Ветви поясничного сплетения

Нервы, пересекающие подвздошную ямку, - одни из самых вариабельных в организме. Это непостоянство может быть причиной частого интраоперационного повреждения тонких нервов. Поясничное сплетение образовано корешками 12-го грудного и первых четырёх поясничных нервов. Кожные зоны, иннервируемые ветвями поясничного сплетения, видны на Рис. 51.15А. Пять конечных ветвей, обычно встречаемых при лапароскопической герниоррафии, можно увидеть во многих случаях, они идут через подвздошную мышцу, покрытые брюшиной и подвздошной фасцией (часть поперечной внутритазовой фасции). Нервы формируются на большой поясничной мышце или внутри неё (Рис. 51.15В), часто обмениваясь ветвями с другими нервами в пределах мышцы. Нервные стволы в своём начале лежат в пределах так называемого треугольника боли (21), ограниченного медиально поясничной мышцей, спереди и снизу подвздошно-лобковым трактом, и латерально подвздошным гребнем. За исключением половой ветви бедренно-полового нерва, стволы поясничного сплетения идут на бедро под подвздошно-лобковым трактом.

Наиболее передний из встречающихся нервов, бедренно-половой нерв, также очень непостоянен (22). Этот нерв может оказаться одиночным стволом, лежащим глубоко под брюшиной и фасцией на передней поверхности поясничной мышцы. Нерв может также делиться на свои части, половую и бедренную ветви, в пределах мышцы. Половая ветвь идёт с семенным канатиком, входя в глубокое паховое кольцо; он иннервирует кремастер и боковую часть мошонки. Бедренная ветвь нерва иннервирует кожу проксимальной части среднего отдела бедра.

Ствол поясничного сплетения, расположенный сразу под боковым краем поясничной мышцы – бедренный нерв. Обычно не встречаемый при лапароскопии, бедренный нерв в некоторых случаях всё же повреждается (23). Боковой кожный нерв бедра пересекает подвздошную ямку под подвздошной фасцией, проходя глубоко к подвздошно-лобковому тракту и паховой связке, которые он прободает по пути на бедро.

Подвздошно-подчревный нерв обычно начинается вместе с подвздошно-паховым общим стволом от первого поясничного нерва. Они могут обмениваться волокнами в пределах мышцы, но обычно они сразу расходятся, формируя отдельные нервы. Подвздошно-подчревный нерв пересекает подвздошную ямку сразу ниже почки и прободает поперечную мышцу живота. Далее нерв идёт между поперечной и внутренней косой до прободения апоневрозов обеих косых мышц сразу над поверхностным паховым кольцом.

Подвздошно-паховый нерв обычно пересекает подвздошную ямку немного ниже подвздошно-подчревного нерва. При обычном расположении нерв прободает поперечную и внутреннюю косую мышцы над подвздошным гребнем и входит в паховый канал. Нерв может идти более косо через подвздошную ямку и затем прободать подвздошно-лобковый тракт, достигая пахового канала (24). Ясно, что такой путь делает нерв более уязвимым для ятрогенного повреждения (24).

Дата добавления: 2015-07-25