Этиология, эпидемиология и естественное течение болезни

Брюшные грыжи встречаются приблизительно у 5% мирового населения в течение жизни. Распространённость может достигать 10% (31). Паховые грыжи – наиболее часто встречающиеся грыжи брюшной стенки, они составляют около 80% случаев. Бедренные грыжи наблюдаются в 5% случаев. Послеоперационные, пупочные, эпигастральные и множество других типов грыж составляют остальные 15%. Большинство паховых грыж встречается у мужчин, с соотношением мужчины – женщины 7:1. В случае бедренных грыж преобладают женщины около 1,8:1.

Первопричиной косой паховой грыжи является проходимый влагалищный отросток брюшины. Влагалищный отросток представляет собой непосредственный результат перемещения яичка из брюшного положения в мошонку, которое завершается приблизительно к 28 неделям беременности. В норме отросток облитерируется в первые несколько месяцев жизни. Если часть отростка остаётся проходимой, этот дефект может дать начало косой паховой грыже, водянке оболочек яичка, изолированной кисте семенного канатика или кисте Нукова канала у женщин. Врождённая этиология косых паховых грыж привела к дискуссии по поводу двустороннего характера паховых грыж. В 38-летнем наблюдении 1944 больных исследователи нашли контралатеральное поражение в 15,8% (40). Другие авторы в большой серии больных с возникшими в детстве грыжами сообщили, что проходимый влагалищный отросток закрывается со временем в большинстве случаев (41). У недоношенных детей отросток с обеих сторон проходим. В периоде новорожденности проходимость на противоположной стороне была в 60% случаев, а в возрасте 2 лет только 40% детей имели проходимый влагалищный отросток. Эта 40% частота остаётся у взрослых, но только у 20% развивается клинически значимая грыжа, остальные 20% имеют пожизненно открытый отросток, не дающий каких-то симптомов (40,41).

Миопектинальная диафрагма (Рис. 51.1) – место, где поперечная фасция не защищена задней стенкой влагалища прямой мышцы или другими мышцами. Это потенциально слабое место, через которое выходят все паховые грыжи. Некоторую степень защиты даёт механизм задвижки, когда при повышении внутрибрюшного давления завернутые волокна внутренней косой мышцы и паховый серп выпрямляются и смыкаются с паховой связкой. Сокращение поперечной мышцы живота также натягивает ножки внутреннего кольца.

Причиной грыж также является механическое несоответствие между внутренним давлением и сопротивлением брюшной мускулатуры. Причинами повышения внутрибрюшного давления являются кашель, запор, болезни простаты, беременность и повышенное напряжение (особенно поднятие тяжестей). Под этими воздействиями при наличии проходимого влагалищного отростка или при истончении внутрибрюшной фасции и возникает грыжа. Внезапное появление болезненной грыжи у молодого субъекта после поднятия тяжести обычно связано с проходимым влагалищным отростком брюшины. Это потенциальное пространство резко расширяется, как лопнувший надувной шар, вызывая у больного ощущение «что-то во мне разорвалось». У пожилых брюшные мышцы и фасция ослаблены процессом старения, так что даже средняя нагрузка может быть достаточной для возникновения грыжи. Хотя ожирение традиционно считается причинным фактором для брюшных грыж, вероятно, для паховых грыж это неверно.

Поперечная фасция, как и другие фасциальные ткани, черпают свою прочность в коллагеновых волокнах, которые непрерывно образуются и реабсорбируются. Нарушение этого баланса ведёт к ослаблению фасции. Такие врождённые болезни, как синдромы Марфана, Эхлерса-Данлоса и Хантера-Харлера, могут предрасполагать к формированию грыжи. Определённый образ жизни может вести к продукции дефектного коллагена, сюда относится редкое ныне состояние латиризм, при котором больной употребляет большое количество пищи, особенно гороха, содержащей аминопропионитрил (42). Это вещество препятствует формированию поперечных ковалентных связей в молекулах коллагена, так что коллаген образуется со сниженной прочностью на разрыв. Выявлена также связь между курением сигарет и паховыми грыжами (43). Было показано, что уровень сывороточной эластолитической активности значительно выше у курящих больных.

Естественное течение нелеченной паховой грыжи почти неясно, с практически полным отсутствием современных данных. Такое отсутствие информации есть следствие общепризнанного мнения, что диагностированные паховые грыжи должны быть прооперированы для предотвращения осложнений. На самом деле риск серьёзных осложнений, таких как ущемление, непроходимость или странгуляция очень низкий. Подсчитано, что 18-летний человек на протяжении жизни имеет риск странгуляции 0,272, а 75-летний – 0,034 (44). Такая чрезвычайно низкая частота серьёзных осложнений скрашивается повышением смертности у больных с кишечной непроходимостью в сравнении с больными без неё в 9-10 раз. Другие исследователи сообщают о ежегодном риске тяжёлого осложнения от 0,002 до 0,0037 (45). Основываясь на этом, связав среднюю продолжительность предстоящей жизни в 1971 г. и частоту операционной летальности для осложнённых и неосложнённых грыжесечений у застрахованных в 1971 г., можно сделать вывод, что плановая операция была связана с большим риском для жизни, чем отказ от операции. В настоящее время рандомизированное проспективное исследование накапливает больных для сравнения оперативного лечения против динамического наблюдения пациентов с малосимптомными паховыми грыжами. Это исследование даст необходимые знания естественного течения паховой грыжи, и можно будет более ясно определять показания к плановой герниопластике.

Дата добавления: 2015-07-25