Околосвищевые грыжи

Эта послеоперационная грыжа – одно из самых частых осложнений формирования стомы. Очень тщательно организованные исследования отдалённых результатов выявили формирование параколостомической грыжи у более чем 50% больных, наблюдаемых более 5 лет (121). Частота формирования грыж тонкокишечных стом меньше, чем колостом. Неправильный выбор места или технические ошибки, такие как выполнение слишком большого фасциального разреза или размещение стомы в основном разрезе, объясняют некоторые из этих грыж. Размещение стомы латерально к влагалищу прямой мышцы – широко известная причина. Свой вклад вносят также ожирение, истощение, преклонный возраст, мезенхимальные дисплазии, послеоперационный сепсис, запор, обструктивная уропатия, использование стероидов, хронические болезни лёгких (122). Современные способы реконструкции стомы, такая как внебрюшинная туннелизация, не оказали большого влияния.

К счастью, больные хорошо переносят эти грыжи, и жизнеопасные осложнения, такие как кишечная непроходимость или странгуляция, редки. Менее 20% больных с околосвищевыми грыжами имеют осложнения, требующие операции (122). Поэтому широко используемой пластики нет. Таблица 51.7 перечисляет возможные показания.

Таблица 51.7. Показания к пластике околосвищевой грыжи.

Три основных типа пластики свищевой грыжи – (а) фасциальная пластика, (b) перемещение свища и (с) протезная пластика. Фасциальная пластика включает выделение местных тканей вокруг стомы с простым закрытием дефекта. Этот подход должен рассматриваться только с точки зрения исторического интереса. Перемещение стомы даёт лучшие результаты, чем простая фасциальная пластика. Этот способ особенно показан больным с другими проблемами стомы, такими как раздражение кожи или не совсем правильная форма стомы. Использование протеза при перенесением стомы не рекомендуется в связи с неизбежной контаминацией.

С протезной пластикой связаны осложнения, свойственные инородным телам. Надо позаботиться об изоляции выхода стомы из брюшной стенки от операционного поля во избежание инфицирования протеза. Протез можно разместить внебрюшинно, используя разрез вокруг стомы, в стороне от её краёв. После вскрытия подкожных тканей препаровка продолжается вдоль фасции до выделения и удаления грыжевого мешка. Дефект закрывается и сверху укрепляется пришиванием протеза (Рис. 51.34). Другой способ: фасциальный дефект перекрывается протезом без натяжение. Внебрюшинный доступ кажется логичным, но на самом деле зависит от техники, поскольку иногда трудно определить всю широту грыжевого дефекта. Кроме того, отделение подкожной клетчатки ведёт к образования сером и возможной инфекции. Описана также внутрибрюшная протезная пластика, позволяющая избежать местных осложнений внебрюшинной операции и дающей механическое превосходство размещением протеза на брюшинной стороне стенки живота (123,124). При этом внутрибрюшное давление становиться вместо фактора рецидива силой, служащей слиянию протезного материала с брюшной стенкой. Внутрибрюшинный доступ особенно удобен для лапароскопии, описано несколько видов техники (125,126).

Рисунок 51.34. Пластика околосвищевой грыжи. (А) Разрез вокруг грыжи. (В) Выделен грыжевой мешок, содержимое вправлено, брюшина закрыта. (С) Сближены края фасциального дефекта. (D) Фасциальная пластика усилена полипропиленовой сеткой, обёртывающей подкожную часть толстой кишки и пришитой. (По Пёрл РК. Околосвищевые грыжи. World J Surg 1989;13:569-572.)

Дата добавления: 2015-07-25