Послеоперационные грыжи

Послеоперационные грыжи возникают как осложнение предшествующей операции. Любые виды вмешательств, независимо от типа разреза, могут привести к таким грыжам. Наибольшее число случаев связаны со срединным и поперечным разрезами (113,114), но хорошо известны грыжи после парамедиального, подрёберного разрезов, а также разреза по Пфанненштилю и для аппендэктомии в клетку. Плохая хирургическая техника, небрежное обращение с тканями, использование быстро рассасывающегося шовного материала, закрытие живота под натяжением и раневая инфекция – важные причины послеоперационных грыж. Предрасполагающими состояниями являются патологическое ожирение, курение сигарет, болезни лёгких и гипоальбуминемия. Многие авторитетные источники утверждают, что послеоперационных грыж можно избежать закрытием брюшных ран непрерывными швами монофиламентным шовным материалом. Швы накладываются на 1 см от края и в 1 см друг от друга. Длина нити должна быть в четыре раза больше длины раны во избежание чрезмерного натяжения (115) (Рис. 51.33).

Рисунок 51.33. Ушивание операционной рана брюшной стенки через все слои.

Пластика послеоперационной грыжи зависит от её размера. При одиночном дефекте 3 см и меньше можно выполнить простое закрытие нерассасывающимся шовным материалом. При больших грыжах и грыжах с множественными маленькими дефектами простое закрытие ведёт к неприемлемо высокой частоте рецидивов. Для больших дефектов частота рецидива значительно снижается использованием ненатяжной сетчатой пластики (116,117,118,119). При закрытии грыжевого дефекта сеткой необходимо попытаться изолировать материал от внутрибрюшных органов для предотвращения эрозий с образованием свищей или спаечной кишечной непроходимости. Это можно сделать брюшинным лоскутом или сальником. Если нельзя избежать контакта с внутрибрюшными органами, необходимо использовать э-ПТФЭ.

Политетрафторэтилен предпочитают лапароскопические хирурги, выполняющие послеоперационную герниоррафию. На этой операции брюшное содержимое удаляется из грыжевого дефекта под лапароскопическим контролем. Число и расположение троакаров различается в зависимости от размера и локализации грыжи. Протез вводится через самую большую канюлю и размещается на брюшине, широко перекрывая грыжевой дефект. Протез фиксируется к передней брюшной стенке скобками, клипсами или швами. Особенно удобен для лапароскопической герниоррафии проводник шва, который вводится через проколы по краю сетки, так как он позволяет прошивать протез и всю толщу мышечно-фасциальных элементов брюшной стенки. Швы завязываются экстракорпорально и остаются в подкожной клетчатке. Затем над ними зашивается кожа (Рис. 51.30).

При другом способе можно вскрыть заднюю стенку влагалища прямой мышцы по краям грыжевого дефекта и отпрепарировать от задней поверхности прямых мышц на расстояние 10-15 см. Затем влагалища прямых мышц просто сближаются друг с другом. Далее большая сетка (при неполном сближении задних стенок влагалищ прямых мышц э-ПТФЭ) размещается в этом кармане кнаружи от восстановленной задней стенки влагалища, но под прямыми мышцами. Сетка пришивается в этом месте несколькими швами через маленькие проколы по периферии протеза шовным проводником, затем швы завязываются в подкожной клетчатке над фасцией.

Острой проблемой остаётся инфекция при протезной пластике послеоперационной грыжи. Частота инфекции около 5%, и при её развитии выздоровление может затянуться на длительный период. Приводят к инфекции имеющееся инфицирование или изъязвление кожи над грыжей, ожирение, наличие или ущемление кишки в грыже и перфорация кишки во время грыжесечения. Если потребовался большой протез, или произведена широкая отслойка подкожной клетчатки от фасции, часто встречаются серомы. Нелеченные серомы могут вторично инфицироваться. Помогают активные дренажи, но если их держать слишком долго, они также могут привести к инфицированию протеза. Методы предотвращения и лечения сером по большей части основаны на опыте и личном мнении, так как объективные данные почти отсутствуют. Не всегда обязательно удалять сетку при наличии инфекции. Оправдана попытка местного лечения раны после разведения шва и обработки.

Несколько других факторов также ухудшают результаты пластики паховых грыж. Сюда входят имеющиеся сопутствующие болезни. Истощение от рака, патологическое ожирение, применение стероидов, химиотерапия – всё это влияет на результат. В прошлом частота рецидива при пластике послеоперационной грыжи была 30-40%; с современными ненатяжными пластиками частота рецидива заметно уменьшилась (116,117,118,119,120).

Дата добавления: 2015-07-25