Добавочные (побочные) дыхательные шумы

Они образуются в плевральной полости, в дыхательных путях и в альвеолах. Лишь за небольшим исключением (физиологическая крепитация) они свидетельствуют о патологии.

К добавочным дыхательным шумам относятся:

• хрипы;

• крепитация;

• шум трения плевры;

• плевроперикардиальный шум.

Хрипы - это шумы, которые образуются в трахее, бронхах или в легочных полостях. Они всегда связаны с актом дыхания и могут выслушиваться на вдохе, на выдохе или в обе фазы одновременно (рис. 312). Они нестойки, могут исчезать или усиливаться во время глубокого вдоха, после покашливания. Хрипы подразделяются на сухие и влажные.

Термин «сухие хрипы» несколько условный, он указывает на то, что в просвете бронхов имеется вязкий секрет или локальное сужение просвета.

Термин «влажные хрипы» обозначает то, что в просвете бронхов имеется жидкий секрет, через который во время вдоха и выдоха проходит воздух, создавая звук лопанья пузырьков. Поэтому такие хрипы еще называются пузырьковыми или пузырчатыми.

Сухие хрипы

Они могут выслушиваться над всей поверхностью легких или на ограниченной площади грудной клетки. Распространенные сухие хрипы (чаще свистящие) указывают на тотальную заинтересованность бронхов - спазм бронхов при бронхиальной астме, аллергии, вдыхании фосфорорганических веществ. Локальные сухие хрипы

Рис. 312. Графическое изображение возникновения побочных дыхательных шумов в зависимости от фазы дыхания.

говорят об ограниченном бронхите, что бывает при обычном бронхите, туберкулезе легких, опухоли.

Сухие хрипы выслушиваются в одну или в обе фазы дыхания, но иногда лучше на вдохе, в период наибольшей скорости воздушного потока в бронхах. Сухие хрипы чаще протяжные, слышны во всю фазу дыхания.

Громкость, высота, тембр сухих хрипов зависит от калибра бронха, вязкости секрета и скорости воздушной струи.

Сухие хрипы принято подразделять на:

• высокие - дискантовые, свистящие;

• низкие - басовые, гудящие, жужжащие (рис. 313-А).

Рис. 313. Места возникновения побочных дыхательных шумов. А. Сухие хрипы:

1 - низкие (басовые, гудящие, жужжащие), возникают в трахее, в крупных и средних бронхах.

2-3 - высокие (дискантные) хрипы, возникают в мелких бронхах и бронхиолах.

Б. Влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры:

1 - крупнопузырчатые, возникают в трахее и в крупных бронхах.

2 - среднепузырчатые, возникают в средних бронхах.

3 - мелкопузырчатые, возникают в мелких бронхах.

4 - крепитация, возникает в альвеолах.

5 - шум трения плевры, возникает в плевральной полости при воспалении превральных листков, их шероховатости.

Высокие (свистящие) хрипы - это хрипы высокой тональности, их звук схож со свистком, писком. Они образуются в мелких бронхах и бронхиолах и отличаются аускультативной стабильностью. Основная причина их возникновения - сужение просвета бронхов, чему способствуют:

• спазм мелких бронхов и бронхиол;

• отек их слизистой;

• накопление в них вязкого секрета.

Хрипы, обусловленные спазмом или отеком слизистой, после покашливания ни количественно, ни качественно не меняются. Основная диагностическая ценность свистящих бронхов - это наличие бронхоспазма (бронхиальная астма, аллергический или токсикогенный бронхоспазм) или воспаления бронхов (бронхиолит, бронхит). Такие хрипы почти всегда выслушиваются над всей поверхностью легких и нередко слышны на расстоянии. В положении пациента лежа количество таких хрипов возрастает из-за повышения тонуса вагуса, приводящего к спазму бронхов.

Если свистящие хрипы слышны на ограниченной площади, то причина их возникновения - воспаление мелких бронхов, что бывает при очаговой пневмонии, туберкулезе легких. Свистящие хрипы, обусловленные накоплением секрета в мелких бронхах, после покашливания исчезают или меняют свою тональность из-за перемещения секрета в более крупные бронхи.

Низкие сухие хрипы образуются в бронхах среднего, крупного калибра и даже в трахее в результате накопления в их просвете липкого, вязкого секрета в виде пристеночных пробок, сужающих внутренний диаметр трубки. При прохождении во время дыхания мощного воздушного потока, особенно на вдохе, секрет образует вибрирующие «язычки», нити, перепонки, перемычки в виде струны, генерирующие звуки различной силы, высоты и тембра, что зависит от калибра бронха, вязкости секрета и скорости воздушного потока.

Иногда пристеночные слизистые пробки создают условия свистка, но возникающие свистящие хрипы будут иметь более низкую тональность. Подобное может быть при деформирующем бронхите в местах сужения просвета бронха.

Количество низких сухих хрипов зависит от распространенности бронхита. Чаще они бывают рассеянными. Гудящие хрипы более низкие, глухие. Жужжащие хрипы - наиболее громкие, грубые, протяжные. Они бывают настолько сильны, что легко определя-

ются ладонью, уложенной на место их аускультации. Вихревые потоки придают таким хрипам музыкальную окраску. Жужжащие хрипы лучше выслушиваются на вдохе в течение всей фазы. По локализации они чаще слышны в межлопаточном пространстве, так как образуются в бронхах прекорневых зон.

Диагностическая ценность низких сухих хрипов большая, они выслушиваются при остром и хроническом бронхите с поражением бронхов среднего и крупного калибра.

Влажные хрипы (рис. 313-Б)

Место их возникновения - бронхи любого калибра, содержащие жидкий секрет слизистой, отечную жидкость, кровь или жидкий гной. Пузырьки воздуха, проходя при дыхании через эти среды, лопаются на поверхности жидкости и создают своеобразный звуковой феномен, называемый влажными или пузырчатыми хрипами. Влажные хрипы - это короткие, чаще множественные звуки разного калибра. Их величина зависит от диаметра бронха, где они возникли, поэтому различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые хрипы. Влажные хрипы могут образовываться в полостях с жидким содержимым (туберкулезная каверна, абсцесс, гангрена легкого). Над ними чаще выслушиваются средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Влажные хрипы обычно выслушиваются в обе фазы дыхания, при этом на вдохе их количество и звучность больше, чем на выдохе, что обусловлено скоростью воздушного потока, на вдохе она больше. Влажные хрипы отличаются значительным непостоянством, после форсированного дыхания, после нескольких глубоких вдохов они могут исчезнуть, а затем появиться снова. После покашливания они могут исчезнуть, изменить свой калибр или появиться в большем количестве, что связано с продвижением секрета из мелких в более крупные бронхи. Крупнопузырчатые хрипы издают более продолжительные, более низкие и более громкие звуки.

По характеру звучания влажных хрипов можно предположить локализацию патологического процесса, заинтересованность бронхов определенного калибра, однако при этом надо учитывать способность жидкого секрета перемещаться из мелких бронхов в более крупные.

Количество и локализация выслушиваемых влажных хрипов зависит от характера патологического процесса. При ограниченной патологии их количество будет небольшим и выслушиваются они на ограниченной площади (очаговая пневмония, туберкулез, абсцесс).

При распространенном патологическом процессе их количество резко возрастает, а площадь выслушивания становится значительной. Такое наблюдается при тотальной пневмонии, отеке легких. Влажные хрипы подразделяются на:

• незвучные (тихие, неконсонирующие);

• звучные (звонкие, высокие, консонирующие).

Незвучные (тихие) влажные хрипы возникают в бронхах любого калибра при их воспалении, легочная ткань при этом не страдает, а следовательно, и проведение этих звуков на периферию затруднено. Порой такие звуки едва уловимы ухом. Незвучные влажные хрипы возникают при распространенных бронхитах, а это значит, что выслушиваются они обычно на большой площади с обеих сторон. Эти звуки приглушены, слышны в отдалении.

Незвучные влажные хрипы от небольшого до огромного количества возникают при отеке легких любого генеза. Отек легких венозного генеза (острая или хроническая левожелудочковая, левопредсердная недостаточность) в начальных фазах проявляется застойными незвучными влажными мелкопузырчатыми хрипами в задне-нижних отделах легких, при нарастании отека верхний уровень выслушивания поднимается вплоть до верхушек, нарастает также количество хрипов, они становятся разнокалиберными, появляется клокочущее дыхание из-за скопления жидкости в крупных бронхах и трахее. Хрипы всегда выслушиваются на симметричных местах, но чуть больше справа. Клокочущие влажные хрипы бывают также при значительном легочном кровотечении.

Звучные (высокие) влажные хрипы выслушиваются тогда, когда вокруг бронха, в котором возник влажный хрип, имеется безвоздушная, уплотненная легочная ткань (рис. 314). То есть имеется сочетание локального бронхита с воспалительной инфильтрацией легочной ткани (очаговая пневмония, туберкулез, аллергический инфильтрат). В этих условиях звуки, возникающие в бронхах, хорошо проводятся на периферию, выслушиваются более ясно, громко, резко и с некоторой музыкальностью. Иногда они приобретают трескучий характер.

Наличие гладкостенной полости, сообщающейся с бронхом и особенно имеющей уровнь жидкости, способствует резонансу влажных хрипов, а воспалительный валик вокруг полости улучшает их проведение на периферию.

Таким образом, инфильтрация вокруг пораженного бронха, дренируемая бронхом полость порождают звучные влажные хрипы. Их вы-

лушивание имеет огромное диагностическое значение и позволяет предположить очаговую пневмонию, туберкулезный очаг (инфильтрат), полость в легком, гангрену легких, стафилококковую пневмонию, распадающуюся опухоль. При этом надо учитывать то, что звучные мелкопузырчатые хрипы характерны для пневмонии и туберкулеза без распада, а крупнопузырчатые в большинстве случаев бывают при наличии полости (туберкулезная каверна или абсцесс). Могут выслушиваться влажные хрипы с металлическим оттенком над крупными гладкостенными полостями с амфорическим дыханием. В этих случаях металлический оттенок связан с выраженным резонансом имеющихся полостей.

Крепитация

Это очень тонкий и нежный звуковой феномен, и возникает он в альвеолах в момент разлипания их стенок, смоченных жидким секретом. Аускультативно крепитация представляет собой тихое, едва уловимое потрескивание, которое напоминает звук, получаемый при растирании между пальцами у самого уха пучка волос. Крепитация слышна только на высоте вдоха в момент максимального повышения давления воздуха в бронхах и наполнения альвеол. Крепитация - это взрывоподобное звучание множества мельчайших звуков. Количество и качество крепитирующих звуков будет зависеть от характера патологического процесса, площади поражения легких.

Основным условием возникновения крепитации является накопление на внутренних стенках альвеол воспалительного экссудата, что бывает в начальной и конечной стадии развития крупозного воспаления легких (в период разгара болезни альвеолы полностью заполняются воспалительной жидкостью и воздуха в них не бывает). Подобное наблюдается при туберкулезе легких, при инфарктной пневмонии. В перечисленных случаях крепитация всегда громкая, звучная, так как имеющееся уплотнение легочной ткани способствует лучшему проведению звуков. Особенно звучной крепитация бывает в начале развития крупозной пневмонии, при разрешении пневмонии она становится менее звучной. Крепитация над верхушками в подключичных областях всегда предполагает туберкулез легких.

Незвучная, тихая крепитация выслушивается у больных с застойными явлениями в легких при сердечной недостаточности. Она обусловлена пропитыванием стенок альвеол застойной жидкостью - транссудатом и пропотеванием ее на внутреннюю поверхность альвеол.

При гиповентиляции альвеолы спадаются, их стенки слипаются, а на высоте вдоха альвеолы заполняются воздухом, стенки их разлипаются, создавая звук крепитации.Однако эта крепитация будет тихой, очень нежной, так как отсутствует уплотнение легочной ткани. Другой особенностью застойной крепитации является то, что она выслушивается в задне-нижних отделах легких, в то время как воспалительная (звучная) крепитация определяется только над участком воспаления.

Незвучную, неинтенсивную крепитацию можно выслушать у многих пожилых людей, у ослабленных, длительно находившихся в условиях покоя, гиподинамии. Она возникает при гиповентиляции задне-нижних отделов легких, способствующей спадению альвеол. Эта крепитация очень тихая, обычно выслушивается почти у нижнего края легких. После нескольких глубоких вдохов она исчезает. Подобную крепитацию иногда можно выслушать у совершенно здоровых людей сразу после длительного сна. Несколько глубоких вдохов восстанавливают вентиляцию задне-нижних отделов легких и крепитация исчезает.

Крепитацию можно выслушать у больных экссудативным плевритом в зоне компрессионного ателектаза (треугольник Гарлянда, зона Шкоды), а также при неполном обтурационном ателектазе, когда часть воздуха в альвеолах рассосалась и альвеолы начали спадаться.

Длительнее всего (несколько дней подряд) крепитация выслушивается при крупозной пневмонии, особенно продолжительной

она бывает при рассасывании экссудата. В других случаях она нестойкая, быстро исчезает.

По звучности нередко крепитацию трудно отличить от влажных мелкопузырчатых хрипов. Проводя их дифференциацию, надо исходить из учета места возникновения этих феноменов:

• крепитация возникает в альвеолах;

• мелкопузырчатые влажные хрипы - в бронхах. Следовательно, крепитация выслушивается только на высоте

Вдоха в виде взрыва, ее звуки однообразны. после покашливания ее звучность и интенсивность не меняются. Влажные хрипы в отличие от крепитации могут выслушиваться на вдохе и на выдохе, они разнокалиберны, их количество и качество меняется после покашливания и даже возможно их полное исчезновение.

Дата добавления: 2015-11-15