Лапароскопический доступ

Чрезбрюшинная преперитонеальная (ТАРР) и полностью внебрюшинная (ТЕР) лапароскопическая паховая герниоррафии – наиболее популярные способы. Оба созданы на основе открытых предбрюшинных операций. Основным отличием является то, что в предбрюшинное пространство входят через три троакарных разреза, а не большим традиционным доступом. Последующее широкое выделение предбрюшинного пространства с расположением большого протеза подобно тому же при обычной предбрюшинной операции.

Лапароскопическая герниоррафия против традиционной. Сторонники лапароскопической паховой герниоррафии приводят следующие возможные преимущества (68,69,70,71,72): меньшие послеоперационные неудобство и боль, уменьшение времени выздоровления с более ранним возвратом к полной активности, более лёгкая пластика рецидивной грыжи в связи с её выполнением в предварительно нерассекавшейся ткани, возможность лечения двусторонних грыж одновременно, возможность выполнения попутной диагностической лапароскопии, возможно высокая перевязка грыжевого мешка, и улучшенная косметика. Кроме того, полагают, что лапароскопическая пластика может дать меньше рецидивов, чем обычная паховая герниоррафия, благодаря механическому преимуществу вследствие размещения протеза в предбрюшинном пространстве и «ненатяжной» природе пластики (73,74).

Лапароскопический доступ также имеет недостатки. Сюда входят осложнения, связанные с самой лапароскопией, такие как перфорация кишки или повреждение крупных сосудов; возможность развития спаечных осложнений в местах нарушения целостности брюшины или размещения протезного материала; необходимость общей анестезии; и повышение стоимости вследствие необходимости дорогостоящего оборудования. С другой стороны, обычная операция может быть выполнена под местной анестезией на амбулаторной основе, с минимальным риском внутрибрюшного повреждения и с более низкой стоимостью.

В Таблице 51.4 обобщены 16 обычно приводимых проспективных исследования сравнения лапароскопической и традиционной герниопластики. Все, кроме одного, показали статистически значимое преимущество лапароскопической пластики над натяжной и ненатяжной обычными пластиками по одному или более исследуемым параметрам. Вопреки этим находкам, многие хирурги продолжают считать, что возможный риск, связанный с лапароскопией, выше пользы. Вопрос, вероятно, не будет решён до результатов дополнительных рандомизированных проспективных исследований. Несколько таких исследований субсидированы и в настоящее время набирают больных.

Таблица 51.4. Сравнительные исследования лапароскопической и открытой паховой герниопластики.

Отбор больных. В настоящее время все взрослые больные с паховыми грыжами, которые подходят для общей анестезии, могут рассматриваться кандидатами для лапароскопической паховой герниопластики. Неясно, даёт ли лапароскопическая операция достаточные преимущества больным с неосложнёнными паховыми грыжами, перевешивающие серьёзные недостатки метода, которые включают (а) лапароскопические повреждения, (b) вторичную спаечную кишечную непроходимость, внутреннюю или вентральную грыжу, и (с) повышенную стоимость. Определённые типы грыж, такие как рецидивная, двусторонняя или отягчённая как-то по-другому, отлично подходят для лапароскопического доступа.

Противопоказания включают внутрибрюшную инфекцию и коагулопатию. Относительными противопоказаниями являются внутрибрюшные спайки после предшествующей операции, асцит, предшествующее вмешательство в позадилонном пространстве в связи с повышенным риском повреждения мочевого пузыря. Тяжёлые сопутствующие заболевания также будут относительным противопоказанием в связи с дополнительным риском общей анестезии. Такие больные лучше подходят для обычной операции под местной анестезией. Невправимая скользящая пахомошоночная грыжа – относительное противопоказание, особенно при вовлечении сигмовидной кишки вследствие высокого риска перфорации во время препарирования.

Оперативная техника. Терминология описания лапароскопической паховой герниоррафии может быть запутанной из-за того, что слова, такие как предбрюшинный также используются для описания обычных доступов (104). В этой главе лапароскопическая предбрюшинное грыжесечение, при котором выполняется лапароскопия и предбрюшинное пространство входят через второй разрез брюшины, называется чрезбрюшинная преперитонеальная пластика, или ТАРР. Паховое грыжесечение, при котором протезный материал размещается внутрибрюшинно над дефектом под лапароскопическим контролем, именуется как внутрибрюшинная сетчатая пластика onlay, или IPOM. Третий основной тип лапароскопического доступа – полностью внебрюшинная лапароскопическая пластика, или ТЕР. Лапароскопия, по определению, подразумевает вход в брюшную полость. Следовательно, отношение к этой технике термина внебрюшинный, вносит явное противоречие. Однако, в связи с использованием лапароскопических и родственных им инструментов, внебрюшинный доступ обсуждается вместе с другими лапароскопическими паховыми герниоррафиями.

Чрезбрюшинная преперитонеальная пластика. Операция начинается с тщательной диагностической лапароскопии для исключения другой патологии и пристального исследования обеих миопектинальных диафрагм. Две дополнительные канюли размещаются латерально по краю влагалища прямой мышцы по обеим сторонам от пупка (Рис. 51.28). Для односторонней грыжи поперечный разрез начинается от латеральной стороны медиальной пупочной связки и продолжается, открывая её латеральный листок к передней верхней подвздошной ости. Если медиальная пупочная связка мешает процессу, её можно пересечь. Для уменьшения кровотечения из остатков эмбриональной пупочной артерии используется электрокоагуляция. Затем выполняется широкое выделение предбрюшинного пространства преимущественно тупым путём с частым использованием электрокоагуляции, так как кровотечение в этой зоне, мешающее осмотру, особенно неприятно. Распознаются лобковые бугорки, нижние надчревные сосуды, Куперова связка и подвздошно-лобковый тракт на обеих сторонах (Рис. 51.29). Элементы семенного канатика мобилизуются, а брюшинный лоскут отделяется на несколько сантиметров проксимальнее до разделения семявыносящего протока и внутренних семенных сосудов. Рецидивы приписываются недостаточной мобилизации брюшинного лоскута, что не позволяет протезу ровно лечь в этом месте. При маленькой косой грыже мешок отделяется от элементов канатика и вправляется. Если грыжа большая, мешок пересекается в удобном месте дистальнее внутреннего кольца и только проксимальная часть выделяется. Мешок прямой грыжи легко устраняется во время предбрюшинной диссекции. Ясно видимый слой жировой ткани отделяет истончённую поперечную фасцию, выстилающую дефект и брюшину.

Рисунок 51.28. Обычное операционное расположение и выбор мест троакаров для чрезбрюшинной преперитонеальной (ТАРР) лапароскопической герниоррафии.

Рисунок 51.29. Важные образования, которые надо узнать после предбрюшинной диссекции: нижние надчревные сосуды, Куперова связка, семенные сосуды, семявыносящий проток, подвздошно-лобковый тракт, бедренно-половой нерв, бедренный нерв, латеральный кожный нерв бедра, подвздошно-паховый нерв, подвздошная мышца, большая поясничная мышца.

Большой кусок полипропиленовой сетки (по крайней мере 11*6 см) прикрепляется скобками на место, начиная от противоположного лобкового бугорка медиально, продолжая по передней брюшной стенке вверх как минимум на 2 см выше грыжевого дефекта, до передней верхней подвздошной ости латерально, и до Куперовой связки снизу. Большинство хирургов предпочитает фиксировать протез скобками или клипсами. Некоторые хирурги полагают, что фиксация совсем необязательна, когда используется большой протез, широко перекрывающий всю миопектинальную диафрагму. Скобки и клипсы никогда не размещают под подвздошно-лобковым трактом латеральнее внутренних семенных сосудов вследствие опасности повреждения важных нервов в этой зоне. Повреждение этих нервов ведёт к невралгии, которая часто наблюдалась на стадии становления лапароскопической паховой герниоррафии, до того как анатомия предбрюшинного пространства была оценена с точки зрения лапароскопии. Для уменьшения случаев невралгии в дальнейшем скобки стали размещать горизонтально по верхнему краю протеза соответственно направлению более поверхностно расположенных но тем не менее уязвимых подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов. Латерально скобки размещают вертикально по направлению латерального кожного нерва бедра и бедренной ветви бедренно-полового нерва. Последним шагом является укрытие протеза нижним брюшинным лоскутом.

Для двусторонних паховых грыж используется такой же разрез брюшины и предбрюшинная диссекция. Лобковый симфиз полностью освобождается, так что выделенные предбрюшинные пространства с обеих сторон сообщаются между собой. Такое выделение позволяет разместить один большой протез (минимум 25 * 7,5 см), который по сути дела выстилает всю нижнюю часть таза. Не рассекая брюшину между двумя медиальными пупочными связками, можно избежать теоретического осложнения – повреждения проходимого урахуса.

Полностью «внебрюшинная» паховая герниоррафия. При внебрюшинной лапароскопической паховой герниопластике брюшная полость намеренно не вскрывается (72). Делается разрез у пупка, как если бы планировалось выполнить обычную лапароскопию. Вскрывается влагалище прямой мышцы с одной стороны и прямая мышца оттягивается латерально. Затем начинается разделение тупым путём в пространстве между прямой мышцей и задней стенкой её влагалища. Пространство увеличивается тупым инструментом вслепую или операционным лапароскопом (ригидным лапароскопом с рабочим каналом). Как только пространство достаточно увеличено, по срединной линии вводятся два дополнительных троакара, один приблизительно в 5 см над лобковым симфизом, а другой на середине расстояния между пупком и симфизом. Выделение предбрюшинного пространства завершается под контролем зрения. Остальная часть операции идентична ТАРР, описанной выше. Широко распространены разновидности методики – использование водного или воздушного баллона-диссектора для выделения предбрюшинного пространства, и размещение двух дополнительных троакаров по сторонам от пупка, как при ТАРР, а не по срединной линии.

Доказанными преимуществами ТЕР являются отсутствие присущих вскрытию брюшной полости осложнений, таких как повреждение внутрибрюшного органа, вторичная спаечная послеоперационная кишечная непроходимость или формирование грыж в местах введения троакаров. Однако операционное пространство ограничено, и требуется изрядный опыт, чтоб стать знатоком анатомии с такого угла зрения. Кроме того, тяжело заметить случайные нарушения целостности брюшной полости из-за трудности визуализации вследствие направления оптики, что может свести на нет возможные преимущества этого доступа.

Внутрибрюшинная пластика сеткой onlay. Появление IPOM основано на предположении, что результатов ТАРР можно достичь, размещая протез на один слой глубже предбрюшинного пространства, то есть прямо на брюшину. Это можно сделать лапароскопически, исчезает необходимость широкой предбрюшинной диссекции. Размещение лапароскопа и дополнительного троакара такое же, как при ТАРР. Большой кусок протезного материала вводится в брюшную полость и прикрепляется на место скобками, клипсами или швами. Пользуются вышеописанными ориентирами для ТАРР. Основное беспокойство вызывает развитие осложнений внутрибрюшного размещения сетки в контакте с внутренними органами. Некоторые хирурги применяют IPOM при больших прямых грыжах, но добавляют швы, захватывающие всю толщу брюшной стенки, исключая кожу и подкожную ткань. Это производится через маленький прокол кожи, используется проводник шва (Рис.51.30) для прошивания сквозь мышечно-фасциальный слой, брюшину и сетку. Затем проводник извлекается назад в подкожную клетчатку и направляется сквозь мышечно-фасциальный и брюшинный слои и сетку под другим углом. Свободный конец нити в брюшной полости захватывается проводником, вытаскивается в подкожную ткань и завязывается. Далее над узлом зашивается кожа.

Рисунок 51.30. Фиксация протеза к поверхности брюшины стенки живота с использованием проводника шва. Шаг 1: Заряженное нерассасывающейся нитью устройство проводник шва устанавливается через 3-мм прокол кожи под острым углом. Аппарат с нитью протыкает всю брюшную стенку и далее протез. После входа в брюшную полость нить отпускается и проводник вытаскивается назад в подкожную клетчатку. Шаг 2: Устройство перенаправляется под другим углом через брюшную стенку и протез, захватывается нить. Шаг 3: Нить вытягивается из брюшной полости, и оба свободных конца оказываются снаружи. Шаг 4: Нить завязывается с оставлением узла на фасции. Кожа зашивается.

IPOM становится эффективным лечением косых грыж при исполнении опытными хирургами. Сообщения о чрезмерной частоте рецидива могут быть связаны с обучением и отбором больных (75). Простота делает эту операцию привлекательной. Тем не менее, IPOM должна рассматриваться как экспериментальная операция в связи с размещением протеза в брюшной полости в контакте с внутрибрюшными органами. До появления совершенно инертных протезов IPOM нельзя использовать в широкой практике вне тщательно контролируемых испытаний.

Дата добавления: 2015-07-25