Прямой зондовый метод — секретин-панкреозиминовый (секретин-хо-лецистокининовый) тест.

Секретин, как было показано еще в 1902 г., является активной частью экстрактов дуоденальной слизистой оболочки, которые можно вводить

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 251

внутривенно для индукции экзокринной панкреатической секреции [111]. Его использование в качестве клинического теста было предложено М. Chiray и соавт. в 1926 г. [143]; позднее методика тестирования усовершен­ствовалась. A. A. Harper и Н. S. Raper [210] идентифицировали фермент, вырабатываемый поджелудочной железой, и показали, что его продукция не влияет на объем желудочного сока. А. С. Ivi и Е. Oldberg [241] выделили холецистокинин (ХК), гормон, вызывающий сокращение желчного пузы­ря; в последующем было показано [211], что активность ХК обычно со­провождается панкреатической активностью. P. R. Dunkan и соавт. [172] разработали ХК-тест, позволяющий оценить функцию желчного пузыря; той же группой авторов [131] описан секретин-панкреозиминовый тест, предназначенный для оценки функции ПЖ. При тестировании обычно ис­пользуются секретин и ХК, хотя нужно помнить, что активность очищен­ных гормональных препаратов может быть различной, поэтому границы нормы должны устанавливаться каждой лабораторией самостоятельно [5].

Больного обследуют натощак (утром). Сидящему немного наклонив­шись вперед пациенту через рот вводят двухпросветныи рентгеноконтраст-ный зонд до отметки 60 см. Затем в положении полулежа на правом боку с приподнятыми ногами зонд проводят через привратник до отметки 75 см. Рентгеноскопический контроль позволяет удостовериться, что зонд достиг двенадцатиперстной кишки, а его верхний просвет находится в области желудка. В течение всей процедуры исследуемый лежит на кушетке или в кровати, его голова и плечи приподняты. Осуществляется непрерывная ас­пирация через зонд при отрицательном давлении 25—40 мм рт. ст. После­довательные образцы дуоденального и желудочного содержимого собирают каждые 10 мин. После внутривенного введения секретина в дозе 4 ед/кг получают два контрольных образца, а затем еще три образца. Примерно через 20 мин после начала инъекций секретина вводят холецистокинин в дозе 1,5 ед/кг и затем собирают 10-минутные образцы в течение 30 мин.

Аспираты анализируют, измеряя скорость секреции, концентрацию би­карбонатов и содержание трипсина. Некоторые авторы определяют также амилазу и липазу, однако существует мнение, что достаточно измерения только одного фермента [5]. Мы полагаем, что возможность комплексной оценки панкреатической секреции (протеолитической, амилолитической, липолитической, определение содержания цинка, лактоферрина и других компонентов панкреатического сока) является одним из преимуществ это­го теста, часто используемого в научных исследованиях [49].

Использование гастродуоденального зонда, позволяющего разделять же­лудочное и дуоденальное содержимое, является необходимым условием выполнения теста ввиду необходимости предотвращения поступления же­лудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, поскольку, как из­вестно, соляная кислота посредством секретинового механизма является стимулятором гидрокинетической функции ПЖ. С учетом того, что оценка результатов исследования основывается на реакции ПЖ на вводимые экзо­генные стимуляторы, а объем собственной соляной кислоты, проникаю­щей в двенадцатиперстную кишку, учесть невозможно, результаты иссле­дования при эндогенной ацидификации двенадцатиперстной кишки иска­жаются и с трудом поддаются оценке. Кроме того, при низких значениях рН в двенадцатиперстной кишке происходит инактивация большинства панкреатических ферментов [19, 274].

Известны гастродуоденальные зонды Лагерлефа, Огрена—Лагерлефа, Богера, Закржевского, Бартельгеймера, Болдырева, Скуй и др. [6, 19, 24, 70, 82]. Зонды Лагерлефа, Огрена—Лагерлефа и Скуй представляют собой

252 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

две завулканизированные между собой резиновые трубки. Это снижает их гибкость, усложняет проведение в двенадцатиперстную кишку и делает об­ременительным для больных проглатывание таких зондов. Кроме того, зонд Огрена—Лагерлефа имеет проводник (металлический шарик), кото­рый не всегда помогает проведению зонда в двенадцатиперстную кишку, но может искажать результаты исследования [24]. Трехканальный зонд Бартельгеймера снабжен баллончиками, раздувание которых позволяет изолировать двенадцатиперстную кишку от желудка и нижележащих отде­лов тонкой кишки. Однако наличие баллончиков, в частности в зонде Бар­тельгеймера, не только утолщает зонд и затрудняет его проглатывание больным, но и изменяет секрецию ПЖ за счет перерастяжения привратни­ка и стенок двенадцатиперстной кишки [20], поскольку в результате меха­нического воздействия на привратник повышается тонус блуждающего нерва, который стимулирует G-клетки. В результате увеличивается высво­бождение гастрина, который способствует увеличению продукции соляной кислоты и панкреатических ферментов [275]. Существуют указания, что данный эффект может иметь место также при использовании зондов, имеющих неравномерный диаметр в одноканальном и двухканальном уча­стках (зонды Богера, Огрена—Лагерлефа, Закржевского и др.), поскольку отрезок зонда, в котором узкая часть переходит в широкую, обтурируя привратник, может также искажать результаты исследования [19].

Все вышеперечисленные зонды полностью или частично изготовлены из резины. Этот материал является нестойким, повреждается при стерили­зации, воздействии пищеварительных секретов, изменяет свои свойства при длительном хранении. Недостатком зонда Богера является узкий про­свет каналов (по 2 мм) и отверстие малого диаметра (0,7—0,8мм) для по­ступления в зонд желудочного и дуоденального содержимого, которое в процессе зондирования часто обтурируется слизью.

Данных недостатков лишен зонд для изучения внешнесекреторной функции ПЖ, предложенный Н. Б. Губергриц и соавт. [19], изготовленный из медицинского гранулированного пластиката, безвредного для организма и устойчивого к стерилизации. Кроме того, этот зонд имеет другие пре­имущества: больший просвет каналов, чем в зонде Богера, при одинаковом общем диаметре зонда; меньше общий диаметр, чем в зондах Лагерлефа, Огрена—Лагерлефа, Скуй, Бартельгеймера, Закржевского; использование инертного, износоустойчивого и гибкого материала для изготовления всех участков зонда (кроме оливы); равномерность диаметра зонда на протяже­нии от переходника до оливы и больший диаметр отверстий для поступле­ния в зонд исследуемого материала.

Ввиду существования вариаций активности препаратов секретина и хо-лецистокинина, а также различий во времени тестирования и дозах, квоти­рование предельных значений нормы не имеет смысла. Последние должны быть установлены каждой лабораторией самостоятельно.

Как правило, при нормальной функции ПЖ прирост объема секрета по отношению к стандартному тесту составляет 100 %, а прирост концентра­ции бикарбонатов— 15 %. Прирост объема секреции менее 40 % и отсут­ствие прироста концентрации бикарбонатов свидетельствуют в пользу эк-зокринной панкреатической недостаточности [59].

Тест с секретином и холецистокинином успешно применяется при оценке недостаточности экзокринной функции ПЖ более 40 лет. Выпол­нение теста требует особенной тщательности и точности; данные могут быть искажены в результате неполного сбора образцов или вследствие за­грязнения дуоденального аспирата желудочным соком. Тест Лунда нередко

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 253

бывает предпочтительнее секретин-панкреозиминового теста благодаря своей простоте при аналогичной информативности [5], однако сопостави­мость результатов этих методов возможна только при тяжелых степенях внешнесекреторной недостаточности ПЖ [16, 205]. Ложноположительные результаты могут быть при целиакии, сахарном диабете, циррозе печени и гепатите, билиарных расстройствах, после резекции желудка [415].

В целом, при выполнении всех необходимых технических условий, ди­агностическая точность метода чрезвычайно высока; тест показывает высо­кую корреляцию с морфологическим «золотым стандартом» (ЭРХПГ) в ди­агностике ХП. Чувствительность и специфичность метода составляют бо­лее 90 %. Таким образом, большинством исследователей признается роль секретин-панкреозиминового (секретин-холецистокининового) теста в ка­честве золотого стандарта определения нарушений экзокринной функции ПЖ [5, 49, 200, 269, 326]. P. G. Lankich и A. Andren-Sandderg считают, что проведение прямого зондового метода является обязательным при диагно­стике ХП [272]. В то же время существуют мнения, что данный диагности­ческий тест по диагностической значимости при ХП значительно уступает УЗИ, КТ, ЭРХПГ [429]. В большей степени данное мнение обусловлено тем, что с помощью секретин-панкреозиминового теста невозможно про­водить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями ПЖ [157], поскольку при раке ПЖ, муковисцидозе и другой патологии ПЖ регистри­руют адекватные результаты этого теста в 75—90 % случаев [31, 341].

Для интерпретации результатов зондового исследования используют пред­ложенное Н. А. Скуя [70] выделение патологических типов секреции ПЖ.

I. Гипосекреторный — снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объеме секрета. Этот тип характерен для диффузного фиброза ПЖ (поздние стадии ХП), муковисцидоза, реже определяется при раке ПЖ.

И. Гиперсекреторный — нормальные или повышенные объемы секрета и дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов. Этот тип харак­терен для начальных воспалительных процессов в ПЖ без признаков атро­фии ацинарных клеток и выраженного фиброза. Наблюдается в начальных стадиях ХП, при недлительной и незначительной задержке оттока секрета ПЖ (при язвенной болезни ДПК, кратковременном спазме сфинктера Од-ди и т. д.).

III. Обтурационный тип делят на 2 подтипа:

— нижний блок — снижение объема секрета при нормальной концен­
трации бикарбонатов и ферментов, что приводит к снижению их де­
бита. Характерен для панкреатитов, развившихся вследствие процес­
сов, затрудняющих отток секрета ПЖ (стойкий спазм сфинктера Од-
ди, папиллиты, опухоли фатерова сосочка или головки ПЖ, обтура-
ция ГПП конкрементом);

— верхний блок — снижение объема секрета, повышение концентрации
ферментов (но их дебит все же снижен), нормальное содержание би­
карбонатов. Такой вариант свидетельствует об отеке ПЖ и характерен
для отечного панкреатита (ОП, обострение ХП).

IV. Дуктулярный — снижение объема секрета, нормальная продукция
ферментов, резкое повышение концентрации бикарбонатов. Возможно, та­
кие изменения связаны с воспалением протоков и нарушением реабсорб-
ции бикарбонатов.

К недостаткам метода можно отнести необходимость дуоденального зондирования, обременительного для пациента, большой объем работы ла­боранта, высокую стоимость и малую доступность стимуляторов ПЖ. Так,

254 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

стоимость секретин-панкреозиминового теста в США составляет 610 дол­ларов, что сопоставимо по стоимости с КТ и МРТ.

Существует мнение, что при проведении стандартного секретин-пан­креозиминового теста вводимые стимуляторы ПЖ (секретин, ХК) могут спровоцировать феномен «уклонения» ферментов, что ограничивает при­менение теста у больных ОП и обострением ХП [163].

Дата добавления: 2015-10-21