Пограничные формы интеллектуальной недостаточ ности

Пограничные формы интеллектуальной недостаточности отно-сятся к обширной группе патологических состояний, характери-зующихся легкой интеллектуальной недостаточностью, занимаю-щей промежуточное положение между интеллектуальной нормой и умственной отсталостью.

Существует несколько подходов к систематике пограничной интеллектуальной недостаточности.

Так, Г.Е. Сухарева различала:

1) интеллектуальные нарушения в связи с неблагоприятными условиями среды и воспитания или патологией поведения;

2) интеллектуальные нарушения при дли-тельных астенических состояниях, обусловленных соматическими ¦заболеваниями;

3) нарушения при различных формах инфантилиз-ма;

4) вторичная интеллектуальная недостаточность, возникающая в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, письма и чтения;

5) функционально-динамические интеллектуальные нару-шения у детей в резидуальной стадии и отдаленном периоде ин-фекций и травм центральной нервной системы.

М.С. Певзнер к группе пограничных форм отнесла разные ва-рианты инфантилизма, интеллектуальные нарушения при церебра-стенических состояниях, дефектах слуха, речи, отклонениях в характере и поведении. К.С. Лебединская выделила четыре основ-ных варианта задержки психического развития: конституциональ-ного, соматогенного, психогенного и церебрально-органического происхождения,

В.В. Ковалев все пограничные формы интеллектуальной не-достаточности разделил на четыре группы: дизонтогенетические, энцефалопатические, возникающие в связи с дефектами анализа-торов и органов чувств и в связи с дефектами воспитания и дефи-цитом информации с раннего детства.

М.С. Вроно предложил оригинальную систематику задержек психического развития: врожденная субдебильность, психический инфантилизм, непрогредиентный вариант синдрома раннего дет-ского аутизма, задержки развития в связи с остаточными явления-ми раннего органического поражения головного мозга, задержки развития при органических и затяжных соматических заболевани-ях и психогенно-ситуационно обусловленные задержки развития.

Как видно из приведенных примеров систематик, к погранич-ным формам интеллектуальной недостаточности относятся раз-личные по этиологии и патогенезу интеллектуальные расстрой-ства, которым соответствует показатель IQ в пределах 70-80.

Несмотря на различия в происхождении задержек психическо-го развития, для большинства из них типичны следующие основ-ные клинические признаки (М.С. Вроно): запаздывание развития основных психофизиологических функций (локомоторных, речи, навыков опрятности, самообслуживания и др.); эмоциональная не-зрелость, примитивность интересов, слабость побуждений и само-контроля; неравномерность развития, парциальность поражения от-дельных участков психической деятельности; а также временный характер большинства состояний задержки психического развития, свидетельствующий об отсутствии грубых структурных измене-ний в головном мозге и о функциональном характере нарушений.

Рассмотрим отдельные пограничные формы интеллектуаль-ной недостаточности: специфические нарушения развития речи, последствия психической депривации (см. выше), психический инфантилизм и специфические нарушения развития школьных на-выков.

Специфические расстройства развития речи

Своевременное развитие речи является одной из основных предпосылок нормального психического развития ребенка. Нор-мальные дети различаются по возрасту, в котором они впервые приобретают разговорную речь, и по темпу прочного усвоения ре-чевых навыков.

Недоразвитие всех сторон речи наблюдается у детей вследст-вие различных причин: патологии слуховой и двигательной сфер, при нарушениях познавательной деятельности и пр. Расстрой-ства речи имеют различные формы, характеризующиеся свое-образием патогенеза и особенностями клинической симптомати-ки (С.С. Ляпидевский). В работах логопедов, главным образом отечественных, разработана подробная педагогическая и клиниче-ская классификация расстройств речи: алалии, афазии, дислалии, дизартрии, дислексии и дисграфии, ринолалии, заикание и др. (А. Куссмауль; Г. Хэд; С.С. Мнухин, А.Р. Лурия; Н.И. Жинкин; М.Е. Хватцев; В.К. Орфинская; Р.Е. Левина; О.В. Правдина; С.С.Ляпидевский; Е.М. Масткжова, М.В. Ипполитова; И.Н. Садов-пикова; А.Н. Корнев; P.Pi. Лалаева и др.).

Из нарушений речи в данном разделе будут рассмотрены тс, которые относятся к компетенции психиатра (ICO-10), возникно-вение которых не связано с неврологической или речевой патоло-гией, сенсорными повреждениями, умственной отсталостью или негативным влиянием ередовых факторов. Обнаруженные > ре-бенка расстройства речи нередко позволяют заподозрить наличие каких-либо психических нарушений, в частности пограничных интеллектуальных.

Согласно МКБ-10, расстройства развития речи диагностируют-ся при их появлении на ранних этапах развития ребенка. Задержка развития речи считается патологической при наличии отставания на два стандартных отклонения (например, дизартрия, моторная, алалия и пр.). Такие расстройства могут заключаться в нарушении произношения или задержки речевого развития, могут проявляться не только в виде дефектов произношения, но также в форме нару-шений письма, чтения, т. е. в виде сочетания расстройств, охваты-вающих фонетическую и лексико-грамматическую систему; или расстройства могут быть выражены в нарушении темпа и плавно-сти речи.

Расстройства развития речи, связанные, в основном, с на-рушениями произношения. Изучение невнятной речи в виде вспышек верениц слов, сменяемых паузами, которые не соответст-вуют завершению предложения, относится к компетенции пси-хиатра. Такая речь впервые отмечается у детей между 2 и 8 годами и заметно ухудшается при стрессе. При этом у ребенка возможно развитие вторичных эмоциональных расстройств, тиков и др. Тяжелым негативным последствием также является развитие от-рицательных реакций в семье на имеющееся нарушение, например высмеивание, а также социальная изоляция ребенка. Спонтанное выздоровление возможно у 2/3 детей к подростковому возрасту (Г. Каплан, Б. Сэдок).

От невнятной речи следует отличать косноязычие (Психологи-ческий словарь, 1996) — неправильное произношение звуков речи, выражающееся в их искажении или замене. Может проявляться в виде ротацизма - неправильного произношения «р», сигматизма -неправильного произношения шипящих и свистящих звуков и ламбдацизма — дефектного произношения «л».

При формировании письма у детей с нарушениями произно-шения резко выражено проговаривание вслух, которое позволяет, по мнению В.В. Ковалева, как бы улучшить кинестетический ком-понент, который у них страдает. Интересно, что в этих случаях нарушения письма и чтения вторичны, так как обусловлены рас-стройствами речи, т. е. дислексия и дисграфия могут быть отсро-ченными проявлениями дефектов проишошения (Р.Е. Левина).

При рассмотрении других нарушений речи, охватывающих не только произношение, но и отдельные компоненты речевой функции, следует отметить их частое сочетание между собой, а также с другими проявлениями пограничной интеллектуальной недостаточности и прочими признаками (В.В. Ковалев). Нарушения фонематического синтеза и анализа приводят к снижению или утрате способности воспринимать и четко дифференцировать зву-ки слышимой речи и использовать ее в собственной речи, а также при чтении и письме. У таких детей страдает вербальное мышле-ние, но сохраняется предметно-практическое (Е.М. Мастюкова и др.). У них снижается или утрачивается интерес к родному языку и чтению, нарушаются межличностные связи, но в то же время другие способности могут оставаться в норме.

При относительно легком уровне нарушения развития речи часто возникают трудности разграничения с нормой. Однако если у ребенка ранее в анамнезе были зафиксированы тяжелые наруше-ния, значит, легкие расстройства речи, регистрируемые в настоя-щее время, не могут являться нормой.

При отграничении других специфических неврологических расстройств от вторичных расстройств, возникших вследствие тяжелой глухоты, следует учесть, что, например, тяжелая глухота в раннем детстве фактически всегда ведет к заметной задержке и искажению речевого развития. В этом случае ведущими наруше-ниями являются нарушения слуха, а расстройства развития речи, согласно ICD-10, есть следствие утраты слуха и пр., поэтому такие нарушения речи из нашего рассмотрения исключены.

Отграничение расстройств задержки развития речи от умст-венной отсталости или общей задержки развития представляет большие трудности. Особенно это касается тех случаев, когда за-держка речевого развития является частью общего отставания ум-ственного развития. Но для умственной отсталости обязательно наличие неравномерной интеллектуальной продуктивности и зна-чительной задержки невербальных навыков. Рассмотрим это на примере алалий.

Алалия - отсутствие или недоразвитие речи вследствие орга-нического поражения речевых зон коры головного мозга во время внутриутробного или раннего периода развития ребенка (Логопе-дия, 1998). Хотя семантика алалий в отечественной литературе описана достаточно полно (М.Е. Хватцев; Р.Е. Левина; С.С. Ляпи-девский; Е.М.Мастюкова; Е.И.Кириченко; Логопедия, 1998 и др.), ряд вопросов патогенеза этого явления до сих пор не имеют одно-значной оценки.

При обсуждении вопросов пограничной интеллектуальной не-достаточности представляют интерес те нарушения мышления, понимания речи, памяти, представлений и других познавательных процессов, которые встречаются при алалий. Причем представле-ния о первичности или вторичности поражения интеллектуальной сферы при моторной и сенсорной алалий имеют не только теорегическое, но и большое практическое значение, По мнению неко-торых авторов, при сенсорной ал ал и и познавательные процессы страдают первично (Р.Е.Левина). Однако оценка первичности. вторичности интеллектуальных нарушений при моторной алалии является предметом дискуссии. Например, Р.Е. Левина интеллек-туальные нарушения при моторной алалии считает проявлениями вторичной задержки развития. С этим мнением не согласны, в ча-стности, В.В. Ковалев и Е.И. Кириченко, подчеркивающие, что при интимной связи внутренней речи и мышления (согласно Л.С. Выготскому) массивное поражение речи в раннем возрасте «не может не вызвать того или иного варианта общего психиче-ского недоразвития». И эта позиция принципиально важна, так как позволяет адекватно строить коррекционную работу. Если при-знать, что при алалии нарушения познавательной сферы имеют первичный, а не вторичный характер, то детям с моторной алали-ей. кроме логопедических занятий, показаны (и это особенно важ-но!) методы специальной педагогики для умственно отсталых.

По особенностям динамики расстройств развития речи в це-лом (независимо от их феноменологии) в рамках психиатрии сле-дует выделить две группы детей (Н.С. Жукова с соавт.): «поздно говорящие» (1 группа) со специфическими нарушениями развития речи и языка, которые достигают в конечном счете нормального уровня развития речевых навыков, и детей со сходными наруше-ниями (II группа), неспособных преодолеть речевую недостаточ-ность. Подобное разграничение нарушений развития речи является основой дифференцированного подхода к анализу школьной зре-лости и обучаемости детей с такого рода нарушениями. Если оценка школьной зрелости детей этих двух групп, по-видимому, мало отличима, то их обучаемость с определенного этапа развития будет различной. Так, в отличие от детей II группы, у детей I груп-пы можно ожидать повышение обучаемости, того, что они по мер? обучения (развития) достигают некой нормы. Что касается детей II группы, то их обучаемость будет оставаться пониженной, и в будущем вероятно ее дальнейшее снижение.

Психический инфантилизм

Представлен двумя вариантами (см, лекцию 4).

Специфические нарушения развития школьных навыков

Нарушения развития школьных навыков (НРШН) - дислексия. дисграфия и дискалькулия - сборная группа расстройств, возникающих по разным причинам на ранних этапах обучения ребенка. Такие расстройства, появляющиеся вследствие дефектов слуха, зрения и пр., подробно изучаются в неврологии, дефектологии, логопедии и других областях (И.Н. Садовникова, А.Н. Корпев, Р.И. Лалаева и др.). Интерес психиатров к НРШН обусловлен зна-чительным распространением подобных нарушений, в том числе в сочетании с другими психопатологическими состояниями пре-имущественно пограничного уровня при шизофрении и других психических заболеваниях. НРШН также могут развиться вслед-ствие негативных социальных влияний, из которых следует отме-тить погрешности дидактического процесса и (или) негативное семейное воспитание (в рамках так называемой педагогической запущенности).

По критериям, приведенным в МКБ-10, для распознава-ния любого из НРШН. необходимо наличие следующих приз-наков:

- возникновение расстройства в начале обучения;

- сочетание расстройств с другими нарушениями, например внимания и др.;

- сохранный интеллект, отсутствие умственной отсталости и других дефектов (зрительного, слухового анализатора);

- овладение школьными навыками значительно ниже уровня, ожидаемого в данном возрасте;

-явное отсутствие внешних факторов, которые можно рас-сматривать как причину школьных трудностей, например отсутст-вие в анамнезе травм и ушибов, которые могли бы привести к травме головного мозга;

- наличие адекватной возрасту ребенка системы обучения. Кроме того, при диагностике нарушений развития школьных

навыков необходимо учитывать этап развития ребенка в целом. Выраженность задержки в усвоении, например чтения, без соотне-сения с определенным временным интервалом лишена всякого смысла, поскольку отставание в чтении на один год имеет разное диагностическое значение при диагностике такого нарушения у ребенка в 8 и 11 лет.

При отграничении НРШН, с одной стороны, от эволюционной дислексии и дисграфии, а с другой - от умственной отсталости, грубых неврологических и других дефектов, мы получаем группу НРШН, переплетенных с интеллектуальными, аффективными, ги-перкинетическими и другими расстройствами. Разграничив между собой первичные и вторичные, а также облигатные и факульта-тивные признаки НРШН, мы разработали клиническую типологию НРШН (А.Н. Голик).

Поскольку НРШН относятся к нарушениям психологичес-кого развития и являются одной из форм пограничных интел-лектуальных расстройств (В.В. Ковалев и др.). то по отношению к признакам интеллектуальной патологии они суть первичные. Не случайно для детей с НРШН, как правило, характерны не-достаточный для их возраста словарный запас, понятий, пред-ставлений; затруднения при передаче содержания текста своими словами и при понимании смысла заданного вопроса и т. п. (Л.Н. Винокуров). В тех же случаях, когда НРШН обусловлены астеническими, аффективными, гиперкинетическими и другими расстройствами, они вторичны. В зависимости от ведущего про-явления (астенического, аффективного, психопатического и др.) расстройства развития школьных навыков, видимо, имеют отли-чительные особенности. Но этот вопрос в психиатрии не иссле-дован.

В целом первичные и вторичные НРШН отражают облигатные признаки этой группы расстройств. От облигатных нарушений развития школьных навыков следует отличать те нарушения раз-вития школьных навыков, которые появляются у ребенка по мере нарастания затруднений в переработке получаемой информации, в картине расстройств развития школьных навыков, т. е. факульта-тивные расстройства. Так, у детей формируются негативное от-ношение к учебе (Р.И. Лалаева), невротические реакции, связан-ные с ситуацией обучения и в целом со школьной дезадаптацией, и другие расстройства.

Переходим к рассмотрению отдельных проявлений патологии развития школьных навыков, а именно к первичной дислексии, дисграфии и дискалькулии, а также к облигатным и факультатив-ным признакам НРШН.

Дислексия. При дислексии - специфическом расстройстве на-выков чтения у ребенка страдает понимание прочитанного, а про-дуктивность чтения в этих случаях ниже уровня, ожидаемого в соответствии с возрастом ребенка, его общим интеллектуальным развитием и школьной успеваемостью в целом.

Нарушение чтения возникает на ранних стадиях обучения алфавитному шрифту: возникают трудности в пересказе алфавита или при соотнесении букв со звуками (при нормальной остроте слуха). Как подчеркивается в МКБ-10, подобное расстройство об-наруживается во всех известных языковых культурах, хотя остает-ся неясно, как часто это нарушение обусловлено собственно меха-низмами речи или особенностью шрифта.

Кроме общих признаков, характерных для расстройств разви-тия школьных навыков, детям с дислексией свойственны следующие характерные особенности: чтение по слогам с запинками, с повторениями и поправками (фрагментационные ошибки); про-пуски, замены, искажение или дополнение слова или части слов (субстантивные ошибки); медленный темп чтения; перестановки слов в предложении или букв в словах, о чем также есть указания в МКБ-10. Эти дети запоминали буквы, соотносили их с опреде-ленным звуком и приобретали навыки послогового чтения позднее других (Л.Н. Винокуров); их чтение длительное время оставалось невыразительным, без смысловых ударений, а при чтении не-знакомого текста они не сразу улавливали содержание. Иными словами, у этих детей страдало как сукцессивиое чтение - пере-становка букв, нарушение способности воспроизводить ряды букв и пр., так и симультанное чтение - схватывание слова в целом (М.Е. Хватцев).

Следует особо подчеркнуть, что на ранних этапах развития у таких детей, как правило, имели место различные расстройства развития речи - ОНР (Р.Е. Левина и др.).

Описанным облигатным симптомам дислексии сопутствовали такие факультативные расстройства, как нарушения внимания, повышенная двигательная активность и импульсивность, что по-зволяло квалифицировать такие нарушения в рамках гиперкинети-ческих. Важной особенностью нарушения чтения у этих детей яв-лялось весьма характерное неприятие чтения: чем больше взрос-лые заставляли их читать, тем с большей неохотой они это делали (Р.И. Лалаева). Отмечены также возможность формирования нев-ротических симптомов, связанных с дислексией, отсутствие инте-реса к чтению, выбор ребенком деятельности, замещающей чте-ние, например декламирования, рукоделия и пр.

Таким образом, для детей с дислексией характерен не столь-ко недостаток интеллектуальных способностей, сколько несфор-мированность «предпосылок интеллекта» (К. Ясперс), а имен-но: затруднения произвольного внимания и снижение памяти (расстройства памяти «инфантильно-астенического типа» по С.С. Мнухину).

По отношению к дислексии аффективные расстройства могут быть как первичными, так и вторичными. Например, М. Рудинес-ко, М. Трела при дислексии различали три типа аффективных на-рушений: чувство неполноценности, когда эти нарушения возни-кают только в школе; аффективную незрелость в форме страхов перед школой и пр. и в виде пассивных реакций у детей, которые действуют только под страхом. Таким образом, эти авторы описы-вают, главным образом, аффективные расстройства вторичного характера.

Что касается дислексии в сочетании с первичными аффектив-ными нарушениями, то они возникают в рамках преимущественно депрессивных состояний, в связи с развитием идеаторных рас-стройств.

В целом дети с дислексией обладают большей адаптацией в бытовых условиях, чем в классе. Па этой причине характеристики детей, составленные родителями и учителем, зачастую не совпа-дают.

Приводим клиническую иллюстрацию (А.Н. Корпев).

Юля Ш., 10 лет 11 мес, учится в 4 классе массовой школы. Испытывает значительные трудности в чтении...

Из анамнеза: наследственность не отягощена. Родители здоровы, оба имеют высшее образование. Мать родила девочку в 37 лет, отцу было 42 года. Девочка от I физиологической беремен-ности, стремительных родов. Закричала сразу. Раннее развитие с небольшой задержкой, ходить начала с 1 годэ 3 мес, первые слова -с 1 года 3 мес, фразовая речь - с 1,5 лет. В раннем детстве была беспокойная, страдала экссудативным диатезом, пищевой аллер-гией. С 3 лет — нейродермит. До школы воспитывалась дома. С 7 лет пошла в школу и стала часто болеть простудными заболе-ваниями. В 5 лет занималась с логопедом в связи с дефектным про-изношением звуков «и» и «р». В 1 классе училась в основном на «4». Со второго класса появились тройки по чтению и письму, несмотря на усиленные дополнительные занятия дома. Занимается в музы-кальной школе по классу фортепиано. Учится там неплохо, но не любит на уроках сольфеджио читать ноты, старается выучить их наизусть... Очень волнуется перед контрольными работами. Если о предстоящей контрольной не предупреждают заранее, то отка-зывается выполнять ее, так как от волнения совсем теряется. Болезненно переживает свои трудности в чтении. В присутствии класса вслух не читает, а иногда отказывается и от устных ответов.

Анализ случая. Как видно из приведенного случая, при доста-точном развитии интеллекта у девочки имеет место дислексия, представленная облигатными признаками, и выраженные вторич-ные нарушения в виде страхов, связанных с чтением и предстоя-щими контрольными работами. Девочка критична к своим трудно-стям, связанным с чтением.

Дисграфия. Развитие письменной речи у ребенка принадлежит к первой, наиболее явной линии культурного развития, так как связано с овладением внешней системой средств (Л.С. Выгот-ский). В отличие от обучения устной речи, в которую ребенок сам врастает, по мнению этого автора, все обучение письменной речи базируется на искусственной выучке. Вместе с тем начало разви-тия письма относится к периоду первых зрительных знаков, из ко-торых возникла и речь.

Специфика письменной речи наглядно раскрывается при ее от-граничении от внешней речи (Л.С. Выготский). Внешняя речь предшествует внутренней, а письменная появляется после внут-ренней. По X. Джексону, письменная речь - ключ к внутренней речи.

Мотивы, побуждающие обратиться к письменной речи, ребен-ку мало раскрыты. Исходя из таких представлений, Л.С. Выгот-ский, например, весьма критически оценил практику М. Монтес-сори. Позиция Л.С. Выготского, обозначенная более чем полвека назад, представляет сейчас не только исторический интерес.

М. Монтессори при разработке системы сенсорного развития детей в специальных детских дошкольных учреждениях исходила из того, что письмо возникает как естественный акт в процессе развития руки, и. следовательно, с помощью тщательных упраж-нений по ее системе дети уже с 4 лет могут обучиться письму не путем писания, а с помощью рисования, штриховки. При этом процесс обучения письму занимал гораздо меньше времени; ребе-нок начинал самостоятельно писать отдельные цифры и буквы, складывал слова и т. п.

Однако метод М. Монтессори демонстрирует только возмож-ности ребенка овладеть моторной стороной письма. В этом смысле между умением читать и писать, умением говорить, самостоятель-но одеваться и раздеваться, умением рисовать нет принципиаль-ной разницы. Однако если мускульная деятельность очень легко возникает из игры, то письмо как символическая функция (Г. Гетцер) по своему психологическому значению, которое оно играет в поведении ребенка 4 лет, далеко отстоит от игры (Л.С. Выготский). Процесс обучения письму по Монтессори сво-дится просто к формированию моторного навыка, при этом Л.С. Выготский указывал на негативное влияние данного метода, которое заключается в том, что письму учат не как сложной куль-турной деятельности.

По В. Штерну, недостаток метода М. Монтессори заключается в том, что у этих детей имеет место бедность игровой деятельно-сти, что и побуждает их обратиться к письму и чтению.

Таким образом, обучение письму (по Л.С. Выготскому и др.) предполагает сравнительно высокую степень абстракции, сформи-рованность мотивов, побуждающих обращаться к письменной ре-чи. Если у ребенка и сформирована в той или иной мере отвлечен-ность восприятия звучащей стороны речи, то мотивация к письменной речи и произвольность письменной речи в осознании зву-ковой стороны слова и произвольном воссоздании ее в письмен-ных знаках, в построении фраз в письме дошкольника еще явно не созрели. Отсутствие сформированной произвольности деятельно-сти у ребенка к началу учебы замедляет успешность овладения письмом. Заметим, что у детей, например, с эмоционально-волевой незрелостью произвольность вообще формируется с явным запо-зданием, что в полной мере относится и к овладению письмом.

Облигатные проявления дисграфии, как одного из НРШН, представлены в общей части настоящего раздела. Нарушения письма могут быть обусловлены расстройствами речевой системы в целом как симптом алалии, разных форм афазий или недоразви-тия речи (дисграфия вследствие акустической агнозии и др.). В их основе лежит неполноценность фонематического слуха (слуха на речевые звуки) и недостатки произношения, препятствующие ов-ладению фонематическим составом слова. При этом дети не могут произносить слова по буквам и писать их правильно, а в самостоя-тельном письме, особенно под диктовку, допускают большое ко-личество ошибок. Чаще ошибки связаны с недостаточным разли-чием звуков, с заменой и смешением свистящих и шипящих, звон-ких и глухих, «р» и «л», мягких и твердых (Л.Н. Винокуров), т. е. звуко-буквенной символики. Другая причина - дисфонологиче-ская, обусловленная несформированностью речевых навыков. Также возможна недостаточная способность к анализу - синтезу слов. Важно подчеркнуть, что дети, проблемы которых заключа-ются исключительно в плохом почерке, к этой группе нарушений не относятся.

Приведенным облигатным признакам дисграфии сопутствуют факультативные - разнообразные невротические проявления. Эта «неречевая» симптоматика (Р.И. Лалаева) представлена, кроме неврологических нарушений, нарушениями познавательной дея-тельности, восприятия, памяти, внимания и др. По мнению этого автора, все указанные симптомы определяются не характером дис-графии и в связи с этим не включаются автором в ее симптомати-ку. Эти «неречевые» нарушения и их соотношение с собственно проявлениями дисграфии практически не изучены. Однако учет особенностей факультативных симптомов дисграфии в рамках психиатрии обучения с помощью клинико-психопатологического метода помогает их отграничить от других видов дисграфии (оп-тической и пр.).

Дискалькулия. Признаками расстройства развития способно-сти к арифметическому счету являются затруднения при арифме-тических действиях, которые выполняются детьми ниже их возможностей уже в 1 классе. При усложнении арифметических зада-ний (во 2-3 классах) указанное расстройство становится особенно заметным. Для диагностики дискалькулии, кроме общих для всей группы расстройств развития школьных навыков, необходимо вы-явление также следующих признаков (согласно МКБ-10):

- недостаточности в усвоении понятий, лежащих в основе арифметических операций;

- непонимания арифметических терминов или знаков;

- нераспознавания числовых знаков;

- трудности выполнения стандартных арифметических дейст-вий и порядкового выстраивания чисел или усвоения десятичных дробей;

- плохое пространственное расположение арифметических вы-числений.

Причем при обследовании других детей этого же класса зани-женные способности не выявляются.

Среди проявлений, сопровождающих дискалькулию, у детей с НРШН следует также отметить факультативные признаки в виде негативного отношения ребенка к арифметике, а также невротиче-ские нарушения.

Как иллюстрацию дискалькулии приводим краткую выписку из наблюдений М.С. Певзнер.

Саша Т., 10 лет. Учится второй год в 3 классе массовой школы. Поступил в диагностическую группу Института дефектологии. В школе отмечалась плохая успеваемость.

...При исследовании школьных навыков выявились трудности в овладении счетными операциями. Устно считал с трудом, медлен-но, с ошибками даже в пределах 20. При счете десятками соскаль-зывал на счет по единице (210, 211, 213). Счетные операции не ав-томатизированы, обнаружились нарушения представления о разря-де, например, пишет 100 вместо 101; 100 и 7 вместо 107. Нечеткое представление о разрядах подтверждается и в следующем приме-ре. Ему было предложено 17 помножить на 9. Мальчик умножает 7 на 9 и 10 на 9. Получив два числа, он не складывает их, а пишет одно за другим, попутно теряя ноль (963).

Как уже отмечалось, кроме первичных расстройств развития школьных навыков, у детей возможны вторичные нарушения раз-вития школьных навыков. О вторичных нарушениях развития школьных навыков в структуре аффективных и гиперкинетиче-ских и других состояний в специальной литературе имеются лишь упоминания.

В рамках аффективных состояний, преимущественно депрес-сивных с идеаторными расстройствами, вторичные НРШН наблюлаются в период депрессии, носят, как правило, временный харак-тер и обычно исчезают после выхода из депрессивного состояния. Эти случаи следует отличать от депрессивных (психогенных) на-рушений, возникающих у ребенка вследствие трудностей развития школьных навыков, которые являются по сути факультативными расстройствами в рамках НРШН.

Относительно гиперкинетических нарушений заметим, что они часто сочетаются с дефицитом внимания и существенно отяго-щают проявления НРШН, что подчеркивается, в частности, в МКБ-10.

Динамика нарушений развития школьных навыков. Разли-чия характера НРШН и, следовательно, колебания обучаемости детей с такими расстройствами позволило выделить следующие варианты динамики этих нарушений.

При первом варианте НРШН возникали в результате недоста-точной организации педагогического процесса, в частности, были обусловлены невниманием педагога к особенностям психических нарушений у детей. В этих случаях НРШН чаще были вторичны-ми, реже первичными; при этом факультативные симптомы не формировались. В этих случаях, в первую очередь при адекватной коррекции педагогического процесса, НРШН преодолевались и наблюдалось повышение обучаемости.

При втором варианте динамики нарушения развития школьных навыков были исключительно вторичными при выраженных обли-гатпых и факультативных признаках. Естественно, что ослабление проявлений НРШН происходило только после послабления психи-ческой патологии вследствие терапии, а также при адекватной пе-дагогической тактике.

При третьем варианте НРШН отличались массивностью и стойкостью проявлений. Как правило, в данных случаях речь шла о первичных НРШН при выраженности облигатных свойств. При этом варианте обратная динамика отсутствовала, что определяло изменения программы обучения, включая специальную программу VIII вида.

Таким образом, динамика НРШН определяется разным со-отношением типологических признаков. Следствием этого явля-ются различные колебания обучаемости детей с такими наруше-ниями,

Исследование механизмов развития НРШН показало, что чаще имеет место сочетание неблагоприятных биологических и соци-альных факторов, эти расстройства возникают вследствие не-благоприятных социальных влияний, среди которых определяю-щее значение имеет семейная депривация. Нарушения развитияшкольных навыков зачастую являются причиной школьной неус-певаемости. Как показали специальные исследования (А.Н. Корнев и др.), подобные нарушения - важная, но зачастую не единствен-ная причина школьной дезадаптации детей. Об особенностях психического развития ребенка, родители которого, например, олигофрены, писали многие авторы. НРШН часто являются при-чиной школьной неуспеваемости. Ранняя диагностика и своевре-менное оказание помощи способствуют эффективному преодоле-нию ребенком таких расстройств.

Таким образом, все НРШН свидетельствуют о нарушениях психического развития в виде парциальной ретардации. С другой стороны, эти расстройства сопровождаются различными продук-тивными расстройствами невротического уровня. Выявлена тесная связь нарушений развития школьных навыков с речевыми прояв-лениями (характер этих взаимоотношений требует дальнейших исследований).

Вопросы для обсуждения

1. Назовите основные структурные элементы интеллекта.

2. Какие виды нарушений памяти встречаются у детей?

3. Какие виды слабоумия встречаются в детском возрасте?

4. В чем отличие деменции от олигофрении?

5. Охарактеризуйте существующие систематики пограничных форм интеллектуальных нарушений.

Рекомендуемая литература

1. Винокуров Л.Н. Роль нервно-психических нарушений в возник-новении неуспеваемости у младших школьников // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1974.

2. Выготский Л.С. Собр. сочинений в 6 т. М., 1983.

3. Голик А.Н. Педагогическая психиатрия. Учебное пособие. 2-е изд. испр. и дополи. М.: УРАО. 2003.

4. Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. Л.: Медицина, 1982.

5. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболева-ний у детей и подростков. М.: Медицина, 1985.

6. Корнев A.M. Нарушения чтения и письма у детей. СПб., 1997.

7. Лалаева P.M. Нарушения чтения и пути их коррекции у млад-ших школьников. СПб., 1998.

8. Лангмепер И., Матепчек 3. Психическая депривация в детском возрасте. Прага, 1984.

9. Левина Р.Е. Основы теории и практики логопедии. М., 1968.

10. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л., 1979.

11. Международная классификация болезней (10 пересмотр). (ICD-10) / Классификация психических и поведенческих рас-стройств / Пер. с англ. СПб., 1994.

12. Морозов Г.В., Шумскип И.Г. Введение в клиническую пси-хиатрию. Н.Новгород. 1998.

13. Мнухин С.С. Резидуальные нервно-психические расстройства у детей. Л.,1968.

14. Певзнер М.С. Дети с отклонениями в развитии (отграничение олигофрении от сходных состояний). М, 1966.

15. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М., 1997.

Дата добавления: 2015-07-19