при высыпании на поверхности плевральных листков бугорков различной природы (туберкулез, опухоль и др.).

Обезвоживание плевральной полости, «подсушивание» плевральных листков также приводит к появлению шума трения плевры. Это можно примерно сравнить с трением увлажненных и су-

хих ладоней. Обезвоживание плевральных листков происходит при любом обезвоживании организма: длительное пребывание в условиях высокой температуры с пониженной влажностью воздуха, длительное воздержание от употребления жидкости, а также при частой и обильной рвоте, поносе. Так, например, потеря жидкости при холере может в течение 1-3 суток составить 10-20 литров.

Шум трения плевры может выслушиваться при развитии острой или хронической почечной недостаточности. В этих условиях плевра берет на себя функцию почек по выделению азотистых шлаков. Накопление на поверхности плевральных листков продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая кислота, креатинин и др.) способствует появлению шума трения плевры.

Шум трения плевры - многоликий звуковой феномен. По громкости он может быть едва уловимым, напоминать шорох листа, шум шелка, но может быть и очень грубым, громким, напоминающим хруст снега, скрип кожаного ремня. Такой грубый шум легко улавливается в виде вибрации наложением руки на место выслушивания.

Шум трения плевры чаще выслушивается в обе фазы дыхания, но

иногда лишь в одну из них, что создает диагностические трудности. Ухо воспринимает шум трения плевры как «сухой» и прерывистый поверхностный звук. Местом наиболее частого выслушивания являются нижне-боковые отделы грудной клетки, среднеподмышечные области, то есть места наибольшей подвижности легких и места наиболее частой локализации воспалительных процессов плевры. Однако шум трения можно услышать и в других местах. В области верхушек легких он выслушивается исключительно редко из-за малой их подвижности при дыхании.

Шум трения плевры может несколько менять свою звучность при наклоне туловища пациента в стороны, однако кашель на его проявление не влияет.

Длительность выслушивания шума трения плевры бывает разной, от нескольких суток (а иногда часов) до нескольких лет. При острых воспалительных процессах (сухой плеврит, экссудативный плеврит, крупозная пневмония) он может выслушиваться в течение нескольких дней, иногда недель. При значительном отложении фибрина, плохом его рассасывании, прорастании соединительной тканью этот аускультативный феномен определяется многие годы. При обезвоживании, почечной недостаточности шум трения плевры выслушивается короткое время.

Грубый шум трения плевры аускультативных диагностических трудностей не представляет, его легко отличить от других побочных дыхательных шумов. Трудности возникают тогда, когда шум очень нежный и выслушивается лишь на вдохе, отличить такой шум от крепитации бывает непросто, а порой и невозможно.

При дифференциальной диагностике шума трения плевры и других побочных дыхательных шумов надо учитывать следующее:

• шум трения плевры чаще слышен в обе фазы дыхания;

• шум трения плевры выслушивается как следующие друг за другом прерывистые звуки без музыкальной окраски; влажные и сухие хрипы имеют некоторую музыкальную окраску, их звуки более продолжительные и неоднородные;

• шум трения плевры усиливается при давлении фонендоскопом из-за сближения листков плевры, звучность и количество влажных и сухих хрипов при таком давлении не меняется;

• шум трения плевры выслушивается «под самым ухом», влажные и сухие хрипы слышны в отдалении, в глубине легкого;

• шум трения плевры после покашливания не меняет своей локализации и звучности, влажные и сухие хрипы могут изменить свою локализацию, измениться количественно и качественно;

• шум трения плевры чаще выслушивается на ограниченном участке и обладает постоянством, влажные и сухие хрипы чаще выслушиваются на большой площади и обладают непостоянством;

• грубый шум трения плевры можно выслушать в отдалении от места наиболее громкого звука, что связано с проведением его по ребру, в отдалении он становится более мягким и нежным; иногда грубый шум трения плевры проводится по костям на верхние конечности на стороне поражения; влажные и сухие хрипы по костям не проводятся;

• шум трения плевры часто сопровождается болевыми ощущениями в зоне локализации;

• для дифференциации шума трения плевры, хрипов и крепитации можно пользоваться приемом мнимого дыхания: пациенту предлагается на выдохе плотно закрыть рот и пальцами зажать нос, затем сделать несколько дыхательных движений животом - поочередное выпячивание и втягивание живота с одновременным выслушиванием врачом заинтересованного участка легкого; шум трения плевры в этих условиях хотя и с меньшей интенсивностью, но будет выслушиваться из-за движения диафрагмы и трения листков плевры, в то время как крепитация, влажные и су-

хие хрипы прослушиваться не будут из-за отсутствия вентиляции легких.

Плевроперикардиальный шум трения возникает при воспалении плевры, выстилающей реберно-медиастинальный и реберно-диафрагмальные синусы и прикрывающей сердце слева и сверху.

Иногда наблюдается сращивание париетального листка плевры и париетального листка перикарда. В результате этого шум трения листков плевры возникает не только при дыхании, но и при задержке дыхания, при каждом сокращении сердца. Такой шум чаще слышен в систолу, когда сердце уменьшается в объеме, а прилегающее к нему легкое расправляется. Трущиеся воспаленные листки плевры издают нежный звук - шум трения плевры. В отличие от шума трения перикарда плевроперикардиальный шум выслушивается лишь по левому краю относительной сердечной тупости, он усиливается при глубоком дыхании, сочетается с шумом трения плевры в других, отдаленных от сердца местах, а на высоте глубокого выдоха с задержкой дыхания резко ослабевает или исчезает. После глубокого выдоха шум вновь усиливается. Плевроперикардиальный шум встречается редко.

Дата добавления: 2015-11-15