Осложнения, связанные с герниоррафией

Частоту рецидива можно снизить использованием современных техник герниопластики. Хотя в клинике Шолдиса частота рецидива для грыжесечений менее 1%, она немного выше в других центрах, применяющих этот способ (84). Сообщается о стабильной частоте рецидива менее 1% для ненатяжных пластик с применением синтетической сетки. В одном исследовании 4000 больных говорится о частоте рецидива 0,1% (32). Опубликованные исследования операции Лихтенштейна единообразно показывают частоту рецидива менее 1%. Исследователи доложили о 9-летнем опыте у почти 3300 больных с пластикой сеткой по типу заглушки (85). Частота рецидива при этом методе была 0,2% с минимальными осложнениями. Частота рецидива для лапароскопических операций, выполненных опытными хирургами, так же низка (73,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105) (Таблица 51,6).

Таблица 51.6. Несравнительные исследования лапароскопического пахового грыжесечения (серии с более чем 100 операциями)

Рецидив грыжи обычно выглядит как выпячивание с положительным кашлевым толчком. Выпячивание может быть медиальнее или латеральнее, в зависимости от расположения дефекта пластики. Рецидивы лечатся с применением синтетического материала как заплаты. Если рецидив большой или осложнённый, можно разместить большой кусок сетки в предбрюшинном пространстве для закрытия дефекта. Хорошо известны бедренные грыжи, возникающие после предшествующего пахового грыжесечения. Использование при пластике гребешковой связки и модификация операции Лихтенштейна, когда сетка пришивается к Куперовой связке, предотвращает это осложнение.

Могут развиться различные невралгии после захватывания в скобку или шов нерва во время пластики грыжи (106). Последним проспективным рандомизированным исследованием доказано частое появление стойкой изнуряющей послеоперационной паховой боли. К 1 году после операции 62,9% больных ощущали паховую боль различной степени, а 11,9% этих больных оценили боль как среднюю или сильную (107). К 2 годам цифры были 53,6% и 10,6% соответственно.

Наиболее часто повреждёнными нервами являются подвздошно-паховый, подвздошно-подчревный, половая и бедренная ветви бедренно-полового нерва и латеральный кожный нерв бедра (106). Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы особенно подвержены повреждению при обычной герниоррафии, тогда как остальные чаще ранятся при лапароскопии. Половая и бедренная ветви бедренно-полового нерва и латеральный кожный нерв бедра особенно уязвимы при клипировании под подвздошно-лобковым трактом латеральнее внутренних семенных сосудов. Травма бедренного нерва крайне редка. Характерными симптомами являются боль и парестезия в соответствующей нерву зоне. В начале предпочтительнее уверения в хорошем исходе и консервативное лечение противовоспалительными лекарствами и местная нервная блокада, так как симптомы зачастую разрешаются самопроизвольно. Если требуется ревизия паховой области, выполняется нейрэктомия и иссечение невром. Результаты часто не приносят удовлетворения.

Нарушение кровоснабжения яичка может вызвать ишемический орхит и атрофию яичка (108). Орхит проявляется послеоперационным воспалением яичка, развивающимся в срок 1-2 дня после операции. У больного увеличенное болезненное яичко, твёрдое на ощупь, небольшая лихорадка. Боль сильная и может продолжаться несколько недель. Ишемический орхит обусловлен тромбозом дренирующих яичко вен после широкого препарирования семенного канатика. Большинство больных с проблемами с яичком как непосредственным осложнением герниоррафии выздоравливают без атрофии яичка. По данным одного из последних сообщений, атрофия яичка развилась у 19 больных из 52583 первичных паховых грыжесечений (0,036%), и у 33 больных из 7169 повторных паховых грыжесечений (0,46%) (109). Хотя орхит чаще бывает после лапароскопического грыжесечения, атрофия яичка случается реже, чем при открытом методе. Лечение больных с ишемическим орхитом обычно консервативное. Выполнятся доплеровское исследование для оценки артериального кровоснабжения яичка.

При герниоррафии может быть пересечён семявыносящий проток. Необходимо немедленно попытаться анастомозировать его. При дисэякуляционном синдроме, развивающемся после взятия протока зажимом, наступает различной степени выраженности фиброз мышечной стенки протока (109). Этот синдром характеризуется жжением, прокалыванием, болезненными ощущениями в паху во время эякуляции. Распространённость приблизительно 0,04%.

Раневая инфекция на удивление нечастое осложнение паховой герниоррафии. При использовании синтетической сетки на лапароскопических грыжесечениях нередки серомы, возможно, их появление зависит от размера сетки. Жидкость со временем рассасывается сама. Аспирация применяется только при наличии выраженных проявлений для их устранения.

Кровотечение может быть из кремастерных, внутренних семенных или нижних надчревных сосудов (106). Предпочтительно консервативное лечение с объяснением больному неизбежности благоприятного исхода. Удаление гематомы требуется редко. Повреждение глубокой огибающей подвздошную кость артерии, короны смерти или наружных подвздошных сосудов может привести к большой забрюшинной гематоме.

Благодаря всё более распространённому использованию протезного материала в обычной герниоррафии и его широкому применению при лапароскопической, уместно обсудить осложнения, связанные с инородным телом. Тканевой ответ, варьирующий у разных людей, может быть столь сильным, что протезный материал сморщивается. Возможно развитие кишечной непроходимости или появление свищей, если протез физически контактирует с кишкой (110,111). Сообщалось также о локальных эрозивных реакциях элементов семенного канатика (112).

Дата добавления: 2015-07-25