Осложнения, связанные с лапароскопией

Повреждения сосудов. Наиболее тяжелыми являются повреждения забрюшинных сосудов (76,77). Риск травмы сосудов, требующей оперативного вмешательства, - 0,05% (78). Наибольшему риску подвержены дистальная часть аорты, общие подвздошные артерии и вены, нижняя полая вена. Сообщалось также о травме почечных сосудов. Эти сосуды фиксированы и могут быть проколоты даже при исправной работе предохраняющего механизма иглы или троакара. Брыжеечные и сальниковые сосуды также подвержены риску, особенно при наличии спаек. Надчревные артерии могут быть повреждены при установке дополнительных троакаров.

Среди требующих операции сосудистых повреждений 80% происходит при первом доступе (79). Наиболее частым виновником повреждения сосуда является инсуффляционная игла. Введение первого троакара – вторая по частоте причина повреждения магистрального сосуда и самая катастрофическая. Повреждение магистрального сосуда очень редко при открытой технике.

Если после введения инсуффляционной иглы подтекает кровь, иглу надо подтянуть назад и вновь проверить положение, инсуффляцию можно начинать после подтверждения внутрибрюшной позиции иглы. После введения первого троакара необходимо тщательно осмотреть забрюшинное пространство на предмет повреждения. Показаниями к лапаротомии и надлежащему восстановлению сосуда в этой области будут нарастающая забрюшинная гематома, гемодинамическая нестабильность в любое время в течение операции или послеоперационного периода, и продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.

Троакарные сосудистые повреждения обычно более ясные и грозные. Вследствие относительно большого размера острия троакара сквозное повреждение скорее правило, чем исключение. При выявлении повреждения троакар или канюлю надо оставить на месте для тампонады сосуда и выполнить стандартное восстановление сосуда путём обычной лапаротомии. Смертность в связи с забрюшинной травмой от введения троакара колеблется от 9% до 36% даже при быстром выявлении и устранении. Повреждения брыжеечного и сальникового сосуда должны быть устранены так же, как повреждения забрюшинного сосуда. Показания к восстановлению этих сосудов такие же, как для забрюшинных сосудов.

Большинство брюшно-стеночных сосудистых осложнений происходят во время введения дополнительных троакаров. Как правило, можно придавить место кровотечения вместе с троакаром. Иногда требуется прошивание, облегчённое разработкой одноразовых инструментов по типу «дверных затворов», созданных для облегчения наложения фасциальных швов. Большинство этих осложнений можно избежать, располагая дополнительные троакары под контролем зрения.

При внутрисосудистой инсуффляции может случиться газовая эмболия (76,80). Газовая эмболия – редкое осложнение, свойственное технике игольной инсуффляции, с частотой 0,003%. Тщательное внимание к тестам, подтверждающим правильное внутрибрюшное положение иглы, снизит частоту этого осложнения.

Висцеральная травма. Повреждения органов нечасты, встречаются в 0,05-0,4% всех лапароскопий, но они дают смертность 5%. Наиболее частым повреждающим инструментом является инсуффляционная игла. Повреждения иглой обычно не требуют лечения. Разрыв кишки, особенно при наличии фиксирующих сращений, требует устранения. Довольно часто повреждение остаётся незамеченным в момент нанесения, поэтому висцеральная травма – наиболее частая причины более поздних осложнений и смертности, связанных с лапароскопическим доступом. Обычно у больных начинается перитонит или сепсис в срок от 2 дней до 1 недели после операции.

Если кишка ранится первым троакаром, можно ждать сквозное повреждение. Вследствие своего размера, кончик троакара часто даёт поперечные разрывы, требующие полноценного устранения. При достаточном навыке лапароскопического хирурга повреждение можно ликвидировать лапароскопически. Разрыв также может потребовать мини-лапаротомии или обычной лапаротомии для зашивания.

Повреждение кишки также возможно при открытой технике, при вскрытии брюшины или наложения укрепляющих швов. Вероятность этого осложнения примерно 0,05% от всех открытых операций. При открытом доступе более вероятно немедленное выявление повреждения и быстрое устранение.

Травма мочевого пузыря при чрезбрюшинном доступе редка, но возможна, особенно как результат неопорожнения мочевого пузыря. Реже повреждение связано с врождённой аномалией мочевого пузыря. Не сообщалось о травме мочевого пузыря при открытом доступе.

Повреждения мочевого пузыря обычно явные. В шприце появляется моча, или в моче обнаруживаются кровь и газ при наличии уретрального катетера. Если игла попала в мочевой пузырь, она извлекается, и после опорожнения мочевого пузыря делается вторая попытка стерильной иглой. Если устанавливается небольшой характер повреждения, лечение консервативное послеоперационным дренированием мочевого пузыря постоянным катетером. Если произошло ранение троакаром, обычно необходимо полноценное восстановление целостности мочевого пузыря.

Осложнения в местах введения троакаров. Осложнения ран от троакаров являются самыми частыми проблемами брюшной стенки. Образование гематомы относительно нечасто и обусловлено разрывом мелких питающих сосудов мышц брюшной стенки или предбрюшинной жировой ткани. Небрежное введение дополнительных троакаров может привести к гематоме при разрыве нижних надчревных сосудов. Грыжа в области введения троакара стала редкостью при широкой практике закрытия любого дефекта более 5 мм. Неукоснительное следование правилу закрывать пупочный фасциальный дефект, по всей видимости, уменьшил частоту этого осложнения.

Последние данные говорят, что инфекция пупочной раны встречается с одинаковой частотой для открытой и закрытой инсуффляции (81). В местах введения троакаров можно обнаружить грубые рубцы, особенно у больных со склонностью к келоидообразованию. В местах, где цапками для белья поднимали брюшную стенку, могут образоваться выступающие рубцы. Цапки нельзя использовать для приподнимания кожи у больных с келоидными рубцами в анамнезе.

Кишечная непроходимость крайне редка после обычной паховой герниоррафии, и её связь с лапароскопическим доступом – наиболее значительный довод против него. Осложнение было частым на этапе развития лапароскопической операции в связи с непониманием необходимости зашивать раны от троакаров более 5 мм на уровне фасции (82). Недостаточное закрытие брюшины над протезом, позволяющее кишке попадать в предбрюшинное пространство, также проявляется кишечной непроходимостью.

Сообщено о нарушении функции диафрагмы в связи с параличом диафрагмального нерва при многих лапароскопических операциях; оно обычно преходящее но, как известно, требует кратковременной искусственной вентиляции. Причиной этого осложнения, вероятно, является напряжённый пневмоперитонеум. Гиперкапния – результат несоответствующей компенсаторной вентиляции, с учётом того, что при подавляющем большинстве лапароскопических операций в качестве инсуффляционного средства применяют диоксид углерода.

Дата добавления: 2015-07-25