Читайте также:
|
|
6.4.1. Показания к хирургическому лечению
Показаниями к хирургическому лечению ХП являются: боль, не купирующаяся другими способами; кисты и абсцессы ПЖ, стриктуры или обструкция желчных протоков, не разрешимые эндоскопически, стеноз двенадцатиперстной кишки, окклюзия селезеночной вены и кровотечение из вари-козно-расширенных вен, свищи ПЖ с развитием асцита или плеврального выпота; подозрение на развитие рака ПЖ, не подтвержденное гистологически (цитологически).
Как было описано выше, воспалительный процесс и протоковая гипер-тензия у больных ХП по мере прогрессирования атрофии паренхимы ПЖ могут уменьшаться, сопровождаясь порой купированием болевого абдоминального синдрома [140, 173, 193, 302]. Такое развитие атрофии панкреатической паренхимы, сопровождающееся редукцией болевого абдоминального синдрома, занимает во времени 10 лет и более, причем за этот период может быть полностью утеряна экзокринная и эндокринная функция органа с развитием тяжелых осложнений: сахарного диабета (полинейропатия, ангиопатия, нефропатия и др.) и трофологической недостаточности.
Возможно, что вовремя выполненное оперативное лечение, направленное на купирование болевого абдоминального синдрома при неэффективности консервативных мероприятий, способно предотвратить или замедлить прогрессирование заболевания и развитие тяжелых функциональных нарушений. Однако данный метод лечения признается не всеми, в большей степени ввиду того, что оперативное вмешательство у больных ХП может ускорять развитие функциональных нарушений, особенно у пациентов с алкогольным ХП [140].
С другой стороны, была показана способность ПЖ к функциональной регенерации как в эксперименте на животных [347, 349], так и у пациентов с ХП [339, 340, 342, 344]. Однако даже после продольной панкреатоеюно-стомии [330] или после экономной панкреатодуоденальной резекции ПЖ [152, 214] теряется часть панкреатической паренхимы и/или существенно нарушается последовательность физиологических процессов пищевари-тельно-транспортного конвейера ввиду послеоперационных модификаций анатомии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Итак, в случае неэффективности фармакотерапевтических и эндоскопических методов лечения, при сохраняющемся болевом абдоминальном синдроме, возникают показания к хирургическому лечению болевых форм ХП. Тип операции выбирается в соответствии с установленным или предполагаемым механизмом абдоминальной боли. Как мы описывали ранее, широко признанным является мнение, что боль появляется при повышении внутрипротокового и/или внутрипанкреатического давления из-за нарушения на разных уровнях дренажа панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку [165, 199, 200]. В то же время описаны и другие механизмы, в частности механизм боли, обусловленный воспалительными изменениями в ПЖ с высокой экспрессией различных нейротрансмиттеров, что наиболее часто отмечается при поражении головки ПЖ [160].
Так, при диагностированной панкреатической гипертензии и дилатации ГПП можно предполагать, что имеет место препятствие оттоку панкреатического секрета и именно протоковая гипертензия является причиной боли. С другой стороны, если при обследовании не выявляется дилатации панкреатических протоков, болевой абдоминальный синдром может быть
398 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
обусловлен диффузным воспалительным процессом, блоком мелких панкреатических протоков микролитами и белковыми пробками либо рубцо-выми стриктурами на уровне сегментарных протоков. В этом случае попытка хирургической декомпрессии терминального отдела ГПП, естественно, не приведет к уменьшению или купированию болевого абдоминального синдрома.
Таким образом, оперативное лечение с целью уменьшения или купирования болевого абдоминального синдрома требует тщательнейшего обследования в предоперационном периоде для оценки состояния протоковой системы ПЖ и степени функциональных нарушений (эндо- и экзокринная недостаточность ПЖ), а также решения вопроса о целесообразности данного лечения. В частности W. D. Foley и соавт. полагают, что только комбинированное применение ЭРХПГ и КТ обеспечивает получение необходимой информации для предоперационной оценки ПЖ, позволяя установить расположение протоков и степень их обструкции, наличие сообщающихся или несообщающихся с ними псевдокист, перипанкреатического фиброза [206J. Аналогичного мнения придерживаются и другие ученые, отдавая предпочтение комбинации КТ, МРТ и ЭРХПГ [211].
В целом, по данным ряда исследований, эффективность различных методик хирургического лечения у больных болевыми формами ХП превышает 70 % за пятилетний период наблюдения [1, 138, 153, 163, 164, 198, 202, 218, 229, 237, 246, 323, 331, 365, 389, 393], однако до сих пор не решен вопрос, какая из методик более эффективна и безопасна [201, 268, 366].
6.4.2. Хирургическое лечение болевых форм хронического панкреатита
6.4.2.1. Дренирующие операции. Резекция поджелудочной железы
Первая дренирующая операция была предложена М. J. Du Val в 1954 г., она заключалась в каудальной панкреатоеюностомии, однако в настоящее время эта методика имеет только исторический интерес [201]. Классической стала методика, предложенная несколькими годами позже P. F. Part-ington и R. E. Rochelle [355], но в настоящее время ее применение рекомендуется только в случаях развития селективной панкреатической гипер-тензии, особенно после перенесенного панкреонекроза с формированием грубых Рубцовых изменений ПЖ [201].
Существуют единичные описания использования методики панкреато-гастростомии. Так, по данным I. Kovacs и соавт., панкреатогастростомия у больных с панкреатической гипертензией, дилатацией вирсунгова протока и стойким высокоинтенсивным болевым абдоминальным синдромом приводит к купированию или уменьшению боли у 83 % пациентов. Важными моментами является отсутствие в послеоперационном периоде симптомов мальдигестии, достоверных изменений желудочного рН [270].
Остальные дренирующие операции являются комбинацией панкреатоеюностомии Partington—Rochelle с резекцией ПЖ, либо выполняются при кистах ПЖ (цистоеюностомия, панкреатоцистоеюностомия). Считается, что наилучший эффект цистоеюностомии в отношении болевого абдоминального синдрома обеспечивается, если псевдокиста сообщается с крупным протоком ПЖ и наличием панкреатической гипертензии [357].
Дистальная резекция ПЖ с панкреатоеюностомией (модификация
Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 399
Puestow [369]) эффективна в 70—80 % случаев в отношении купирования или уменьшения болевого абдоминального синдрома у больных ХП [233, 310]. Чаше операция сопровождается спленэктомией, но иногда этого удается избежать [201]. Модификацию панкреатоеюностомии по Puestow целесообразно применять у пациентов с дилатацией протоковой системы ПЖ и наличием кист и псевдокист, особенно локализующихся в хвосте ПЖ [366]. Считается, что данная модификация оперативного пособия наиболее безопасна и эффективна, поскольку частота ее осложнений не превышает 5 %, интра- и послеоперационная летальность составляет менее 2 % при эффективности в купировании или уменьшении боли в 80—90 % случаев [212, 325, 412, 432]. Существует мнение, что протяженность анастомоза коррелирует с обезболивающим эффектом дренирующей операции [201].
У больных ХП с упорным болевым абдоминальным синдромом без признаков панкреатической гипертензии рассматриваются варианты резецирующих операций. По данным I. N. Marks и соавт., дистальная резекция ПЖ может быть рекомендована в 95 % случаев болевых форм ХП без признаков протоковой гипертензии [310], причем авторами указывается, что эффект от проведенных ими операций наблюдался в 50 % случаев. При выборе резецирующих операций хирург должен оценить степень выраженности эндо- и экзокринной недостаточности ПЖ для попытки сохранения максимально возможного объема панкреатической паренхимы [357, 367].
Субтотальная панкреатэктомия или панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple),— чрезвычайно травматичная операция, объем которой помимо резекции ПЖ включает резекцию желудка и дуоденэктомию. Главным недостатком методики является существенное усугубление инкреторной и внешнесекреторной недостаточности ПЖ за счет удаления существенной части паренхимы ПЖ. Изменение анатомии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта несомненно будет приводить и к вторичной внешнесекреторной недостаточности ПЖ за счет нарушения адекватного перемешивания химуса с панкреатическим секретом и желчью и бактериальной контаминации тонкой кишки.
Ввиду большого числа критических отзывов, за последние 25 лет было предложено 2 модификации оригинальной операции Whipple. В 1978 г. L. W. Traverso и W. P. Longmire предложили модификацию с сохранением пилорического отдела желудка и, соответственно, с меньшим числом потенциальных осложнений и перспективно лучшим прогнозом в отношении состояния, близкого к физиологическим процессам пищеварения в верхнем отделе пищеварительно-транспортного конвейера [421]. Десятилетием позже Н. G. Beger и соавт. описали методику, позволяющую сохранить все экстрапанкреатические органы, подлежащие удалению/резекции по классической методике Whipple, включая двенадцатиперстную кишку [155]. Рандомизированное сравнительное исследование показало сопоставимость послеоперационных осложнений обеих модифицированных методик (Traverso и Beger) — 15 и 20 % соответственно при отсутствии в обоих случаях послеоперационной летальности [167]. В течение 6 мес после выполненной операции у пациентов, подвергнутых дуоденумсохраняющей резекции ПЖ (операции Beger) значительно реже наблюдались эпизоды болевого абдоминального синдрома, отмечалась стабилизация нутритивного статуса и углеводного обмена по сравнению с группой пилоросохраняющей резекции ПЖ.
На первый взгляд, мы видим клиническое преимущество модификации
400 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Beger, однако отсутствие продолжительных исследований за прооперированными больными не позволяет в настоящее время оценить отдаленные результаты данного метода оперативного лечения.
Существуют указания, что при подозрении на опухоль головки ПЖ и отсутствии возможности с помощью малоинвазивных методик верифицировать диагноз операцией выбора является модификация Traverso [201]. Применение модификации Beger не рекомендуется из-за возможности распространения опухолевой инфильтрации на сохраняемую при этой методике двенадцатиперстную кишку [258]. С учетом принципов онкологии, операция Traverso сильно не уступает операции Whipple, в то время как послеоперационный прогноз в отношении нормального функционирования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и восстановления нут-ритивного статуса значительно лучше [187, 273], особенно если наличие опухоли не было подтверждено при срочном и/или плановом гистологическом исследовании операционного материала [311].
В 1987 г С. F. Frey и G. J. Smith предложили новую оперативную методику для лечения болевой формы ХП, включавшую резекцию головки ПЖ в комбинации с продольной панкреатоеюностомией [214]. Предпосылками для разработки этой операции служили неадекватные результаты дренирования головки ПЖ при обычной панкреатоеюностомии. В дальнейшем С. F. Frey и K.Amikura сообщили о собственных результатах выполненной операции у 50 пациентов с ХП. Исследование длилось 7 лет. В 22 % случаев отмечены послеоперационные осложнения, однако летальных случаев не было. Уменьшение или купирование боли достигнуто у 87 % пациентов; в 20 % случаев отмечено развитие послеоперационного сахарного диабета, у 11 % больных отмечено прогрессирование имеющегося до операции сахарного диабета [213]. Недавно'опубликованы данные, показавшие эффективность данной модификации оперативного лечения у детей с наследственным ХП и ХП на фоне аномалий развития ПЖ, однако авторами не произведена оценка функциональных нарушений в послеоперационном периоде [377].
Представленные выше два метода дуоденумсохраняющих модификаций панкреатической резекции (операции Beger и Frey) были сравнены в проспективном исследовании J. R. Izbicki и соавт. [258]. В обеих группах не было отмечено случаев послеоперационной летальности, однако в группе больных, подвергнутых операции Frey, частота послеоперационных осложнений была достоверно ниже, что, по всей видимости, обусловлено меньшим количеством сложных технических моментов и манипуляций по методике Frey. В то же время частота купирования боли, качество жизни и развившиеся экзо- и эндокринные функциональные нарушения в анализируемых группах были сопоставимыми. Единственным недостатком исследования является дефект дизайна, поскольку выбранный авторами 18-месячный период наблюдения за больными после выполненной операции недостаточно велик для адекватной оценки степени функциональных нарушений и других анализируемых показателей.
При сравнении степени эндокринной недостаточности у больных, оперированных по методу Traverso и Frey, оказалось, что в последнем случае отмечалось достоверно меньшее число случаев возникновения сахарного диабета в послеоперационном периоде [257].
Недавно проведены исследования, в которых сравнивалось изменение экзо- и инкреторной функции ПЖ после дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ и панкреатоеюностомии. Авторами было заключено, что эк-зокринная недостаточность исходно в обеих группах была сопоставимой
Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 401
и после операции не менялась. Эндокринная недостаточность после резекции головки ПЖ не прогрессировала, в то время как после панкреа-тоеюностомии отмечена стабилизация диабета и улучшение его течения [301].
6.4.2.2. Денервирующие операции, ваготомия
Неудовлетворенность результатами хирургического лечения ХП с преимущественным поражением паренхимы ПЖ и наличием при этой форме заболевания резко выраженного болевого синдрома побудила хирургов де-нервировать ПЖ, чтобы избавить пациента от болей. Наиболее распространенными видами таких операций были левосторонняя спланхнэкто-мия, резекция левого полулунного узла, постганглионарная и маргинальная невротомия [1, 21, 114, 308].
Имеются предложения расширить объем денервации ПЖ за счет полного ее скелетирования в надежде на ее тотальную денервацию [244]. Однако данные операции чрезвычайно травматичны [82], а самое главное — анестезирующий эффект, на который рассчитывали при этом, оказался временным и с течением времени число пациентов с рецидивировавшим болевым синдромом прогрессивно возрастает.
Несмотря на то что в процессе развития хирургической панкреатологии многие из перечисленных операций были оставлены или применение их резко ограничено, сама идея воздействия на ПЖ через вегетативную нервную систему не утратила своего значения [57, 168]. Влияние раздражения блуждающего нерва на стимуляцию секреции ПЖ было доказано еще работами И. П. Павлова в 1902 г. Исследуя внешне- и внутрисекреторную функции ПЖ у больных язвенной болезнью, П. М. Постолов и Н. М. Кузин [100] отметили характерные для ХП изменения этих показателей, более выраженные у пациентов с пенетрацией язвы в ПЖ. При проведении секретин-панкреозиминовой стимуляции отмечены изменения, аналогичные тем, которые наблюдаются при раздражении блуждающих нервов.
Таким образом, у больных болевыми формами ХП без признаков панкреатической гипертензии денервация ПЖ на уровне спланхнических нервов и постганглионарных нервов, а также маргинальная невротомия недостаточны для того, чтобы прервать патологическое воздействие на ПЖ, поддерживающее хроническое воспаление. Поэтому утвердилось мнение, что стволовая ваготомия, являясь менее инвазивной операцией, может считаться альтернативой резекционным методикам у больных болевыми формами ХП. Так, по данным С. Ф. Багненко и соавт., стволовая ваготомия эффективна в отношении боли панкреатического генеза у 91,6 % больных [1]. По утверждению авторов, эффект методики базируется на следующих аспектах:
— прямое тормозящее действие на функцию ацинарного аппарата ПЖ;
— снижение выработки соляной кислоты в желудке с уменьшением
ацидификации двенадцатиперстной кишки;
— снижение реакции ПЖ на пищевые и сокогонные раздражители.
Однако необходимо отметить, что недостатком дизайна исследования
явилось отсутствие долгосрочного наблюдения за этими больными, поскольку известно, что главным недостатком стволовой ваготомии является возникающее нарушение других органов и их анестезия, что может сопровождаться отсутствием болевого синдрома при возможном развитии внут-рибрюшной катастрофы [21, 128].
402 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
6.4.2.3. Методика панкреатической окклюзии
Высокая заболеваемость и смертность, длительное пребывание в стационаре, высокая стоимость фармакотерапии и небольшая ее эффективность в ряде случаев при болевых формах ХП потенцируют изучение новых оперативных методик, направленных на уменьшение или купирование панкреа-тогенного болевого синдрома и предотвращение функциональных нарушений без объемных оперативных вмешательств. К их числу можно отнести окклюзионную терапию.
Методика выполняется интраоперационно или посредством эндоскопической канюляции БДС и интрадуктального введения веществ, вызывающих окклюзию протоков ПЖ. Было доказано, что после окклюзионной терапии число эпизодов обострения ХП уменьшается в несколько раз, однако авторами не были исследованы функциональные нарушения ПЖ в послеоперационном периоде [378]. Функциональные изменения были изучены позднее, в середине 80-х годов. Наиболее интересные данные были получены в Венгрии, когда группа исследователей проводила изучение экзо-(секретин-панкреозиминовый тест и/или тест Лунда плюс йодолиполовый тест) и эндокринной функции (глюкозотолерантный тест) ПЖ до и после проведенной операции. Эндоскопическая окклюзия была выполнена при помощи этиблока, в то время как интраоперационно использовался этиб-лок или неопрен. В последнем случае окклюзия протоков ПЖ дополнялась наложением лигатуры в области выходного отдела ГПП, тогда как проведенная папиллотомия обеспечивала хороший дренаж общего желчного протока в послеоперационном периоде. Временная обструкция ГПП не сопровождалась существенным ухудшением общего состояния больных, у большинства из них уменьшилась частота рецидивирования ХП с учетом сохранности экзокринной функции ПЖ [205, 343]. Полученные результаты можно объяснить быстрой реканализацией панкреатических протоков, вызванной высоким секреторным напряжением ПЖ, потенцирующим «выталкивание» клея через ослабленную лигатуру. Кроме того, альтернативным путем дренирования у некоторых больных также мог являться санто-риниев проток ПЖ.
Главным преимуществом эндоскопической окклюзии ГПП является меньшая инвазивность методики в сравнении с интраоперационным введением клеящих веществ, кроме того, в случаях с неудовлетворительными результатами эндоскопической окклюзии ГПП, методика может быть выполнена повторно. В случаях тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ, закономерно сопровождающихся более низким внутрипротоко-вым давлением, результаты окклюзионной терапии оказываются лучше, поскольку риск развития деструктивного панкреатита, вызванного частичной обструкцией, уменьшается [354].
В то же время высказывается мнение, что трудность выполнения этой процедуры, значительная частота осложнений и непродолжительный срок наблюдения за оперированными пациентами не позволяют пока рекомендовать окклюзию панкреатических протоков в качестве методики выбора в лечении ХП [1].
Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 403
6.4.3. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита и холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами хронического панкреатита
Рассматривая методы хирургического лечения ХП, нельзя не отметить желчнокаменную болезнь как одну из наиболее частых причин развития панкреатита. Желчнокаменная болезнь вызывает от 30 до 50 % случаев ОП [178, 183, 309, 414], а холедохолитиаз — один из главных этиологических факторов развития хронического билиарнозависимого панкреатита; частота развития ХП на фоне холедохолитиаза колеблется в пределах 25—65,3 % [1, 40, 82]. Существуют указания, что билиарные конкременты диаметром менее 5 мм увеличивают риск развития панкреатита в четыре раза [188]. Поэтому своевременное выполнение холецистэктомии у больных хроническим калькулезным холециститом, особенно с наличием микрохолелитиа-за, может считаться профилактической мерой в отношении возможного развития как ОП [141, 248, 322, 386], так и ХП билиарной этиологии [1, 356].
Как мы указывали выше, эндоскопические методики, в частности ЭРХПГ и ЭПСТ, применяются для диагностики и лечения холедохолитиаза, в то время как этиотропным подходом к лечению является только холе-цистэктомия (лапароскопическая или открытым доступом). Следует отметить, что холедохолитиаз может быть исключен или подтвержден и пролечен интраоперационно при холецистэктомии и холедохолитотомии. Поэтому в последние годы все больше стало укрепляться мнение, что ЭРХПГ, проведенная по поводу холедохолитаза и атаки панкреатита, не может считаться лечебной процедурой при билиарнозависимом панкреатите, поскольку лечебный эффект имеет, по сути, только патогенетическую направленность. Единственным возможным методом этиотропного лечения билиарнозависимого панкреатита является проведение холецистэктомии с санацией холедоха или без нее [235, 386]. В последние годы золотым стандартом считается лапароскопическая холецистэктомия, особенно у пожилых и высокоактивных в социальном отношении лиц [141, 142, 159].
Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев холедохолитиаза эффективно используется ЭПСТ или эндобилиарная дилатация БДС с низведением конкрементов в двенадцатиперстную кишку, встречаются случаи, когда необходимо оперативное лечение по поводу эндоскопически неудалимых конкрементов терминального отдела холедоха и БДС, вызывающих повторные атаки панкреатита. Возможно применение трансдуоденальной папиллохоледохопластики, однако метод чрезвычайно травматичен, характеризуется тяжелым течением раннего послеоперационного периода и частыми неудовлетворительными отдаленными результатами. В связи с этим указанная операция в настоящее время чаще используется как вынужденная мера при неудалимых крупных конкрементах БДС, выявленных интраоперационно [1].
Следует отметить, что иногда на фоне холедохолитиаза возникает необходимость наложения билиодигестивного анастомоза (при ширине холедоха свыше 15 мм). В этом случае предпочтение следует отдавать тем видам соустий, методиками наложения которых лучше владеет оперирующий хирург [1].
Среди важнейших ключевых рекомендаций, касающихся билиарнозависимого панкреатита, обусловленного желчнокаменной болезнью, указывается, что все пациенты с умеренным ОП на фоне холелитиаза должны быть подвергнуты холецистэктомии (если требуется, с проведением сани-
404 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
рования желчных протоков) в пределах 2—4 нед после эпизода ОП [222]. Считается, что данный подход способствует существенному предотвращению рецидива болезни.
Однако зачастую оперативное лечение в указанные сроки не выполняется, что объясняется не только отказом пациентов от предлагаемого оперативного лечения, но и отсутствием четкой преемственности между работой поликлиник и стационаров, в результате чего не соблюдаются указанные временные интервалы либо пациенты вообще не направляются в хирургический стационар. Следует отметить, что аналогичная, но несколько менее выраженная тенденция наблюдается и в странах Западной Европы, в частности в Великобритании, где только 33 % больных подвергаются оперативному лечению желчнокаменной болезни в пределах предложенных 4 нед после атаки панкреатита [415]. В то же время невыполнение рекомендаций в отношении сроков плановой холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью и билиарным панкреатитом приводит к чрезвычайно частой (незапланированной) повторной госпитализации по поводу рецидивирующей атаки панкреатита у 18,4 % больных [386].
Аналогичные данные получены группой североамериканских хирургов, показавших в исследовании «случай—контроль», что увеличение сроков между атакой панкреатита и выполненной в плановом порядке холецистэктомии в среднем с 9,8 до 37,1 дня приводит к раннему рецидиву панкреатита у 24 % больных [406]. Таким образом, авторами было доказано, что при увеличении срока ожидания оперативного лечения риск повторной атаки панкреатита возрастает в 4 раза. Естественно, что повторный эпизод панкреатита еще более отодвигает во времени сроки планового оперативного лечения с сохранением имеющегося риска. Более длительный период после атаки панкреатита был оценен М. G. Patti и С. A. Pellegrini, заключивших, что в течение полугода после обострения ХП на фоне желчнокаменной болезни рецидивы ХП возникают у 60 % больных [356].
Следует отметить, что рецидивы панкреатита, обусловленные несвоевременным оперативным лечением, весьма нежелательны и с экономических позиций, поскольку они существенно увеличивают общую стоимость лечения за счет увеличенного койко-дня и затрат на фармакотерапию.
При стриктурах терминального отдела холедоха, являющегося в большинстве случаев причиной хронического билиарнозависимого панкреатита, эндоскопические методики зачастую невыполнимы ввиду «продленного» характера большинства стриктур, и возникают показания к оперативному лечению. Наиболее часто накладываются билиодигестивные анастомозы. Если исключена опухолевая природа стриктуры терминального отдела холедоха, то выбор вида анастомоза зависит от навыков конкретного хирурга. Чаще всего используются следующие операции [1]:
— холедоходуоденостомия; аргументом в пользу этой операции является
техническая простота;
— холедохоеюностомия;
— холецистоеюностомия — рекомендуется только у ослабленных боль
ных как операция выбора;
— терминолатеральная холедохоеюностомия с изолированной по Ру
петлей тощей кишки.
С точки зрения качества жизни больных после операции, применяемые билиодигестивные анастомозы примерно равнозначны. Более безопасными являются те виды соустий, которыми лучше владеет оперирующий хирург [1].
Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 405
В заключение необходимо отметить, что широкий спектр существующих в настоящее время хирургических пособий порой ставит перед практикующим врачом тяжелую задачу выбора конкретной методики ввиду большой вероятности серьезных осложнений, вплоть до летальных исходов. Безусловно, окончательный выбор принадлежит хирургу, но мы твердо убеждены, что врач-терапевт, а особенно гастроэнтеролог, должен иметь представление о возможностях хирургического лечения и реальных перспективах для каждого конкретного больного, поскольку именно с врачей терапевтического звена начинается путь больного ХП к операционному столу. Большинство представленных выше методик оперативного лечения ХП выполняются только в крупных медицинских центрах, где существует преемственность между гастроэнтерологами, эндоскопистами и хирургами, а решения об объемных вмешательствах на ПЖ принимаются коллегиально посредством консилиумов. Поэтому врач-гастроэнтеролог, «вооруженный» знаниями о хирургии ПЖ, не должен выполнять роль безгласного участника на консилиуме, а обязан отстаивать свою точку зрения в интересах больного. Именно поэтому в разделе хирургического лечения монографии известного панкреатолога Н. Б. Губергриц приведено высказывание А. В. Гуляева: «Хирург — это человек, вооруженный ножом, и как всякое вооруженное лицо он представляет опасность для окружающих, если применяет свое оружие не там, где это требуется, и не так, как это дозволено» (цит. по [21, 22]).
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 59 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
Малоинвазивные методики и эндоскопическое лечение | | | Поддерживающее лечение хронического панкреатита |