Желчекаменная болезнь

Причины: возраст, пол, эндокринные нарушения, питание, дискинезии, воспалительные процессы, инородны тела.

Теория образования камней????

По хим. составу камни: холестериновые, пигментные, известковые и смешанные. По физ. составу: песок, гравий, замазка.

Клиника: 1) печеночная колика. A] Без приступов: тяжесть, тупая боль, диспеп.синдром, пальпаторно болезненность, печень - N, энзимогепато-грамма - N, дуоден.зонд. - нет порц. «В». Холеграфия: кам-ни, наруш.заполнения и опорожнения. Лечение- операция. Б] С приступами: сильные боли после еды, диспептич. синдром, болезненность при пальпации в пр. Подреберье. Положит. синдромы Ортнера, Мэрфи, Мюсси-Георгиевс-кого. Перитонита нет. При дуоден. зон. отсутств. порция «В» или мало желчи. При холеграфич. исследовании - камни ж. п., незаполнен. или плохо заполнение ЖП.

Осложнения: эмпиема или водянка ж. п, обтурационная желтуха. Лечение: при не разрешен. процесса - операция

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ХОЛЕСТАЗА инфузия глкозы с инсулином, солевых р-ров, реополиглюкина, белковых препаратов. Карбоксилаза, сирепар, эссенциале. при ОПечН стероиды 60-120 мг/сут. Декомпрессия желчных протоков: эндоскопическая папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеропластика, эндоскопич. канюлирование фатерова соска, чрезкожня чрезпеченочная холангиостомия, пункционная или хурургическая холецистостомия, билеодигестивные анастамозы [Супродуоденальная холеходуоденостомия:по Финстереру, по Флеркину

, холедохоЕюностомия [с межкишечным соустьем по Брауну

и «заглушкой» приводящего конца

по Шалимову

], холецистоГастростомия], открытая хирургическая папиллосфинктеротомия. Холедохолитотомия:

удаление камня ложечкой Фолькмана

или катетором Фогарти.

Методы хирургического лечения холестатического гепатита: Периартериальная неврэктомия общей пече-ночной артерии по Ги-Малле или собственной печеночной артерии, Декапсуляция печени и оментогепатодиа-фрагмопексия открытым или лапароско-пическим способом

2) ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. Классификация: 1. Неосложненные холециститы: катаральный (калькул. и бескам.); первичный или обострен. хрон. рецидивир.;

2. Деструктивный (калькул. или бескамен.); первичный или обостр. хрон. рецидив.); флегмонозный, гангреноз-ный, прободной;

3. Осложненные холециститы (водянка, флегмона, эмпиема, гангрена, холангит, папиллит, холедохолитиаз, перитонит);

4. Острый холецистопанкреатит.

Синдромы: 1) болевой; 2) диспетический; 3) нередко холецистокоронарный (с. Боткина); 4) воспалительный; 5) перитонеальный; 6) динамической кишечной непроходимости.

Симптомы: Ортнера-Грекова, Мерфи, Курвуазье, Пекарского, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом), Боаса.

Диагностика: анамнез, лабораторные данные, диф. диагностика, УЗИ и КТ.

холецистит (острый; хронический); 3) осложнения: водянка и эмпиема или эмпиема желчного пузыря, холангит, мех. желтуха; оддит; пролежни; ж. перито-нит; свищи; белая желчь; рубцовые стриктуры

Лечение:

1) Консервативное: двусторонняя ПНБ по Вишневскому; спазмолитики; антигистаминные; в/в р-р глюкозы + инсулин + vit В и С; полиглюкин 400.0; антибиотики; сердечно-сосудистые препараты;

2) при наличии клин. перитонита и отсутствии эффекта от провод. терапии - операция в течение 24-48 часов;

3) при разрешении процесса обследован.: билиарная система и желудочно-киш. тракт, а затем по показаниям в холодном периоде проводится оперативное лечение;

Методы??? Показания???

Наружное дренирование общего желчного протока а] Т-образной трубкой по Kehr, б] Т-образной самодельной дренажной трубкой - разрезать один конец вдоль в] катетром Nelaton - изонут с двумя отверстиями: на конце и возле колена. см. др. виды дренирования выше.

Острый холецистопанкреатит

Патогенез: нарушение нормального оттока желчи и возникновение панкреато-билиарного рефлюкса; возраст, ожирение, инфекция и др.

Клиника: синдромы те же, что при холецистите + панкреатит. Диагноз: анамнез [ 85% – осложнение ЖКБ, 15% ферментативные холециститы], клиническая картина, спец. методы исследования.

Лечение: 1) госпит. в хирург. стационар; 2) срочная опера-ция при: перитоните, клинике деструктивного холецистита или панкреатита, безуспешность консерв. терапии; объем операции зависит от характера процесса; 3) консервативная терапия, что и при холецистите + антиферментные препара-ты (сандостатин, контрикал и др.)

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит - воспалительно-дегенеративное поражение ПЖ, вызываемое различными причинами. Патогенез: Инфекционная (кровь, лимфа, контакт) Травма (кровоизлияние, некроз, инфекция, переваривание) Аллергия (Солов)- сенсибилизация белками - некроз

Алкоголь усиливает резистентность сфинктера Одди, проницаемость стенок мелких протоков и продукцию секретина → повышение экзокринной функции pancreas. Протоковая гипертензия при наличии общего канала [ампулы] для оттока желчи и панкр.сока: желчь затекает в проток, давление повышен., желчные кислоты повр. ткань, желчь активирует липазу → распад ТАГ→ ацидоз + энтерокиназа =актив.трипсиноген → фосфолипаза А, - ферментация железы + инфекция. Нервно-рефлекторная - все причины воздействуют через ЦНС, спазм сф.Одди, нарушен.микроциркуляции, нарушен.трофики, воспаление, самопереваривание. Калликреин-кининовая с-ма: Функциональное напряжение железы, гипоксия и др.факторы способствуют высвобождению ряда ферментов, в т.ч. актив.трипсина, цитокиназы, калликреин распадается на белки (полипептиды) - (каллидин, кинин, брадикинин и др.) Кинины - активные в-ва: изменяют проницаемость сосудов, вызывает сердечные нарушения, изм.свертыв.крови, изм.функц.ЦНС, шок, метаболические нарушения

Клиника. Анамнез: заболевания желчных путей, начало заболевания - погрешности в диете и др. Синдромы: болевой (боли очень сильные, иррад.в левую половину грудной клетки, лопатку, поясничную область, область сердца, опоясывающий характер и др.) диспептический (тошнота, периодически рвота, поносы) воспалительный (не всегда имеет место выраженный характер воспаления, иногда субфебрилитет, ↑СОЭ, сдвиг п/я) билиарной (желчной) гипертензии - нарушен пассаж желчи в 12ПК, мех.желтуха, холангит, озноб, рвота желчью перитонеальный (только при наличии острого процесса и осложнениях:выпот БП, забрюшинная флегмона, абсцессы) нарушение секреторной функции Диагн: Общий анализ крови, мочи (амилаза, диастаза) Лейкоцитоз выше 16000, мочевина больше 8%, Сахар крови (вначале -, позже +) Белки крови (кроме γ-глобулинов) сниж, Кальций крови сниж, Аминотрансферазы, Калий крови повыш, Хлориды крови сниж. Лимфопения. УЗИ, КТ Rn [изолир. Дилатация прилегающих уч.кишечника, кальций в паренхиме pancreas, мб ложные кисты, абсцессы] Ангиография ФГДС Ульрасонография при остром панкреатите Д/диагн. Холецистита, прободной язвы, пищевой интоксикации, кишечной непроходимости, тромбоза сосудов брыжейки, о.аппендицита, паранефрита, пневмонии, инфаркта

Лечение Постельный режим, голод 2-4 дня, Паранефральная новокаиновая блокада (ПНБ), Полиглюкин-новокаин-антиферментная смесь, Атропин, валидол, анальгин, антигистаминные препараты, Цитостатики (5-фторурацил), Сандостатин, делагил, Вливание растворов глюкозы, инсулин, хлор.калия, витамины, Сердечные препараты, Переливание крови, свежезамороженной плазмы Хирургическая тактика при о.панкреатите: показания: острый деструктивный панкреатит c инфицированием [подтверждение инфицирования - чрескожная «управляемая» (под контролем УЗИ, КТ) аспирационная биопсия]. Доступ: через lig. gastrocolicum

(ревизия, операции) Операции: 1. эндоскопическая папиллотомия с дренированием панкреатического и желчного протоков; 2. лапароскопическое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки [доступ через Винслово отверстие] с длительным промыванием; 3. пункционно-катетеризационное дренирование ограниченных гнойников и скоплений секрета под УЗИ и КТ контролем; 1. некрэктомия с последующим дренированием, Панкреатэктомия. В более поздние сроки (10-14 сутки) участок некроза становится четким, сосуды тромбируются и возможно выполнение некрэктомии. Методы дренирования: закрытые - удаляют экссудат и устанавливают дренажи для длительного проточного промывания, брюшную полость ушивают наглухо, открытые - брюшную полость ушивают провизорными швами. Санацию производят через 2-3 суток или при признаках нарастающей интоксикации. Классификация: отек pancreas [интерстициальный], геморрачический, панреонекроз: асептический и гнойный. Осложнения

Дата добавления: 2015-09-07