Открытый доступ

При первом из трёх основных типов грыжесечения, герниотомии, проходимый влагалищный отросток перевязывается у своего начала в глубоком паховом кольце и пересекается, это так называемая высокая перевязка мешка. Эта операция используется при I типе грыж по Нихусу, встречающихся у детей. Разрез кожи начинается у лобкового бугорка и продолжается латерально. Апоневроз наружной косой мышцы вскрывается по линии его волокон от поверхностного кольца и нижний листок освобождается от семенного канатика. Семенной канатик освобождается от задней стенки пахового канала и лобковой кости. Половая ветвь бедренно-полового нерва и семенные сосуды заключены в канатике. Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы обычно сохраняют. Волокна кремастера отделяют, и грыжевой мешок препарируют от элементов канатика до места проксимальнее внутреннего кольца. Перевязка может быть сделана в этой точке (высокая перевязка), соответствующей шейке мешка. Можно открыть мешок, что позволит исследовать пальцем брюшную полость и бедренное кольцо. Не требуется никакой пластики, отдалённые результаты отличные.

Второй тип операций при грыже – герниоррафия, использующаяся при II и III видах грыж по Нихусу. Мешок перевязывается у своего начала. Большие пахомошоночные грыжи пересекаются в середине канала и дистальная часть остается на месте. Затем ослабленная область задней стенки усиливается собственными тканями. Пластики Бассини, Шолдиса и МакВея – хорошие примеры этого вида операций.

При пластики Бассини апоневроз поперечной мышцы живота с поперечной фасцией пришивается к отлогому краю паховой связки нерассасывающимися отдельными швами (Рис. 51.23). При пластике Шолдиса поперечная фасция рассекается от внутреннего кольца до лобкового бугорка и поднимается над брюшиной. Затем фасция сшивается внахлёст двумя рядами непрерывных швов (Рис 51.24). Два следующих ряда швов соединяют поперечную мышцу живота с наклонным краем паховой связки. Хотя первоначально использующимся материалом для этой пластики была проволока из нержавеющей стали, сейчас применяются другие нерассасывающиеся материалы, такие как пролен. Пластика МакВея (Рис 51.25) направлена сразу на паховую и бедренную грыжи. Центральная ослабленная часть задней паховой стенки иссекается. Должна быть ясно видна Куперова связка. Затем задняя стенка пахового канала восстанавливается сближением апоневроза поперечной мышцы и поперечной фасции с Куперовой связкой между лобковым бугорком и бедренной веной. Латеральнее поперечная мышца и поперечная фасция сближаются с подвздошно-лобковым трактом, и фасциальный футляр бедренных сосудов подтягивается вверх к внутреннему кольцу.

Рисунок 51.23. Пластика Бассини.

Рисунок 51.24. Пластика Шолдиса.

Рисунок 51.25. Пластика МакВея (Куперовой связки).

Для пластики большой косой грыжи необходим послабляющий разрез, а также всегда при пластике МакВея. Отказ от послабляющего разреза повышает частоту рецидива. Послабляющий разрез выполняется на внутренней пластинке передней стенки влагалища прямой мышцы живота в вертикальном направлении и продолжается 1-2 см над лобком на уровне внутреннего кольца (Рис. 51.25). Образующийся дефект влагалища защищён сзади самой прямой мышцей, предотвращающей формирование грыжи в этом месте.

При третьем типе операций, герниопластике, грыжевой мешок перевязывается у шейки, как описано выше. В качестве альтернативы мешок можно просто ввернуть. Сторонники неоткрывания мешка полагают, что при этом больной испытывает меньшую боль, так как богато иннервированная брюшина не повреждается (54). Дальнейшая пластика состоит в усилении задней брюшной стенки синтетическим материалом. Протез можно расположить или как пробку, вворачивающую грыжевой мешок, или как заплату, размещая её в глубине, поверхностно или комбинированно (Рис. 51.26). Техника поверхностного расположения заплатки ныне наиболее популярна (32,35,54,55,56).

Рисунок 51.26. Различные варианты расположения протеза брюшной стенки.

При операции Лихтенштейна (32) (Рис. 51.27) разрез начинается от лобкового бугорка и идёт латерально около 10 см. Выделение канатика описано выше. После устранения грыжевого мешка дефект устраняется синтетической сеткой. Апоневроз наружной косой мышцы отделяется от подлежащих внутренней косой мышцы и передней стенки влагалища прямой мышцы так, чтобы сетка могла перекрывать на 2-3 см края треугольника Гессельбаха. Используется 6-8 см лист полипропиленовой сетки, медиальный край которого закругляется по форме медиального угла пахового канала. Этот медиальный край пришивается к апоневротическим тканям над лобковой костью полипропиленовым швом 2-0, чтобы он перекрывал лобковую кость на 2 см. Необходимо избегать прошивания надкостницы. Шов продолжается, прикрепляя нижний край протеза к отлогому краю паховой связки до точки латеральнее внутреннего кольца. Если есть бедренная грыжа, задняя поверхность сетки пришивается к Куперовой связке после фиксации нижнего края к паховой связке. Это закрывает бедренный канал. Далее пластика продолжается прикреплением верхнего края сетки к апоневрозу внутренней косой мышцы и передней стенке влагалища прямой мышцы. Делается разрез латерального края сетки, образуя узкую нижнюю часть (1/3 ширины) и более широкую верхнюю (2/3 ширины). Семенной канатик размещается между этими двумя частями. Широкая часть располагается над узкой и удерживается гемостатическим зажимом. Канатик вытягивается вниз, и верхний край заплаты пришивается к внутренней косой мышце и передней стенки влагалища прямой мышцы с осторожностью во избежание повреждения подвздошно-подчревного нерва. Этот этап операции выполняется с отведённой вверх внутренней косой мышцей, так что после её возвращения натяжения не будет. Одиночным полипропиленовым швом нижние края двух рассечённых частей сетки теперь фиксируются к отлогому краю паховой связки, образуя плотно подогнанное внутреннее кольцо. Избыток протеза отрезается на 4-5 см латеральнее внутреннего кольца. Апоневроз наружной косой мышцы зашивается, воссоздавая наружное кольцо. Рана послойно закрывается.

Рисунок 51.27. Герниопластика Лихтенштейна, показано размещение сетки.

В течение 25 лет исследователи применили ненатяжной метод пластики двусторонних грыж у 2953 больных (57). Послеоперационная боль была слабая и период выздоровления короткий. Частота рецидива была 0,1%. Пластика двусторонних грыж лапароскопическим доступом также даёт отличные результаты.

Бедренные грыжи можно устранить нижним доступом, когда вертикальный разрез делается над бедренным треугольником в верхней части бедра. Грыжа выделяется под паховой связкой и удаляется, затем закрывается дефект сшиванием паховой и Куперовой связок снизу. По Лихтенштейну в дефект вводится свёрнутая в пробку сетка и пришивается по периметру к паховой и Куперовой связкам (58). По-другому пластику можно выполнить сверху через паховый доступ, как при операции МакВея. Вскрывается задняя стенка пахового канала и производится пластика Куперовой связки после удаления грыжи. Третьим типом бедренного грыжесечения является предбрюшинная пластика. Доступ к предбрюшинному пространству достигается срединным разрезом. Бедренные грыжи чаще бывают у женщин и часто представлены острым состоянием – ущемлением, кишечной непроходимостью или странгуляцией, требующим неотложной хирургической помощи. На операции могут быть трудности при вправлении грыжи, и нередко приходится рассекать паховую связку для достижения большей свободы, чтобы выполнить это.

Другой важный фактор благополучия больного после грыжесечения – использование местной анестезии (59,60). Местная анестезия становится обычным методом обезболивания этой операции по всему миру. При использовании местной анестезии операция может быть выполнена на амбулаторной основе. Больной может ходить сразу после операции и вернуться к обычной деятельности за день. Под местной анестезией можно безопасно сделать грыжесечение больным с высоким операционным риском.

Дата добавления: 2015-07-25