Читайте также: |
|
К непрямым зондовым методам относятся методы, при которых используется эндогенная (непрямая) стимуляция ПЖ.
Тест описан в 1962 г. [300] и назван по имени автора. Тест Лунда основан на сборе тонкокишечного содержимого с помощью интубации после приема стандартной пробной пищи. В последующие годы метод Лунда был несколько модифицирован. В основе приведенной ниже методики лежит оригинальное описание, в которое, однако, внесены некоторые изменения.
Больной обследуется натощак утром. Ему вводят рентгеноконтрастный поливиниловый зонд с внутренним диаметром около 2 мм и с прикрепленным к одному концу стальным шариком или ртутным грузом. Зонд имеет ряд собирающих отверстий, расположенных на его отрезке между 90 и 150 см (расстояние от полости носа). По оригинальной методике интубация проводится за один день до тестирования, но в настоящее время это не считают обязательным. Больному дают перорально 10 мг метоклопра-мида или домперидона за 10 мин до интубации, что обычно обеспечивает быстрое прохождение зонда до двенадцатиперстной кишки и, кроме того, уменьшает тошноту. Рентгеноскопический контроль позволяет убедиться, что наконечник зонда находится в двенадцатиперстной кишке. Далее, больному дают стандартную пищевую смесь, состоящую из сухого молока и растительного масла. Добавляется также декстроза, и конечный состав содержит 6 % жира, 5 % белка и 15 % углеводов. Такой состав обеспечивается, например, смесью 18 г растительного масла, 15 г казилана, 40 г глюкозы и 300 мл воды.
G. Lundh предлагал тотальный забор дуоденального сока, но сейчас это не считают необходимым, так как измерение концентрации ферментов более целесообразно, чем определение общей ферментативной продукции за данное время [5]. Не является обязательным и измерение рН дуоденального сока, поскольку было установлено [437], что этот показатель не имеет непосредственного диагностического значения.
После приема смеси дуоденальный аспират собирают (сифонирование или слабый отсос) в течение 2 ч. Образцы (4 последовательные 30-минутные пробы) помещают в контейнеры со льдом. При необходимости образцы могут храниться при —18 "С до проведения анализа ферментов.
По мнению G. Lundh, наиболее информативным показателем является концентрация трипсина; полученные им кривые концентрации трипсина, химотрипсина, липазы и амилазы ПЖ параллельны друг другу. Большинство авторов согласны с этим, хотя в некоторых случаях дополнительно измеряются амилаза и бикарбонаты.
Существует два доступных метода измерения трипсина в тонкокишечной жидкости. Лучшим является метод, предложенный G. W. Shwert и Y. Takenaka [369], которые применили N-бензоиларгининэтиловый эфир в качестве субстрата. При другом методе, предложенном позже Н. S. Wiggins [433], используется определение величины рН. Наиболее важным аспектом измерения трипсина является то, что универсальных границ нормы не существует и каждая лаборатория должна установить собственные фаницы в соответствии с применяемой методикой [5].
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 255
Метод, предложенный G. W. Schwert и Y. Takenaka [369] для измерения тонкокишечного трипсина, был модифицирован G. Lundh [299]; ниже приведена именно эта модификация. Данный вариант требует приготовления бензоиларгинина (БА) и N-бензоиларгининэтилового эфира (БАЭЭ), которые, если необходимо, могут быть синтезированы по методу Schwert и Eisenberg [368]. Используются растворы (0,001 М) БА и БАЭЭ на трис-бу-фере (рН 8,0) с 0,02 М СаС12. Спектрофотометр настраивается таким образом, что он дает поглощение «ноль» при 2 мл БАЭЭ и 1 мл буфера.
Определение проводится при длине волны 253 нм и ширине щели 1,5 мм с помощью стандартного спектрофотометра и 1 см кварцевых ячеек. Сначала определяется разница в поглощении БА и БАЭЭ (2 мл раствора и 1 мл буфера в каждой кювете), которая должна составлять 0,5 — 0,6 в переходном режиме. Затем заполняются две кюветы: одна — с 2 мл раствора БА и некоторым количеством пробного раствора для проведения анализа, вторая с 2 мл БАЭЭ и таким же количеством пробного раствора. Объем в обеих кюветах доводится буфером до 3 мл. Для кюветы с БАЭЭ в световом луче время увеличения поглощения определяется в пределах от 0,2 до 0,3 (по шкале). Если пробный раствор является светопоглощающим, то при измерении скорости гидролиза делается соответствующее допущение. Например, если разница между кюветой со стандартом БА и кюветой с пробой БА составляет 0,2 в переходном режиме, время, необходимое для увеличения поглощения в кювете с пробой БАЭЭ, определяется в пределах от 0,4 до 0,5 [5]. Температура окружающего воздуха должна быть (насколько это возможно) одинаковой при всех измерениях. Если приготавливается стандартный раствор трипсина, поглощение измеряется при 280 нм и, соответственно, рассчитываются концентрации для построения стандартной кривой. С помощью этой кривой определяется ферментативная активность, выражаемая в мкг/мл.
Альтернативным и широко используемым методом оценки трипсина в тонкокишечной жидкости является метод Н. S. Wiggins [433]. Он основывается на определении скорости высвобождения ионов водорода из специфического субстрата БАЭЭ.
БАЭЭ (0,5 г) растворяют в 100 мл 1:10 разведенного 1 % раствора барбитурата натрия. Процедуры проводятся при 25 °С и рН 9 (если необходимо, рН верифицируется непосредственно перед использованием). Тонкокишечную жидкость (1 мл) смешивают с 9 мл 0,05 М ацетатного буфера и нагревают до 25 "С. Разведенную тонкокишечную жидкость (1 мл) затем смешивают с 5 мл раствора БАЭЭ в реактивном сосуде (приблизительно 8 х 2,5 см) и помещают на магнитную мешалку; электроды рН-метра погружают в этот сосуд.
Начальная величина рН, составляющая около 8,5, постепенно снижается. При ее снижении до 8,0 реакция останавливается и добавляется 0,1 мл 0,04 N. NaOH, что вызывает повышение рН до 8,4; это повторяется, когда рН вновь падает до 8. Определяется время, в течение которого высвобождается 4 мЭкв ионов водорода. Для образцов с нормальной трипсиновой активностью оно составляет менее 4 мин. Если оно превышает 10 мин, процедуру повторяют с разведением тонкокишечной жидкости 1:5. Если время вновь превысит 10 мин, результат регистрируется как значение менее 2 мЭкв/мл в минуту.
Результаты подсчитываются следующим образом:
(Добавленный NaOH, мЭкв / время) х Разведение тонкокишечной жидкости = высвобожденный Н+, мЭкв/мин в 1 мл тонкокишечного содержимого.
256 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Результат выражается в международных единицах.
Квотирование нормальных предельных значений для теста Лунда не имеет смысла ввиду вариаций состава пробных пищевых смесей и используемых методов измерения. Каждой лаборатории необходимо установить собственные границы нормы.
Тот факт, что тест Лунда, разработанный в 1960 г., до настоящего времени применяется в большинстве гастроэнтерологических лабораторий, свидетельствует о его общепризнанности; он существует дольше, чем любой функциональный тест, предназначенный для стандартной оценки функции ПЖ. О. James [246] проанализировал опубликованные данные о чувствительности этого теста: она составила 19 % у 141 больного раком ПЖ и 90 % у 168 больных с ХП. Отдельные ложноположительные результаты могут обнаруживаться у больных с тонкокишечной мальабсорбцией [437]. Однако в зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ при ХП чувствительность теста колеблется в пределах 66—94 % [49, 288, 332]. Действительно, большинство авторов сообщают о низкой чувствительности теста Лунда на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности ПЖ [16, 205]. Существуют указания, что тест Лунда обычно менее чувствителен и менее специфичен в сравнении с прямым исследованием панкреатической функции, особенно у пациентов без стеатореи [205]. Ложноположительные результаты выявляются у пациентов с целиа-кией, гастростомой, сахарным диабетом [415].
Тест Лунда нельзя сравнивать с диагностическими методами визуализации ПЖ ввиду различия получаемой информации, в основном сравнение должно проводится с секретин-холецистокининовым тестом. Тест Лунда дешевле, проще в выполнении и удобнее для больного. Стимуляция продукции ферментов при тестировании с секретином и холецистокинином является более надежной, но это преимущество скорее теоретическое, нежели практическое. В общем, тест Лунда успешно используется при оценке экзокринной функции ПЖ при ХП [5].
К недостаткам метода относят необходимость дуоденального зондирования, отсутствие возможности определения объема секреции и концентрации бикарбонатов, влияние на результаты теста интрадуоденальной кислотности и эндогенной секреции гормонов двенадцатиперстной кишки. Основным недостатком является низкая специфичность и низкая воспроизводимость теста, что связано с большим количеством факторов, влияющих на его результат [49].
5.3.2.2. Беззондовые методы диагностики
внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Непрямые методы без проведения дуоденального зондирования основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с энзимами pancreas в моче и/или в сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
1. Бентирамидный тест (NBT-PABA тест).
Этот беззондовый тест, предназначенный для оценки функции ПЖ, был разработан P. L. Benneville и соавт. в 1972 г. [154]; с тех пор он стал широко использоваться исследователями. Тест основан на том, что N-бен-зоил-Ь-тирозил-р-аминобензойная кислота (NBT), являющаяся синтетиче-
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 257
ским, специфичным для химотрипсина трипепти-дом, гидролизируется этим ферментом до образования р-аминобензой-ной кислоты (РАВА). Выделенная РАВА всасывается, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой, где и определяется. Фактическая оценка РАВА в моче отражает количество экскретируемо-го ПЖ химотрипсина [206, 223, 410] (рис. 5.16).
Этот простой тест в определенной мере обеспечивает оценку экзок-ринной функции ПЖ, однако он нередко дает ошибочные результаты, главным образом в связи
с процессом всасывания, а также ввиду вариабельности печеночной конъюгации [5, 415]. С. J. Mitchell и соавт. [319] предложили использовать второй тест, заменив NBT пероральным введением РАВА для коррекции указанных вариаций. Позднее та же группа авторов [320] опубликовала результаты однодневного теста с одновременным введением per os NBT и 14С-РАВА. Методика его проведения описана ниже.
У больного натощак получают образцы мочи до начала тестирования, чтобы исключить возможное влияние на результаты богатой ароматическими кислотами пищи или некоторых лекарств (сульфаниламиды, парацетамол или ацетоминофен, фуросемид). При этом стандартную пищевую смесь (используемую при тесте Лунда; см. выше) дают вместе с 2 г NBT и 5 мкКю (185 kBq) р-амино-[14С]бензойной кислоты. Больного инструктируют о необходимости обильного питья во время проведения теста [410]. Панкреатические ферменты отменяют за 5 дней до исследования [415].
Мочу собирают в течение 6 ч и проводят химическое и радиоизотопное определение РАВА. Химический анализ осуществляется по методу, описанному ниже [379]. Изотопные измерения проводятся с помощью жидкостного сцинтилляционного счетчика.
Количество РАВА, выделенного с мочой за 6 ч, выражается в процентах от введенной дозы. Тест интерпретируется на основании индекса экскреции РАВА [5], который вычисляется следующим образом:
Индекс экскреции РАВА = кол-во РАВА (из NBT) в моче за 6 ч / Кол-во |4С (из МС-РАВА) в моче за 6 ч.
Для определения РАВА необходимы следующие реагенты: 1,2 М HCL, 100 мг/100 мл нитрата натрия, 500 мг/100 мл сульфамата аммония и 100 мг/100 мл К-(1-нафтил)-этилендиаминдигидрохлорида.
Для анализа достаточно 100 мл мочи, к которой добавляют 2 мл 1,2 М HCL и 1 мл NaNO2. Раствор перемешивают и дают отстояться в течение 3—5 мин, после чего добавляют 1 мл сульфомата аммония и снова перемешивают. После отстаивания (3—5 мин) добавляют 1 мл 1Ч-(1-нафтил)-эти-
258 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
лендиаминдигидрохлорида и снова перемешивают. Контроль готовят, добавляя те же ингредиенты к 10 мл воды; колориметр устанавливают на 100. Растворы анализируют не менее 10 мин после добавления последнего реагента, используя фильтр 540 нм. Стандартную кривую строят для 10 мл образцов раствора свободной р-аминогиппуровой кислоты при концентрации от 0,02 до 0,25 мг/100 мл. Р-аминогиппуровая кислота хранится в фильтратах плазмы или мочи при —18 °С.
Хромогенная способность р-аминогиппуровой кислоты, скорригирован-ной по молекулярной массе, составляет 100 %, поэтому требуется менее 10 мин для развития максимального окрашивания. Эквивалентные показатели для РАВА — 97 % и 20 мин; в обоих случаях окраска достаточно стабильна.
Тест с NBT/PABA является наиболее признанным среди современных неинвазивных методов исследования при ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ; несколько групп авторов сообщили об его успешном применении в сочетании с методами визуализации. С. J. Mitchell и соавт. [320] обследовали 51 человека, включая 10 здоровых лиц, 9 больных с выраженными отклонениями при тестировании по Лунду и стеатореей, 9 больных с отклонениями по данным Лунд-теста, но без стеатореи, 15 больных с заболеванием толстой кишки, но без признаков заболевания ПЖ и 5 больных с заболеванием печени. Они обнаружили четкие различия между панкреатической стеатореей и нормой и отметили, что чувствительность данного метода эквивалентна чувствительности Лунд-теста при слабо выраженном ХП.
V. A. Tetlow и соавт. [404], используя, кроме того, однодневный тест, получили аналогичные данные. A. R. Tanner и соавт. [398] сообщили о результатах, полученных у 23 здоровых лиц, 12 больных с непанкреатогенной патологией тонкой кишки и 23 больных с заболеванием ПЖ. Они выяснили, что нижняя граница экскреторного индекса РАВА составляет 0,61, и определили, что чувствительность метода равна 83 %, а специфичность — 89 %. Ложноположительные результаты отмечены примерно у четверти больных с заболеваниями тонкой кишки. Данные авторы также обнаружили прямую корреляцию между индексом экскреции РАВА и средней трип-синовой активностью, определенной Лунд-тестом. Аналогичные результаты получены G. Н. Кау и соавт. [257].
Принципиальный недостаток теста, как и всех других неинвазивных методов, в ослаблении его чувствительности при умеренно выраженной степени экзокринной панкреатической недостаточности [5, 49]. С. Lang и соавт. [55д] показали, что у больных с почечной недостаточностью происходит снижение мочевой экскреции РАВА, что также может давать ложные результаты. Несмотря на указанные ограничения, тест NBT/PABA может, вероятно, претендовать на наибольшую значимость и стабильность среди непрямых методов; во всяком случае, по своей клинической продуктивности он не уступает другим тестам [5]. Ложноположительные результаты достаточны часты у больных с резекцией желудка, целиакией, болезнью Крона, нарушениями функции печени, почечной недостаточностью, сахарным диабетом [415].
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 109 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
Прямой зондовый метод — секретин-панкреозиминовый (секретин-хо-лецистокининовый) тест. | | | Флюоресцеин-дилауратный тест. |