Читайте также:
|
|
I этап — изучение жалоб и анамнеза пациента. Как правило, больные сообщают о снижении массы тела, когда похудание происходит за достаточно короткое время, и сопровождается другими расстройствами, например болевым синдромом, недомоганием и нарушением дефекации.
При диагностике заболеваний, при которых отмечается снижение (редукция) массы тела, всегда необходимо установить [48]:
1) период времени, в течение которого произошло похудание;
2) произошло снижение массы тела внезапно или незаметно для боль
ного;
3) необходимо оценить степень ее выраженности.
Для объективной оценки изменения массы тела необходимо выразить ее в абсолютных величинах (в килограммах) и в процентах от исходной массы тела пациента
200 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Существенная потеря массы тела по сравнению с состоянием до возникновения синдрома мальабсорбции (более 10—20 %) за период до 6 мес создает для больного опасность развития функциональных изменений множества органов и систем, и, следовательно, увеличивается риск неблагоприятного клинического исхода.
Анамнез питания пациента должен включать сбор следующих сведений:
1) характер и особенности питания пациента до начала похудания;
2) диетические привычки;
3) состояние аппетита до снижения массы тела и в процессе ее редук
ции;
4) анамнез вредных привычек: потребление алкоголя, активное и пас
сивное курение, употребление лекарств и наркотиков;
5) предшествующие эпизоды снижения массы тела или невозможности
набрать вес на фоне лечения (преимущественно на фоне приема полифер
ментных препаратов).
В клинической диетологии существует общее правило, согласно которому необходимо объективно и как можно полнее вникнуть в социальную и семейную обстановку, окружающую больного.
Необходимо оценить физическую активность пациента на момент обследования и ее изменение с момента снижения массы тела пациента. Если пациент находится в подавленном состоянии, у него высока вероятность понижения аппетита, энергичности (подвижности), силы и интереса к двигательной активности.
Факторы, необходимые для оценки жалоб и анамнеза пациента [47, 48]:
1. Изменение размера одежды (изменение размера ремня, обуви).
2. Характер снижения массы тела:
— изменение возникло внезапно или незаметно;
— изменение возникло при использовании специальных диет;
— изменение прогрессирует или остается стабильным;
— реакция на стресс;
— за какой период произошло изменение (за год, 6 мес и более, за ме
сяц или недели).
3. Диспепсические расстройства функции желудочно-кишечного тракта
(рвота, понос).
4. Непереносимость отдельных продуктов (молоко и др.).
5. Изменение аппетита при похудании (анорексия, голод, повышенное
потребление пищи).
6. Возможности больного разжевывать, проглатывать и употреблять
нормальную или жидкую пищу:
— затруднение пережевывания и глотания пищи, одинофагия (напри
мер, в результате стоматита на фоне гиповитаминоза, отсутствие зу
бов, зубные протезы и т. д.);
— дисфагия.
7. Состояние аппетита и насыщение во время приема пищи:
— длительное снижение аппетита, вплоть до анорексии;
— активный отказ от еды, извращенный, избирательный аппетит;
— избирательная анорексия.
8. Состояние пациента после потребления пищи:
— желание продолжить прием пищи, т. е. состояние голода;
— наступление насыщения в процессе приема пищи;
— нарушения в приеме пищи из-за болей или диспепсических рас
стройств.
9. Рвота:
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 201
— объем рвотных масс, кратность рвоты;
— характер рвотных масс;
— уменьшается, купируется или не изменяется болевой абдоминальный
синдром после рвоты;
— время возникновения рвоты.
10. Дискомфорт во время приема пищи: наличие изжоги и отрыжки в
сочетании с другими нарушениями процессов пищеварения в различных
отделах желудочно-кишечного тракта.
11. Нарушение стула и акта дефекации (понос, характер каловых масс,
стеаторея, метеоризм).
Сбор пищевого анамнеза должен быть обязательным и включать в себя следующие моменты:
1) каким образом изменился рацион питания до начала похудания и в
настоящее время;
2) индивидуальное состояние баланса (пищевая ценность рациона);
3) энергетическая обеспеченность рациона пациента;
4) расхождение между фактическим питанием и идеальной формулой;
5) поступление пищевых веществ определяется ограничениями в прие
ме пищи, связанными с частичной механической или динамической не
проходимостью желудочно-кишечного тракта и/или нарушениями пищева
рения и всасывания в различных отделах желудочно-кишечного тракта;
6) наличие факторов недостаточного поступления витаминов с пищей:
— низкое содержание витаминов в рационе;
— потеря и разрушение витаминов в процессе технологической перера
ботки продуктов питания, их хранения и нерациональной кулинар
ной обработки;
— отклонение от сбалансированной формулы питания вследствие реду
цированной диеты, национальных особенностей, религиозных запре
тов, извращения аппетита и экзотических привычек.
7) употребление витаминных препаратов или биологически активных
добавок к пище;
8) изменение приема пищевых веществ и возникновение непереноси
мости определенных видов продуктов питания:
— пристрастие к определенным продуктам;
— непереносимость молока и других молочных продуктов;
— изменение вкуса, объема, числа приемов пищи во время настоящего
заболевания.
II этап — физикальное обследование. Некоторое число больных предъявляют жалобы на похудание на ранних стадиях его появления при ХП. Несмотря на это у многих больных редукция массы тела выявляется только при физикальном обследовании больного. Тщательное физикальное обследование позволяет выявить сам факт нарушения питания и его осложнения. Поскольку похудание имеет важное прогностическое значение, во всех случаях, при которых документировано уменьшение массы тела пациента с ХП, показано детальное физикальное обследование.
Антропометрические измерения. Антропометрические методы должны включать: измерение массы тела, роста, толщины кожной складки, окружности конечностей. Поскольку масса тела на фоне лечения измеряется в течение длительного периода времени, степень ее прибавки является маркером эффективности лечения. Масса тела всех стационарных больных, подвергающихся кратковременной нутритивно-волемической терапии, должна измеряться ежедневно. При длительной алиментарной коррекции измерение должно производиться еженедельно. В амбулаторных условиях
202 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
измерение производится один раз в месяц (или его частота устанавливается индивидуально врачом).
Степень выраженности потери в весе определяется двумя факторами: скоростью изменения массы тела и ее общим уменьшением. У здоровых взрослых масса тела обычно изменяется меньше чем ± 0,1 кг в день. Потеря в весе больше чем 0,5 кг в день указывает на отрицательный энергетический или водный баланс, а также на их сочетание. Клинически существенной потерей в весе является редукция массы тела более чем на 10 % за 6 мес и быстрее.
Соотношение массы тела и роста является интегральным показателем адекватности пищевого статуса больного. Соотношение массы тела и роста характеризуется индексом массы тела (ИМТ, индекс Кетеле, ФАО/ВОЗ, 1985):
ИМТ = масса тела (кг)/рост2 (м).
При величине ИМТ в диапазоне от 20 до 25 масса тела считается нормальной. О дефиците массы тела свидетельствует величина ИМТ менее 20 для мужчин и менее 19 для женщин.
Исключениями, при которых масса тела не может быть использована как показатель энергетического состояния, являются [48]:
1) отек и асцит, вызывающие относительное увеличение внеклеточной
жидкости, могут скрывать потери химических и клеточных компонентов;
2) массивный рост объемного образования или увеличение органа,
скрывающие потерю жира или нежировых тканей типа скелетной мускула
туры;
3) нежировые ткани и клеточная атрофия частично маскируются оста
точным жиром и соединительной тканью у больных, страдающих ожире
нием, у которых происходит быстрая редукция массы тела. При такой си
туации больные, имеющие избыточный вес, могут страдать выраженной
белково-энергетической недостаточностью и подвергаться повышенному
риску неблагоприятного исхода основного заболевания, связанного с не
доеданием;
4) резкие изменения в поступлении энергии, обусловленные соответст
вующими изменениями в объеме гликогена и связанной жидкости в тече
ние короткого периода времени (нескольких дней).
Методы оценки жировой части организма. Содержание жира в организме отражает энергетическую адекватность питания. Нормальным или желательным его содержанием у взрослого человека служит диапазон от 9 до 25 % (в среднем 17 %). При величине менее 7,5 % развиваются дистрофические изменения внутренних органов, а при содержании жира на уровне 3 % наступают необратимые изменения в организме [7].
Методы оценки содержания жира в организме:
1. Определение толщины кожной складки.
2. Определение жира конечностей и общего жира организма (или жиро
вой ткани).
Измерением толщины кожных складок определяется скорость изменений в общем объеме жира в организме. Преимуществами этого метода являются легкость и быстрота измерений, особенно у больных, прикованных к постели.
Измерение толщины кожной складки проводится при помощи кронциркуля (калипера) в характерных участках. В каждом из характерных мест измерения захватывают двумя пальцами, большим и указательным, складку кожи и подкожно-жировой клетчатки, оттягивая ее примерно на 1 см.
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 203
Затем накладывают калипер дистальнее большого и указательного пальцев, посередине между верхушкой и основанием складки. Отпускают рычажок калипера и продолжают поддерживать складку во время измерения, спустя 2 с считывают показания шкалы. Измерения проводятся троекратно, результаты не должны различаться более чем на 1 мм.
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 62 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
Клиническая картина | | | Участки измерения окружности |