Диетотерапия и нутритивная поддержка

Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться как реше­ние умышленно уморить его голодом; ре­шение, для которого в большинстве случаев трудно подобрать оправдание.

Арвид Вретлинд

Проблема питания больного человека в наиболее развитых странах счита­ется одной из ведущих в практической медицине. Большая часть заболева­ний характеризуется хроническим дефицитом важнейших микро- и макро-нутриентов, а дальнейшее ограничение их поступления с пищей способст­вует ухудшению течения заболевания. Наиболее часто это наблюдается в тех случаях, когда больной не может питаться естественным путем или по­лучать адекватное количество необходимых питательных веществ с пищей, что в полной мере применимо к больным панкреатитом [214].

Лечебное питание, или диетическая терапия, исторически занимало за­метное место в лечении заболеваний органов пищеварения, так как спо­собствовало нормализации сложной деятельности всего желудочно-кишеч­ного тракта. Известно, что адекватная диетотерапия способствует разви-

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 309

тию процессов адаптации и компенсации нарушенных функций, с ее по­мощью можно обойти измененные звенья обмена веществ, получить им-муномодулирующий, антиоксидантный и другие эффекты [55]. Хотя вся история медицины свидетельствует о том, что лечебное питание является неотъемлемой составляющей терапии заболеваний внутренних органов, в последнее десятилетие представления о диетотерапии при ХП заняли диа­метрально противоположную позицию. Появляется все больше публика­ций в рамках научно-популярной литературы, авторами которых зачастую являются весьма сомнительные «специалисты», спекулирующие на жела­нии больных людей быть здоровыми. Все чаще предлагаются различные альтернативные и причудливые диеты, хотя известно, что к настоящему моменту ни одна из них не является научно доказанной, а у больных ХП их применение может нанести существенный вред здоровью. Более того, существуют авантюрные предложения полностью отменить любые диети­ческие подходы в комплексном лечении ХП ввиду наличия высокоэффек­тивных лекарственных средств.

В то же время и в научных кругах за последние годы закономерно стали проявляться тенденции к пересмотру принципов лечебного питания М. И. Певзнера [23, 113], что обусловлено изменением представлений о сущно­сти питания, появлением генетически модифицированных натуральных продуктов, широким применением про- и пребиотиков, смесей и раство­ров для энтерального и парентерального питания и т. д. Действительно, традиционная диета № 5 по Певзнеру содержит недостаточное количество легкоусвояемых белков, витаминов при некотором избытке углеводов и длинноцепочечных триглицеридов. Поэтому среди клиницистов в послед­ние годы возник интерес к поиску новых, более эффективных подходов к диетотерапии у больных ХП [7, 79].

6.1.1. Традиционное питание больных при обострении хронического панкреатита

Первоначальные задачи лечебного питания при обострении ХП сводятся к созданию функционального покоя ПЖ и другим органам проксимального отдела пищеварительного тракта. С этой целью больным запрещается при­ем пищи через рот. Полное прекращение орального приема воды и пищи на длительный срок у таких пациентов позволяет если не остановить секре­цию ПЖ, то, во всяком случае, снизить ее до уровня базальной секреции. Кроме того, установлено, что преждевременное начало оральной пищевой нагрузки способствует раннему рецидиву (клиническому и лабораторному) заболевания. Неблагоприятное действие оральной пищевой нагрузки в ран­ние сроки от начала заболевания связывают со стимуляцией экзокринной панкреатической секреции в сдавленных отеком панкреатических протоках и рецидивом ферментного поражения в виде отека и некроза ацинарных клеток паренхимы ПЖ. Чем тяжелее течение панкреатита, тем более выра­жены указанные изменения; даже щелочная минеральная вода резко стиму­лирует базальную секрецию желудка, а следовательно, и секрецию ПЖ [53]. Обеспечение организма необходимыми пищевыми веществами в период голодания и преобладания катаболических процессов осуществляется за счет нутритивной поддержки, о чем мы и поговорим далее (раздел 6.1.3). Основные принципы диетотерапии больных ХП в период обострения [254]: 1. Голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ.

310 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

2. Переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие
сроки, особенно это касается квоты белка.

3. Постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при
расширении диеты.

4. Постепенное увеличение объема вводимой пищи и калорийности ра­
циона при расширении диеты.

5. Максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других
органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

Итак, в первые 1—2 дня от начала обострения ХП применяют голод. При отсутствии рвоты и признаков гастро- и дуоденостаза разрешается только прием жидкости в количестве 1,0—1,5 л в сутки (5—6 раз по 200 мл). Назначают щелочную минеральную воду комнатной температуры без газа (боржоми), отвар шиповника (1—2 стакана), некрепкий чай [29, 47].

На фоне проводимой терапии по мере улучшения общего состояния (обычно на 2—3-й день от начала обострения) можно приступить к осуще­ствлению перевода больного сначала на ограниченное, а затем и на полно­ценное пероральное питание. При этом остаются в силе основные прин­ципы диетотерапии больных ХП — диета должна быть механически и хи­мически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую нор­му белка (с включением 30 % белка животного происхождения).

Так как жидкая пища и углеводы в наименьшей степени стимулируют панкреатическую и желудочную секрецию, пероральное питание начинают со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей из фруктового сока. При расширении диеты строго соблюдается принцип постепенности как в отношении увеличения объема и калорий­ности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов. Необходимо принимать во внимание возможные от­рицательные эффекты на течение заболевания длительного редуцирован­ного питания, а следовательно, перевод больных на полноценный пище­вой рацион должен осуществляться в кратчайшие, по возможности, сроки, особенно это касается белковой части рациона, так как достаточное коли­чество белка необходимо для обеспечения синтеза ингибиторов панкреати­ческих ферментов [29].

Исключаются продукты, вызывающие метеоризм, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секре­цию пищеварительных соков (мясные и рыбные бульоны, грибные и креп­кие овощные отвары, жирные сорта мяса и рыбы — баранина, свинина, гусь, утка, осетрина, севрюга, сом и т. п.; жареные блюда, сырые овощи и фрукты, копчености, консервы, колбасные изделия, сдобные и свежевыпе-ченные мучные и кондитерские изделия, черный хлеб, мороженое, алко­голь, пряности и специи).

Всю пищу готовят в вареном виде, на пару, жидкой или полужидкой консистенции. Режим питания дробный (5—6 раз в сутки).

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд: сухари, слизистые супы из различных круп, мясо и рыба нежирных сортов, яйцо всмятку, паровой омлет, молоко только в блюдах, творог свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Несоленое сливочное масло можно добавлять в готовые блюда, овощи в виде пюре, яблоки в печеном виде, исключаются антонов­ские. Разрешаются протертые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите, сорбите; некрепкий чай, минеральная вода, отвар шиповника [47, 80].

Подобную диету больным необходимо назначать еще 3—4 дня. Затем можно перевести больного на механически щадящий вариант диеты на 3—

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 311

8 нед., а затем при стойкой ремиссии разрешить вариант диеты без меха­нического щажения.

В табл. 6.1—6.4 представлены примерные однодневные меню рекомен­дуемых рационов для больных с обострением ХП согласно методике дие­тотерапии, разработанной в НИИ питания РАМН.

Обычно через 2—3 нед после атаки ХП больной уже может быть переве­ден на механически щадящий вариант диеты (табл. 6.5), которую он дол­жен соблюдать в течение всего периода перехода заболевания к стадии стойкой клинической ремиссии (как правило, в течение 3—8-й и после­дующих недель) [29].

6.1.2. Традиционное питание больных хроническим панкреатитом в периоде ремиссии

Основным средством стабилизации течения ХП в периоде ремиссии явля­ется тщательное соблюдение диетического режима. Диета в стадии ремис­сии должна содержать повышенное количество белка — 120—140 г/сут, 60 % белка должно быть животного происхождения. Рекомендуется пони-

312• ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

женное количество жиров (60—80 r/сут), причем количество жира должно быть равномерно распределено на все приемы пищи в течение дня. Жиры в чистом виде из рациона исключаются вовсе. Рацион должен содержать около 350 г углеводов в сутки, главным образом за счет простых легкоус­вояемых. Общий калораж должен составлять 2500—2800 ккал/сут. Также ограничивается в рационе поваренная соль (до 6 г в сутки) [29, 47].

Даже при значительном улучшении состояния здоровья и кажущемся благополучии не следует допускать резких нарушений ни со стороны каче­ственного содержания диеты, ни со стороны режима питания. Диета боль­ных в этом периоде включает в основном те же продукты, что и при обост­рении, только блюда могут быть менее щадящими: протертые супы заме­няют обычными вегетарианскими, каши могут быть более густыми, рас­сыпчатыми, включаются макаронные изделия, растительная клетчатка в сыром виде (овощи и фрукты), могут включаться мягкие неострые сыры, докторская колбаса, отварное мясо кусками, печеная рыба. Пищу готовят в протертом виде, на пару или запекают в духовке [74, 80].

Режим питания дробный (5—6 раз в день), приемы пищи рекомендуют­ся небольшими по объему порциями. Обязательным дополнением этому

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 313

принципу является медленное и тщательное пережевывание пищи. Темпе­ратура горячих блюд рекомендуется не выше 57—62 "С, холодных — не ни­же 15-17 "С. [29].

В периоде ремиссии ХП сохраняется принцип химического щажения желудка и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Исключаются из диеты продукты, обладающие выраженным стимулирующим действием на желудочную и панкреатическую секрецию, оказывающие раздражающее действие на слизистые оболочки и рецепторный аппарат органов пищева­рительной системы, а также отрицательно влияющие на паренхиму ПЖ и печени [29].

Таким образом, по-прежнему запрещаются острые, кислые, пряные, консервированные продукты, мясные и рыбные бульоны, острые супы, мороженое, кофе, какао, шоколад, бобы, горох, щавель, шпинат, редис, грибы, кислые сорта яблок, лимоны, клюква, вишня, смородина, кислые фруктовые соки, алкогольные напитки, газированные напитки, квас, изде­лия из сдобного теста.

314• ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд: хлеб пшеничный, подсу­шенный, несдобное печенье, вегетарианские овощные супы (капуста ис­ключается), крупяные супы (кроме пшена) протертые или слизистые с до­бавлением небольшого количества сливочного масла (5 г) или сметаны (10 г). Мясо и рыба нежирных сортов в отварном или паровом виде (кот­леты, фрикадельки, бефстроганов, пюре, суфле, рулет и пр.); курица, кро­лик, индейка, треска, окунь, щука, судак, сазан разрешаются в отварном виде куском или рубленые; белковый омлет, творог свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Сметана и сливки разрешаются в небольшом количестве только в блюдах, кефир — некислый. Сыр голландский, рос­сийский. Каши из различных круп, протертые полувязкие, готовятся на воде или пополам с молоком. Овощи отварные и запеченные в протертом виде (морковь, тыква, кабачки, картофель, цветная капуста, зеленый горо­шек, молодая фасоль, свекла), яблоки в печеном виде, исключаются анто­новские. Разрешаются протертые компоты из сухих и свежих фруктов, ки­сели, желе, мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий с лимоном, фрукто-

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 315

во-ягодные соки без сахара, разбавленные водой, отвар шиповника или черной смородины [47].

Таким образом, целью назначения указанной выше диеты является [29]:

— обеспечение полноценного питания больного,

— создание функционального «комфорта» ПЖ, что способствует про­
филактике воспалительно-дегенеративных явлений в pancreas и вос­
становлению ее функциональной способности,

— обеспечение адекватности течения репаративных процессов в органе
и усиленный синтез эндогенных ингибиторов протеаз,

— обеспечение химического (в меньшей степени механического) щаже-
ния ПЖ и других органов желудочно-кишечного тракта,

— предотвращение развития жировой инфильтрации печени,

— уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря.
Примерный вариант диеты приведен в табл. 6.6.

При наличии у больного белково-энергетической недостаточности на-

316• ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

значают анаболические гормоны с мультивитамино-минеральными ком­плексами. При упорной полифекалии и стеатореи показано увеличение до­зы полиферментных препаратов (до 150 000 ЕД FIP) и дополнительным введением нутритивной поддержки [47]. Выбор конкретной методики нут-ритивной поддержки зависит от состояния больного, наличия противопо­казаний и других факторов, о чем мы подробно поговорим в разделе 6.1.3.

6.1.3. Нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка — процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи [63]. Этот процесс включает в себя дополнительное оральное питание, энтеральное зондовое питание, частичное или полное парентеральное питание.

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 317

Основные цели нутритивной поддержки [63]:

1. Обеспечение организма субстратами-донаторами энергии (углеводы и
липиды) и пластического материала (аминокислоты).

2. Поддержание активной белковой массы.

3. Восстановление имеющихся потерь.

4. Коррекция гиперметаболических (катаболических) расстройств.
Основные принципы проведения нутритивной поддержки [63]:

1. Своевременное начало (первые 24—48 ч).

2. Оптимальность срока проведения (до нормализации нутритивного
статуса).

3. Адекватность (сбалансированность) по составу питательных веществ.
Для достижения поставленных целей и реализации базовых принципов

необходимо определить статус питания пациента, критерии белково-энер-гетической недостаточности, определить потребность больного в энергии и основных нутриентах (см. главу 5).

Нутритивная коррекция у больных с обострением ХП имеет несомнен­ную актуальность. В случае тяжелого течения ХП больные не в состоянии адекватно потребностям принимать пищу в течение 3—6 нед, что, по дан­ным большинства современных публикаций, требует проведения дополни­тельного парентерального питания. В то же время отсутствие полноценно­го поступления питательных веществ естественным путем в течение такого длительного срока приводит к бактериальной контаминации тонкой киш­ки с избыточным бактериальным ростом, что не только ухудшает общее состояние больных и прогноз заболевания, но и угрожает серьезными ос­ложнениями. Длительное ограничение энтерального питания приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника и значительным иммунным сдви­гам, что увеличивает сроки госпитализации и удлиняет реабилитационный период. Учитывая длительное ограничение энтерального питания, наруше­ние кишечного пищеварения и невозможность обеспечить при паренте­ральном введении адекватное поступление витаминов и минералов, боль­ные с тяжелым течением ХП часто страдают от витаминно-минеральной недостаточности; кроме того, отмечается ограничение поступления жиров, необходимых для усвоения жирорастворимых витаминов. Эти механизмы приводят к значительному снижению поступления в организм важнейших компонентов витаминно-минерального антиоксидантного комплекса (ви­тамины А, Е, К, С, каротиноиды, флавоноиды; Zn, Se). Ограничение по­ступления белков затрудняет осуществление ряда биохимических процес­сов в организме, в том числе репарационных. При рецидивирующем тече­нии ХП в большинстве случаев развивается экзокринная недостаточность ПЖ, проявляющаяся синдромом мальабсорбции, что приводит к усугубле­нию имеющихся нарушений.

До недавнего времени проблема искусственного питания пациентов с отечным панкреатитом решалась исключительно парентеральным путем. Рекомендовались ежедневные внутривенные инфузии аминокислотных растворов («Полиамин», «Аминостерил», «Аминоплазаль» и др.) в объеме до 1,0 л в сутки; концентрированные растворы глюкозы с инсулином и электролитами от 1,5 до 2,0 л в сутки; жировые эмульсии («Липовеноз», «Интралипид» и др.) от 0,5 до 1,0 л в сутки [125].

По мнению В. И. Филина и А. Л. Костюченко (1994), назначение боль­ным отечным панкреатитом внутривенно жировых эмульсий играет трой­ную роль. Во-первых, липиды являются важным источником энергии для организма в условиях выраженной интолерантности к глюкозе. Во-вторых, введенные в кровоток жирные кислоты являются своего рода «мишенью»

318 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

для циркулирующей липазы. В-третьих, по механизму обратной связи по­давляется внешнесекреторная функция самой ПЖ [117].

Однако путем назначения только парентерального питания добиться компенсации катаболических потерь организма полностью не удается. В последние годы в специальной литературе все более широко обсуждается возможность проведения раннего энтерального питания больных ОП и обострением ХП [53, 79, 115, 116, 121, 125, 238, 327]. Это связано также и с тем, что у больных тяжелым панкреатитом при длительном полном па­рентеральном питании отмечается бактериальная транслокация через атро­фированную стенку тонкой кишки, угрожающая тяжелыми гнойными и септическими осложнениями. Энтеральное зондовое питание более физио­логично, способствует нормальному функционированию тонкой кишки, предотвращает атрофию ворсинок тонкокишечного эпителия, увеличивает кровообращение в мезентеральных сосудах и создает функциональный по­кой для ПЖ. Существуют указания, что при использовании методики эн­терального зондового питания отмечается более быстрая редукция клини-ко-лабораторных маркеров обострения ХП с сокращением средних сроков стационарного лечения и реже возникает необходимость в оперативных вмешательствах при некротических формах панкреатита, чем при приме­нении полного парентерального питания. Кроме того, энтеральное зондо­вое питание менее дорогостоящее, чем парентеральное [354].

Как было описано выше, существует три основные фазы экзокринной стимуляции ПЖ: церебральная, желудочная и кишечная. Первая (цереб­ральная) фаза секреции ПЖ по своей сути сложнорефлекторная. Она на­чинается с момента сенсорного (зрительного, вкусового) восприятия пи­щи. Посредством стимуляции блуждающего нерва в ПЖ происходит выра­ботка ферментов и бикарбонатов. Вторая (желудочная) фаза панкреатиче­ской секреции начинается с момента поступления пищи в желудок. Растя­жение фундального и пилоро-антрального отделов желудка приводит к стимуляции афферентных волокон блуждающего нерва, что вызывает уве­личение выработки ферментов ПЖ и, в меньшей степени, бикарбонатов и воды. Заключительная, третья (кишечная) фаза секреции ПЖ наступает после поступления пищевого химуса в двенадцатиперстную кишку и опо­средуется местными гормонами слизистой оболочки — секретином и ХК. Секретин увеличивает секрецию воды, бикарбонатов, натрия, калия и хло­ридов эпителием протоков ПЖ. ХК стимулирует ацинарные клетки, выра­батывающие протеолитические (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбок-сипептидазы А и В), липолитические (фосфолипаза А₂, карбоксилэстераза) и амилолитические (панкреатическая амилаза) ферменты [123].

Таким образом, при энтеральном питании через назоеюнальный зонд, установленный на 30—40 см дистальнее связки Трейца, все три фазы эк­зокринной стимуляции ПЖ исключаются. С технической точки зрения це­лесообразно вводить назоинтестинальный зонд во вторую петлю тощей кишки через рабочий канал эндоскопа при помощи проводника [351].

Исключение дуоденального пассажа питательных веществ снижает эн-теропанкреатическую стимуляцию, выброс антрального гастрина, секре­цию соляной кислоты и, следовательно, секретина, который усиливает гидрокинетическую функцию ПЖ и желчеобразование [53]. По данным исследований J. Hamvas и соавт., медленное постоянное вливание пита­тельных веществ в тощую кишку через назоинтестинальный зонд сущест­венно не повышает объем панкреатической секреции и секрецию бикарбо­натов [236]. Соответственно, еюнальное введение элементных диет не пре­кращает, хотя и значительно ограничивает, панкреатическую секрецию.

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 319

Углеводные мономерные компоненты такой диеты всасываются в щеточ­ной кайме энтероцитов без секреторного напряжения ПЖ. Отсутствие в составе питательной среды цельного белка уменьшает выделение трипси­на, ибо обычно, если секретируемый в кишку трипсин контактирует с бел­ком, уровень свободного трипсина в кишечном соке падает, вызывая уси­ление его выработки ПЖ. Еюнальное введение свободных аминокислот и простейших пептидов определенно увеличивает объем панкреатического сока и выделение бикарбонатов, но существенно меньше стимулирует сек­рецию ферментов. Максимальный секреторностимулирующий эффект пи­щевых смесей на ПЖ достигается при наличии в составе смеси цельных жиров или продуктов их переваривания. Поэтому оптимальная элементная диета должна содержать минимальное количество жирных кислот. Кроме того, существенное влияние на секрецию оказывает осмоляльность пита­тельной смеси, которая у элементных диет достигает 800— 1100 мосмоль/ кг. Таким образом, наименьшим стимулирующим эффектом обладают дие­ты на основе олигопептидов с наименьшим содержанием жира, среди них наибольшее внимание привлекает «Композит» [53].

По мнению И. Е. Хорошилова и А. Л. Костюченко, назначение энте-рального питания больным с отечным панкреатитом возможно не ранее 3—5 сут от начала атаки, когда уменьшаются явления интоксикации, отек и воспаление ПЖ [125]. В то же время существуют указания, что даже у больных с тяжелыми формами ОП раннее энтеральное питание (до 3 сут от атаки панкреатита) ни в коей мере не ухудшает клиническую картину и не имеет никаких существенных осложнений [327]. По нашим данным, раннее энтеральное питание у больных с обострением ХП позволяет избе­жать известных осложнений, сократить продолжительность пребывания больного в стационаре и общую стоимость лечения [47, 79].

Противопоказаниями к энтеральному зондовому питанию являются [2, 63]:

1) парез кишечника;

2) полная тонко- или толстокишечная непроходимость (например, ме­
ханическая);

3) неукротимая рвота;

4) высокая кишечная фистула;

5) ишемия кишечника;

6) несостоятельность межкишечного анастомоза.

Применение энтеральных смесей имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной диетой [7, 77]:

1) точно известные химический состав и питательная ценность;

2) содержание необходимых для организма веществ в сбалансированных
соотношениях;

3) наличие в составе этих смесей белков с высокой биологической цен­
ностью (полный набор аминокислот в оптимальных количествах);

4) отсутствие холестерина, лактозы, сахарозы, глютена;

5) возможность изменять состав применяемой смеси за счет введения
различных модулей, а также менять непосредственно смеси, различающие­
ся как по составу, так и по осмолярности, органолептическим свойствам и
т. д.

Считается, что наиболее оправданно начинать энтеральное зондовое питание с соленого энтерального раствора в объеме 0,5—1,0 л в сутки со скоростью 40—60 капель в минуту (табл. 6.7). При отсутствии динамиче­ской кишечной непроходимости постепенно переходят к введению 5— 10 % растворов питательных смесей под контролем уровня ферментов в

320• ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

крови и моче. Рекомендуются полуэлементные смеси типа «Pepti-2000» (Nutricia, Нидерланды), «Nutricomp peptide F» (В. Braun, Германия), «Stir-vimed OPD» (Fresenius, Германия), «Criticare HN» (США), «Reabilan» (США). Особенно показано в первые сутки лечения применение специаль­ных энтеральных смесей «Pregestimil», «Portagen» (обе — Mead Johnson, Нидерланды), содержащих олигопептиды, гидролизированный крахмал и среднецепочечные триглицериды, которые усваиваются в тонкой кишке без наличия липазы и желчных кислот [125].

На наш взгляд, таким требованиям также отвечает сбалансированная гидролизованная питательная смесь «Peptamen» (Nestle), введение которой не требует дополнительного использования ферментных препаратов, пол­ностью обеспечивает организм пациента незаменимыми питательными ве­ществами и энергией (гидролизованные олигопептиды, среднецепочечные триглицериды, жирные кислоты, мальтодекстрин, сбалансированный вита-минно-минеральный комплекс), имеет иммуномодулирующий эффект [47, 79].

При наличии сопутствующего сахарного диабета или развившейся на фоне острого панкреатита выраженной интолерантности к углеводам мо­жет быть с успехом назначена новая отечественная низкоуглеводная без-лактозная и безглютеновая питательная смесь «Диабе ТЭН» (Россия).

В последующем возможно назначение полисубстратных сбалансирован­ных смесей типа «Isocal» (Mead Johnson, Нидерланды), «Нутризон» (Нут-ритек, Россия — Nutricia, Нидерланды), «Berlamin modular» (Berlin-Chemie, Германия), «Nutrodrip standart» (Novartis, Швейцария), «Nutrilan MCT» (Nutrichem, Германия) и другие [125]. Состав некоторых смесей для энте-рального питания представлен в табл. 6.8.

Переход от одного типа смеси к другому возможен только при наличии достоверных сведений о сохранении функционального покоя ПЖ (нор­мальная температура тела, отсутствие нарастания боли, лейкоцитоза, ами-лаземии и др.).

Осложнения энтерального зондового питания [2, 53, 63]:

1. Механические (скручивание зонда, обструкция просвета зонда).

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 321

2. Осложнения со стороны пищевода — повреждение слизистой оболоч­
ки пищевода при установке зонда, эзофагит, эрозии, язвы и стрикту­
ры пищевода.

3. Осложнения со стороны носоглотки — эрозии слизистой оболочки
носа, некроз хрящей носа, окклюзия устьев придаточных пазух носа
и евстахиевой трубы со стороны установки зонда — развитие синуси­
тов и/или среднего отита.

4. Трахеопищеводный свищ (при одновременном введении назотрахе-
альной или трахеостомической трубки).

5. Легочная аспирация желудочного содержимого.

6. Желудочно-кишечные осложнения (тошнота, рвота, запор, диарея)
чаще всего связаны со смещением зонда. Так, при смещении зонда в
дистальном направлении (более 40 см от связки Трейтца) нередко
развивается диарея, а смещение в проксимальном направлении спо-

322 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

собствует возникновению тошноты и рвоты, появлению болей в эпи-гастральной области, ведет к повышению температуры тела и уровня амилазы крови.

7. Метаболические осложнения (гипо- и гипернатриемия, гиперкаль-циемия, азотемия, гипергликемия, гиперосмолярный и метаболичес­кий алкалоз).

Для предупреждения осложнений при проведении энтерального зондо-вого питания следует соблюдать некоторые основные правила [53, 63, 125]:

— головной конец кровати должен быть приподнят на 30°;

— введение смеси должно быть равномерным в течение всех суток (ис­
пользуются инфузоры или питательные насосы — «Питон», «Нутро-
мат» и др.);

— необходимый темп интестинальной инфузии должен достигаться по­
степенно;

— скорость введения не должна превышать 100—150 мл/ч, поддерживая
предельно медленное введение выбранной питательной смеси;

— каждые 3—4 ч необходимо промывать зонд небольшим количеством
воды или физиологического раствора;

— следует избегать применения гипертонических питательных раство­
ров;

— следует вводить смеси, подогретые до 34—37 °С;

— обязателен учет потерь (химуса, панкреатического сока, желчи) при
наличии наружного дренирования, выраженной рвоты или свищей.

Имеет смысл добавлять в смеси полиферментные препараты, которые не только облегчают усвоение нутриентов (при приеме полуэлементных и негидролизованных смесей), но и тормозят выработку панкреатических ферментов по принципу обратной связи [53, 125J.

Завершение энтерального искусственного питания и переход на перо­ральное питание следует осуществлять только после ликвидации воспали­тельных явлений в ПЖ, восстановления аппетита и способности пациента поддерживать свои потребности естественным путем. При наличии ано-рексии, неадекватности белково-энергетического обеспечения пероральное питание сочетают с дополнительным оральным приемом питательных сме­сей, энтеральным зондовым или парентеральным [63, 125].

При тяжелом панкреатите применяется парентеральное, энтеральное зондовое или смешанное (энтеральное зондовое + парентеральное) пита­ние. Следует напомнить, что энтеральное зондовое питание осуществляет­ся посредством специальных зондов, вводимых за связку Трейтца.

В последние годы в Институте питания РАМН в содружестве с отрасле­выми институтами разработаны специальные сухие молочные продукты — энпиты. Они отличаются высокой биологической ценностью и легкой ус­вояемостью, оказывают положительное влияние на метаболические про­цессы. Основными компонентами энпитов являются растворимый молоч­ный белок «казецит», сухой жировой компонент, обезжиренное сухое мо­локо, сухая боенская кровь, легкоусвояемые углеводы (сахароза, глюкоза).

Для приготовления энпитов сухой порошок тщательно размешивают в теплой кипяченой воде, затем доливают горячей водой и смесь доводят до кипения, после этого энпит готов к употреблению. Обычно на 50 г энпита требуется 200—250 мл воды. При необходимости можно готовить и более концентрированные растворы, однако при этом у больных может возник­нуть диарея. Поэтому концентрацию раствора следует подбирать индиви­дуально в зависимости от толерантности каждого больного [29].

После купирования или уменьшения выраженности болевого абдоми-

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 323

нального синдрома с целью уменьшения стимуляции внешнесекреторной функции ПЖ рекомендуется начинать пероральное питание смесью Pepta­men порционно в виде коктейля на 6 приемов из расчета 25 ккал/кг в су­тки [47, 79]. Такой подход позволяет осуществить плавный переход к тра­диционному столу № 5 п, предотвращая, таким образом, дефицит питания в первые дни от начала обострения и сводя к минимуму рецидивирование болевого абдоминального и диспепсического синдромов при переходе на смешанное питание.

Помимо смеси Peptamen возможно использование и других гидролизо-ванных питательных смесей в качестве единственного источника перораль-ного питания. Как мы отмечали ранее, отличительной особенностью гид-ролизованных питательных смесей служит их полуэлементный состав, по­этому при их назначении практически исключаются стимулирующие влия­ния на ПЖ, не возникает секреторное напряжение органа. Так, белковый компонент в смесях представлен частично гидролизованными белками в виде олигопептидов, углеводный — мальтодекстринами, липидный — сред-нецепочечными триглицеридами.

По данным И. В. Богданова, В. Б. Гриневич и соавт. [7], также возмож­но полное замещение традиционной диеты № 5 п пероральным питанием смесью Peptamen. В результате проведенных авторами исследований было доказано, что преимущества использования питательной смеси Peptamen в программе лечения больных ХП выражаются в более быстром и полном купировании болевого абдоминального и диспепсического синдромов, коррекции статуса питания, нормализации ряда гомеостатических показа­телей, повышении качества жизни пациентов. При этом вышеуказанные изменения реализуются в условиях достижения физиологического покоя ПЖ. Следовательно, применение полного перорального питания смесью Peptamen можно считать новым подходом к нозологически ориентирован­ному лечению больных ХП.

В случае выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ и нали­чия трофологической недостаточности при переходе на традиционную диету можно рекомендовать дополнительное к столу № 5 п введение 2—3 приемов в сутки различных смесей для энтерального питания, в том числе и негидролизованных (нутрен, нутризон, берламин модуляр и др.). Такой подход позволяет увеличить общий суточный калораж рациона, повысить содержание в нем эссенциальных факторов питания.

Перспективным препаратом для коррекции дефицита жирорастворимых витаминов и эссенциальных жирных кислот является масло зародышей пшеницы — уникальный пищевой продукт, разработанный в России (г. Екатеринбург). Его назначение необходимо у больных с белково-энергети-ческой недостаточностью на фоне длительной неуправляемой стеатореи. Масло получают из отборных натуральных свежих зародышей путем хо­лодного прессования, обеспечивающего полную сохранность полезных ве­ществ, находящихся в масле. В состав входят токоферолы, каротиноиды, кальциферол, 10 полиненасыщенных жирных кислот с наибольшей пред-ставленностью линолевой, пальмитиновой, олеиновой и линоленовой — 56,2; 16,9; 15,2 и 8,5 % соответственно. Рекомендуется применять по 2—3 чайные ложки в день (суточная доза 10—15 мл) в качестве добавки в каши, салаты либо отдельно. Масло зародышей пшеницы выпускается и в капсу­лах, облегчая прием препарата — по 3—5 капсул 3 раза в день во время еды.

Для наиболее адекватной коррекции дефицита макро- и микронутриен-тов у больных ХП с экзокринной недостаточностью в периоде ремиссии

324 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

возможно применение муки зародышей пшеницы, содержащей практиче­ски все полезные вещества, необходимые для нормальной жизнедеятель­ности. Этот природный комплекс содержит необходимые в физиологиче­ских для человека дозах минералы (калий, магний, натрий, фосфор, цинк, железо, марганец, селен, хром и литий) и витамины (тиамин, рибофлавин, ниацин, пантотеновая кислота, пиридоксин, кобаламин), а также белки с полным комплексом незаменимых аминокислот, небольшое количество углеводов и полиненасыщенных жирных кислот. Муку зародышей пшени­цы применяют по 2—4 столовые ложки в день с кефиром, йогуртом, моло­ком или в чистом виде.

Таким образом, можно заключить, что на данный момент больным ХП необходимо назначать традиционную диету с дополнительным введением энтерального питания для повышения общего калоража, восполнения де­фицита эссенциальных факторов питания и уменьшения стимуляции внешнесекреторной функции ПЖ (последнее относится к обострению ХП). Кроме того, научно-обоснованным является изолированное перо-ральное питание смесями для энтерального питания (преимущественно гидролизованными) в ранние сроки от начала обострения ХП. Проведение дальнейших исследований по изучению эффективности полной нутритив-ной коррекции смесями для энтерального питания у больных ХП в стадии обострения, а также применения пре- и пробиотиков, генетически моди­фицированных продуктов с исходно заданными свойствами в различные периоды заболевания открывает реальные перспективы к расширению воз­можностей нутритивной коррекции у больных ХП уже в ближайшем буду­щем, что позволит дополнить или изменить вовсе классические представ­ления о рациональном питании при данной патологии.

Дата добавления: 2015-10-21