Предбрюшинный доступ

Предбрюшинное пространство расположено между поперечной фасцией и брюшиной. Поперечная мышца живота, её апоневроз и фасциальные покровы, пожалуй, самый важный слой паховой зоны. Целью герниопластик должно быть возвращение этому слою нормального состояния. Эта цель может быть достигнута укреплением предбрюшинной области.

Операцию можно выполнить нижне-срединным разрезом, это один из доступов в предбрюшинное пространство (38). Брюшину отделяют от задней поверхности поперечной фасции, обнажая дефект, через который выходит грыжа. Другим способом выделения дефекта является латеральный доступ через прямую мышцу поперечным разрезом. Несколькими сантиметрами выше лобкового бугорка вскрывается влагалище прямой мышцы и она отводится медиально (61). Далее производится доступ в предбрюшинное пространство, через которое выполняется пластика.

В 1983 г. исследователи разработали концепцию усиления предбрюшинного слоя нижней части живота помещением большого куска сетки в эту зону (62). Это может быть сделано через поперечный разрез в низу живота (63,64,65,66,67). Большой протез используется для широкого перекрывание краёв миопектинальной диафрагмы и окружения брюшинного мешка. Сетка удерживается на месте внутрибрюшным давлением, направленным кнаружи по направлению к задней поверхности поперечной фасции. Позже, как последствие прорастания соединительной тканью, сетка становится единым целым с тканями организма, что дополнительно усиливает этот слой. Сетка также срастается с брюшиной, что препятствует последней выходить через дефекты стенки. Этот способ работает скорее за счёт предотвращения выпячивания брюшины кнаружи, чем за счёт восстановления дефектов брюшной стенки. При этом способе герниопластики швы не накладываются, он ненатяжной. Благодаря тому, что разрез для предбрюшинной герниопластики производится вне паховой области и достигает прямо предбрюшинного пространства, рассечения пахового канала, семенного канатика и чувствительных нервов паховой области не происходит. Связанные с этими структурами осложнения, встречающиеся при других видах грыжесечений, очень редки при перитонеальной пластики. Если грыжевой мешок большой, он отсекается или вворачивается кисетным швом для сглаживания наружной поверхности брюшинного мешка. Дистальная часть грыжевого мешка остаётся на месте, нерассечённой и спаянной с канатиком. В случае скользящей косой грыжи, мешок надо отсечь от канатика. Необходима сетка, состоящая из многофиламентных нитей Дакрона, он мягкий, эластичный, податливый и быстро прорастает тканью. Другие сетки не годятся, так как они полужёсткие и коробятся при натягивании в двух направлениях.

При двусторонней пластике шевроноподобная сетка обычно измеряется так: поперечно на 2 см меньше расстояния между передними верхними подвздошными остями и вертикально расстояние между пупком и лобковым симфизом. Сетка помещается в предбрюшинное пространство таким образом, что перекрывает прямую мышцу на ширину около 2-3 см и захватывает такое же расстояние шире уровня миопектинальной диафрагмы во всех направлениях. Сетка удерживается на месте швами, крепящими её к задней поверхности брюшной стенки.

Предбрюшинный или задний доступ для пластики паховых грыж особенно удобен при очень больших и рецидивных грыжах (61). Лапароскопическая герниопластика – продолжение предбрюшинной концепции. При многих лапароскопических пластиках протез размещается в предбрюшинном пространстве.

Дата добавления: 2015-07-25