Механическая желтуха

Холестаз с обтурационной желтухой (трактовка по лабораторным показателям)

Билирубинемия за счет прямой фракции

Синдром диссоциации (Финстерера)1 типа – быстрый рост билирубина за счет прямой фракции и медленный рост трансаминаз крови.

ЩФ повышена.

Железо сыворотки снижено.

Холестерин сыворотки повышен.

Уробилин в моче отсутствует.

Желчные пигменты в моче резко повышены.

Стеркобилин в кале отсутствует.

Синдром воспаления (развитие воспалительного процесса со стороны печени и желчных путей)

Температура тела повышена.

Воспалительные изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Тимоловая проба положительная.

Увеличение гамма-глобулина.

Увеличение бэтта- липопротеидов.

Внепеченочный холестаз - Нарушение тока желчи в результате обструкции внепеченочного билиарного дерева.

Причины:

1. Осложнения ЖКБ: холедохолитиаз, с-м Меризи, перихоледохеальный лимфаденит, стенозирующий папиллит.

2. Холангит: гнойный, негнойный, склерозирующий.

3. Хронический пседокистозный и псевдотуморозный, а также и острый панкреатит.

4. Пенентрация гастродуоденальных язв в гепатодуоденальную связку и желчный пузырь.

5. Опухоли: головки поджелудочной железы, БДС, холедоха, желчного пузыря, метастотические поражения ворот печени.

6.Повреждения и стриктуры желчных путей.

7. Редкие причины: паразиты, кисты, атрезии, гемобилия, папиломатоз протоков и др.

Перихоледохеальный лимфоаденит

1. Проявления, обусловленные основным заболеванием (рак головки поджелудочной железы, холедохолитиаз, холангит и др.)

2. С- мы холестаза (наиболее значимые желтуха и кожный зуд)

3. С наличием с-ма цитолиза и печеночной недостаточности.

Основные клинические проявления острого доброкачественного синдрома холестаза, например при холедохолитиазе

Болеют чаще женщины старше 40 лет без или с наличием ЖКБ в анамнезе.

Масса тела чаще всего повышена.

Вначале возникают сильные боли в правом подреберье или эпигастральной области.

Клинические симптомы острого холецистита (отсутствие холецистэктомии в анамнезе).

Воспалительный синдром с тенденцией к нарастанию.

Явления холангита.

Желтуха появляется после приступа болей с тенденцией к нарастанию или имеет интермитирующий характер при вентильном камне: насыщенно желтый цвет кожи, темная моча, обесцвечен кал.

Кожный зуд отсутствует.

При УЗИ обнаруживают признаки острого калькулезного холецистита с расширением холедоха более 1 см, иногда определяют камни в холедохе.

При ФГДС – отсутствие поступления желчи в 12-перстную кишку.

Лабораторно признаки механической желтухи: быстронарастающая билирубинемия за счет прямой фракции, отсутствие уробилина в моче, отсутствие стеркобилина в кале.

Основные клинические проявления хронического холестаза злокачественного генеза

Чаще болеют мужчины старше 40 лет.

Масса тела понижена.

Первыми жалобами являются слабость, снижение работоспособности, постепенное стойкое снижение массы тела, снижение аппетита, извращенное восприятие запахов (малые признаки онкологического заболевания Савицкого).

Кожный зуд появляется рано и быстро нарастает, особенно по ночам, с расчесами на теле.

Желтуха появляется постепенно, замечают чаще всего окружающие больного люди, с тенденцией к стойкому нарастанию, цвет кожи зеленоватый с землистым оттенком.

Поздно появляются боли в правом подреберье или эпигастральной области с тенденцией к нарастанию и плохо купируются обезболивающими препаратами.

Постепенное увеличение печени.

Появление симптома Курвуазье – пальпируется безболезненное дно желчного пузыря + признаки механической желтухи.

Лабораторно к признакам механической желтухи постепенно присоединяются с-м цитолиза и гепатоцеллюлярной недостаточности (зависит от длительности основного заболевания).

При ФГДС – отсутствие поступления желчи в 12-перстную кишку, изменения БДС.

При УЗИ – значительное расширение всего внепеченочного дерева и внутрипеченочного также.

На КТ или ЯМР признаки опухоли головки панкреас.

Специальные методы исследования внепеченочного с-ма холестаза.

УЗИ органов брюшной полости (основной неинвазивный метод диагностики) 95% информативности: увеличение печени, структура, расширение внутрипеченочных протоков, расширение внепеченочных протоков, увеличение размеров желчного пузыря, наличие в нем признаков острого воспаления, размеры головки поджелудочной железы, наличие в ней образований, наличие образований или конкрементов в протоках, наличие образований, сдавливающих из вне печеночное дерево, наличие образований в воротах печени.

ФГДС – осмотр БДС (наличие вклиненного камня, отек, признаки папиллита, опухоли, полипы, парапапиллярные дивертикулы), поступление желчи в 12-перстную кишку (при отсутствии - реакция на стимуляцию выделения желчи во время исследования), наличие низких парапапиллярных язв, пенентрирующих язв в гепатодуоденальную связку, наличие свищей с холедохом или желчным пузырем, проростание опухолей в 12-перстную кишку, признаки сдавления 12-перстной кишки из вне, наличие опухолей желудка.

КТ или ЯМР без или с контрастным болюсным усилением – данные схожие с УЗИ данными, но информативность выше, особенно при злокачественном генезе синдрома холестаза.

Радиоизотопные методы исследования: -исследование поглотительно- экскреторной функции печени (ПЭФ) – поглотительная не изменена, а экскреторная нарушена.

- сканирование печени – размеры печени, структура печени, наличие «холодных» очагов, равномерность распределения изотопа (более информативное исследование при внутрипеченочном холестазе).

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) – принято считать золотым стандартом в исследовании внепеченочного синдрома холестаза: позволяет установить уровень и степень блока, часто определить причину блока – камни, стриктуры, опухоли протоков. В 2-3-х% случаев могут развиться осложнения: острый панкреатит, забрюшинная перфорация 12-перстной кишки с флегмоной забрюшинного пространства, кровотечения, усиление явлений холангита, аллергические реакции на контрастное вещество и др. Выполняется по показаниям при неинформативности менее инвазивных методик обследования. В последнее время показания расширяются благодаря современной аппаратуре и высококвалифицированным способностям эндоскопистов.

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ) – выполняется под контролем УЗИ и возможна при наличии расширенных внутрипеченочных протоков: можно установить уровень и, часто, причину блока билиарного блока.

Лапароскопия – показана, когда с помощью других инструментальных методов невозможно решить диагностическую проблему, наличие выраженного асцита, уточнить объем оперативного вмешательства, выполнить биопсию.

Биопсия под контролем УЗИ – возможна при наличии ультразвукового окна; используется при подозрении на опухоли поджелудочной железы, метастатического поражения печени, часто сочетается с ЧЧХГ и наружным дренированием.

Интраоперационные методы исследования:

- визуальная и пальпаторная ревизия,

- биопсия,

- холангиография,

- фиброхоледохоскопия,

- исследование с помощью зондов Долиотти, или звуковых зондов,

- измерение давления в протоках,

- диафаноскопия.

Операции:

Пересадка печени при внутрипеченочном холестазе, циррозе печени.

ПДР, резекции поджелудочной железы.

Различные виды внутренних анастомозов (ХДА, ГДА, БГДА, ХЭА ХГА ПЭА, ЦЭА и др.)

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия без или с лапароскопической холецистэктомией если:камни в холедохе до 2 см без признаков острых деструктивных явлений в желчном пузыре, стриктуры БДС 1-2 степени и протяженностью до 1,5 см,

Эндоскопическая реконструкция билиодигистивных анастомозов с 12-перстной кишкой без или с удалением камней: если Камни до 1,5 см и/или средней степени сужение анастомоза

Холецистэктомия, холедохолитотомия, шов холедоха, наружное дренирование по Холстеду: Наличие одиночных камней в холедохе при хорошей проходимости БДС

Холецистэктомия, холедохолитотомия, шов холедоха, наружное дренирование по Керу: Холедохолитиаз с гнойным холангитом и абсцессами печени

Холедохолитиаз с распространенным желчным перитонитом

Холедохолитиаз с тяжелой печеночной недостаточностью и высоким риском развития кровотечения

Холецистэктомия, холедохолитотомия, ХДА: Множественный холедохолитиаз без или в сочетании с гнойным холангитом

Стеноз БДС 2-3 степени без или в сочетании с холедохолитиазом

Стеноз БДС любой степени протяженность более 1,5 см

Эндоскопическое или чрезкожное чрезпеченочное протезирование протоков, чрезкожное чрезпеченочное дренирование внутрипеченочных протоков под контролем УЗИ, Дренирование кист поджелудочной железы под контролем УЗИ, под УЗИ контролем чрезкожная холецистостомия или лапароскопическая холецистостомия.

Билиодигистивные анастомозы: Высокие посттравматические рубцовые стриктуры внепеченочных протоков

- Гепатикодуоденоанастомоз

- Бигепатикодуоденоанастомоз

Реконструктивные операции билиодигистивных анастомозов: Выраженная степень сужения с явлениями холестаза

Реконструкция передней стенки анастомоза без каркасного дренажа

Реконструкция передней стенки анастомоза с дренажом по Прадери-Смитту

Гепатоэнтероанастомоз

- Гепатикогастроанастомоз и др.

Дата добавления: 2015-09-07