетливо (рис.2).

Профилактика и лечение

Лечебно-профилактические мероприятия при гипотонических состояниях в зависимости от характера их не однородны. Наши лечебные мероприятия должны быть направлены не на то, чтобы повысить артериальное давление, а чтобы устранить те нарушения в системе кровообращения, которые находятся в связи с гипотонией.

У лиц с нейроциркуляторной гипотонией, обусловленной общей астенией, показано укрепление организма обычными средствами (режим, водолечение, воздушные ванны, умелое использование физкультуры,, укрепляющая диета).

При указаниях на наличие в том или ином случае нарушений эндокринного характера целесообразно применение кортина или дезокси-кортикостерона. Широко показано применение кофеина, стрихнина. Среди средств, оказывающих общее тонизирующее влияние на организм у лиц с нейроциркуляторной астенией, показаны употребление крепкого кофе и чая (но не на ночь), препараты женьшеня (настойка или жидкий экстракт по 30—40 капель перед едой — 3 раза в день). Подобно стрихнину действует азотнокислый секуринин. При симптоматических гипотониях лечебно-предупредительные мероприятия следует направлять на основное заболевание, обусловливающее понижение артериального давления.

В борьбе -с распространением первичной гипотонии существенную роль играет создание для подобного рода лиц рационального режима груда и отдыха в сочетании с применением гидротерапии. К числу важных мероприятий должна быть отнесена диспансеризация, что способствует сохранению трудоспособности. Указанные мероприятия могут быть дополнены назначением медикаментозного лечения. Наилучшие результаты при этом были получены от применения дезоксикортикосте-рон-ацетата (ДОКСА) и кортина, а также секуриннна и ледролона {Б. Д. Рудой). Автор рекомендует также назначение витаминов С и В[, содержание которых при этом, согласно его наблюдениям, понижено. Наиболее целесообразно проводить витаминизацию в весенние месяцы года (Е. М. Вашко и Ф. М. Слюсарев, А. П. Александрова и В. С. Лукьянов и др.).

Определенное значение в борьбе с первичной артериальной гипотонией принадлежит лечебной физкультуре. В настоящее время это получило отражение в изучении специальных комплексов дозированных мышечных упражнений (В. Н. Мошков, И. Б. Тсмкин, О. А. Шейпберг, И. М. Попов и др.). По мнению И. Б. Темкина, следует подбирать такие процедуры, которые способствовали бы усилению процессов возбуждения в коре головного мозга, выработке моторно-висцеральпых и висце-ро-моторных связей и упрочнению прессорной направленности регуляции кровообращения. Наиболее подходящими для этой цели, по его данным, являются упражнения силового и скоростно-силорого харак­тера, а также статические напряжения. Наилучших результатов от применения лечебных и профилактических мероприятий можно ожидать в-ранних стадиях развития первичной артериальной гипотонии.

Дата добавления: 2015-08-02