Кишечная непроходимость

Сто лет назад наиболее частой причиной кишечной непроходимости была грыжа. В настоящее время на третьем, после спаечной и опухолевой. Грыжа как причина непроходимости нередко пропускается при клиническом обследовании. При осмотре больного с кишечной непроходимостью основной акцент должен быть сделан на полноценное обследование всей брюшной стенки и паховых областей (от сосков до колен). Существенно и должное освещение, так как старые рубцы могут сглаживаться со временем и становиться едва заметными. Грыжа, явившаяся у больного причиной кишечной непроходимости, напряжена и невправима. Сам живот мягкий, выслушивается оживлённая перистальтика частыми волнами. Если дело дошло до осложнений странгуляции, то эти симптомы исчезают. В отличие от спаечной тонкокишечной непроходимости, частичная тонкокишечная непроходимость при ущемлённой грыже редкость. У большинства больных имеется рвота и задержка стула.

Обзорная рентгенограмма живота выявляет признаки кишечной непроходимости – расширенные петли кишок с уровнями жидкости и отсутствие кишечного газа дистальнее препятствия. Нередко на обзорной рентгенограмме можно увидеть кишечные тени в области грыжи. Часто полезен боковой вид для более ясного выявления этого признака. Контрастные исследования обычно не требуются. Компьютерная томография достоверно показывает грыжу с характерными признаками непроходимости и может выполняться при неубедительном клиническом диагнозе (рис. 51.18), скажем, при низкой кишечной непроходимости другой этиологии (например, спаечной), ведущей к значительному увеличению сопутствующей неущемлённой грыжи брюшной стенки. При сосредоточении внимания исключительно на грыже, во время операции можно пропустить истинную причину непроходимости.

Рисунок 51.18. Компьютерная томограмма левосторонней паховой грыжи.

Больной укладывается, назначаются успокоительные. Положение Тренделенбурга способствует вправлению паховой грыжи. Попытка вправления должна быть сделана при первом осмотре. Способ таксиса представляет из себя захват шейки грыжи пальцами одной руки и последующего прерывистого давления на наиболее дистальную часть грыжи другой рукой. Таксис ведёт к элонгации шейки грыжевого мешка, и содержимое грыжи может пройти через эту зону обратно в брюшную полость колебательными движениями. Простое давление на выступающую часть грыжи ведёт к раздуванию грыжевого мешка вокруг шейки, закупоривающему её и препятствующему вправлению (Рис. 51.19). Способ таксиса не должен выполняться с чрезмерным давлением или слишком энергично. При наличии странгуляции может быть вправлена гангренозно изменённая кишка, или произойти её перфорация. Должны быть выполнены одна или две спокойных попытки. Если они безуспешны, эта процедура должна быть оставлена. Изредка грыжа может вправиться в брюшную полость вместе со своим мешком и ущемляющей шейкой (ложное вправление). После вправления у больного будет продолжающаяся непроходимость.

Рисунок 51.19. Вправление грыжи таксисом. (А) Прямое давление на грыжу закупоривает шейку. (В) Вытягивание шейки мешка во время давления позволяет вправить грыжу.

Следующий этап лечения – неотложная операция. Используется доступ прямо над грыжей. У всех больных должен быть осмотрен весь желудочно-кишечный тракт для исключения другой причины непроходимости. Это делается до восстановительного этапа. Жизнеспособная кишка вправляется в брюшную полость. При трудностях вправления можно расширить грыжевые ворота. В случае паховой грыжи рассечение шейки с лигированием и пересечением нижних надчревных сосудов или без этого безопасно, и грыжевое содержимое вправляется в брюшную полость. В случае бедренной грыжи паховая связка может быть рассечена кпереди для вправления грыжевого содержимого. При нежизнеспособной кишке выполняется резекция кишки с анастомозом. Затем делается герниопластика.

Дата добавления: 2015-07-25