Дивертикул пищевода-это слепо заканчивающееся

выпячивание его стенки, вызванное различными

причинами и заболеваниями

Статистика: возраст 40-60 лет; муж.: жен. = 2-3:1

КЛАССИФИКАЦИЯ

По происхождению  врожденные  приобретенные

По локализации  фаринго-эзофагеальные (Ценкера)

 бифуркационные  эпифренальные

По клиническому течению

I стадия - компенсации

II стадия - субкомпенсации (дивертикулита)

III стадия - декомпенсации (осложнений)

Механизмы образования

Дивертикулы Ценкера - пульсионные, Бифуркационные дивертикулы - тракционные или смешанные, Эпифренальные дивертикулы - пульсионные

Симптомы: дисфагия, одинофагия, гиперсаливация, регургитация, рвота, неприятный запах изо рта

Осложнения: дивертикулит (перф., к/теч.), флегмона шеи, медиастенит, бронхит, пневмония, БДЛ, свищи, малигнизация

Диагностика:

 оценка анамнеза

 клин. картина

 R- исслед-ние

 ФЭГДС

Консервативноелечение

"постуральный дренаж"

промывание полости див-ла

прием обволак-их и антацидов

При малых дивертикулах показано только наблюдение, а больные обязаны питаться мягкой пищей, избегая проглатывания каких либо инородных тел. Дивертикулы, в которых задерживается пища, особенно с признаками её разложения, необходимо ликвидировать хирургическим методом: дивертикулэктомия, инвагинация дивертикула. После иссечения дивертикула слизистая оболочки сшивается поперек, а мышцы – продольно так, чтобы швы как можно меньше соприкасались. Кроме того необходима дополнительная пластика области операции местными тканями (фиброзной тканью, плеврой, лоскутом диафрагмы, сальником, аллотканью и т.д.). Осложнения дивертикулов: дивертикулит, эзофагит, изъязвление, кровотечения, перфорация, флегмона шеи или средостения, пищеводно-трахеобронхиальный свищ, стеноз пищевода, развитие рака пищевода в области дивертикула.

Ахалазия пищевода [кардиоспазм] - это стойкое нарушение рефлекса раскрытия кардии при прохождении пищевого комка в начале функционального, а затем и органического характера. характеризующееся неполным расслаблением НПС при глотании, нарушением моторики пищ-да с развитием его дилятации и деформации.

Этиологические факторы: психогенный, инфекц-ный, генет-кий

Классификация:

I ст. - временный спазм НПС без расширения пищ-да

II ст. - стойкий спазм НПС с расширением пищ-да до 3 см

III ст. - рубцовые изменения НПС, пищ-од расширен до 5 см

IVст. - стеноз с резко выраженной дилятацией пищевода

(более 5 см), S-образной его деформацией и эзофагитом

Симптоматика [нарастает по 4м стадиям]

дисфагия (иногда - парадоксальная)

прохождение пищи после приемов,  в/пищеводное давление

одинофагия  тошнота  рвота  похудание  регургитация

симптомы: «завязывания шнурка», «мокрой подушки», запах изо рта, общее состояние

Осложнения

эзофагит

эпифренальный дивертикул

инородные тела и безоары

аспирационная пневмония, БДЛ

малигнизация

Диагностика

Рентгеноконтрастное исследование пищевода

нераскрытие НПС после глотания

 + нитроглицериновая проба

Фиброэзофагоскопия

 эзофагит  проходимость кардии

Эзофагоманометрия

 отсутствие расслабления НПС

  в/пищ. давления

 нарушения пер-ки

Консервативноелечение

 антогонисты Са нитраты

прокинетики сед-ные преп-ты ИРТ

эндоскопическое введение в НПС ботулинового токсина Оперативное При чрезмерном разрастании соединительной ткани на фоне значительной дегенерации мышечных волокон (начиная со 2-й стадии) при применении консервативных мер 1– й степени, требуется механическое воздействие на кардиальный отдел пищевода. Насильственное растяжение мышц и разрыв соединительнотканного кольца кардии производится с помощью механического кардиодилятатора Штарка, пневмокардиодилятатора и гидростатического дилятатора Пламмера. Хир: в связи сневозможностью не только разорвать, но и растянуть соединительнотканное кольцо кардии - лапароскопическая миотомия III стадия — Эзофагофундоанастомоз. Хирургическое лечение. показания:

перфорация пищевода при ПКД

невозможность проведения или неэф-ность ПКД

невозможность исключить рак

наличие большого эпифренального дивертикула

Операция: открытая или лапароскоп-кая внеслизистая

эзофагокардимиотомия по Геллеру

Халазия пищевода – это недостаточность кардии из-за снижения мышечного тонуса и нарушения замыкательной её функции.

Клиника: частая и обильная отрыжка воздухом, к которой присоединяется изжога. При регургитации - кашель, дисфания, может развиться пневмония. эрозивно-язвенный эзофагит - боль за грудиной или высоко в эпигастральной области. + дисфагия на густую пищу. язвы - мб кровотечение, прободение, пенетрацией, стриктурой и малигнизацией. Диагностика. эндоскопия: первое время - гиперемия в дистальной части и зияние кардии с забросом содержимого желудка. + много эрозий, + язвы. + стриктуры на месте зарубцевавшихся язв. + Метаплазическая трансформация эпителия по Баррету. При стационарной манометрии пищевода - наличие, ритмичность, глубину перистальтики пищевода и недостаточность нижнего пищеводного сфинктера. Круглосуточный рН – мониторинг помогает оценить кислотность или щелочность желудочно-пищеводного рефлюксата. Rn: неравномерная инфильтрация стенки дистальной части пищевода, редкость и вялость перистальтики пищевода из-за чего контрастная масса проваливается в желудок и трудно определить функцию сфинктеров. Иногда отмечается рефлюкс контраста из желудка в пищевод, что очень хорошо видно в положении Тренделенбурга. При R – графии (скопии) пищевода возможно диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Расширение кардии до 2,5 см при компрессии живота. Лечение: ликвидация первичного заболевания (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазм, пилородуоденальный стеноз и др.). 1 этап: это изменение образа жизни: исключение табака и алкоголя, ограничение пряной и жирной пищи, снижение употребления кофеина, прием пищи не менее как за 2 часа до сна. Во время сна головной конец кровати должен быть приподнятым, а в поздние стадии болезни следует спать в положении Фовлера или приближенному к этому. Необходимо исключить тесные сдавливающие пояса и одежду, что повышает внутрибрюшное давление. Антациды при изжоге или отрыжке кислым. Прокинетики и лфк. 2 этап при неэффективности 1го: нед. курс кислотно-супрессивной терапии: блокаторы Н2 –рецепторов гистамина (раницидин, фамотидин и др.) или прокинетики (кординакс, мотилиум и др.).

3 этап: блокаторы протонного насоса (омепрозол, лансопрозол и др.) в удвоенных дозах. В особо тяжелых случаях – комбинация блокаторов протонного насоса и прокинетиков, а иногда добавляют блокаторы Н2 – рецепторов гистамина. Считается, что больные с длительностью болезни более 10 лет нуждаются в пожизненной терапии или в хирургическом лечении.

4 этап при неэффективности консерватиных мер: фундопликация по Ниссену с её модификациями, чаще лапароскопически. Осложнения наблюдались у 17% больных. Рецидив халазии пищевода при хирургическом лечении от 6-10% + есть осложнения.

Повреждения пищевода - это нарушение целостности

его стенки (оболочек) вследствие воздействия механических,

физических или химических факторов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации повреждения  отдел  сегмент

По глубине повреждения непроникающие проникающие

 неполные полные

По механизму травмы  ранение  разрыв  пролежень ИТ

По этиологии ИТ инструмент-ные  интраоперационные

 закрытая травма и ранения шеи, груди, живота  спонтанные

По патологоанатомическим изменениям

I ст. - серозного воспаления ( 6 час.)

II ст. - фибринозно-гнойного воспаления ( 6 час.)

III ст. - гнойного истощения, поздних осложнений(7-8 сут.)

IV ст. - репарации ( 3 недель  2-3 мес.). Осложнения:  флегмона шеи  гнойный мед-ит эмпиема плевры  пневмония перикардит  сепсис  свищи арроз-ное кровотечение из сосудов средостения рубцовая стриктура Симптоматика Местные симптомы: одинофагия, гемотемезис, дисфагия, гиперсаливация, подкожная эмфизема на шее, инфильтрация тканей шеи, неприятный запах изо рта, пиопневмоторакс. Общие симптомы: бледность к/покровов, холодный пот, озноб, тахикардия, одышка, гипертермия интоксикация Диагностика: Оценка данных анамнеза и клинических проявлений

Рентгенологическое исследование

пневмомедиастинум, расширение тени средостения

гидропневмоторакс, пневмоперитонеум

выхождение контрастного в-ва за контуры пищ-да

Эзофагоскопия размеры и локализация разрыва

состояние стенок пищевода наличие ИТ

Консервативное лечение

показания: непроникающие повреждения

инструм-ные разрывы рубцовоизмененного

пищ-да ( 1-1,5 см с длиной хода  2 см)

Принципы:

парентеральное или зондовое питание (5-7 сут.)

антибактериальная и иммуностимулирующая терапия.

обволакивающие и местно анестезирующие средства, питание только жидкой и полужидкой пищей. При повреждении слизистой и мышечной оболочек- гастростома или трансназальный тонкий зонд с запрещением глотания даже слюны

Предоперационная интенсивная подготовка

Принципы оперативного лечения  выбор доступа ревизия пищ-да в зоне повреждения

некрэктомияэзофагорафия  проточно-

аспирационное дренир-ние При полном пересечении пищевода на шее возможно вшивание концов пищевода в рану кожи (эзофагостома).

послойное ушивание раны на желудочном зонде с наложением гастростомы для питания.

При повреждении всех слоев пищевода с проникновением раны в клетчатку средостения в шейном и грудном отделах до 6 часов со времени травмы можно наложить гастростому для питания, а рану пищевода ушить с дренированием окружающей клетчатки. После 6 часов со времени травмы развивается гнойный процесс: 1) гастрома с трансназальным дренированием флегмоны через рану пищевода под контролем эндоскопа; 2) под контролем эндоскопа трансназально проводят зонд в желудок для питания, а двухпросветный дренаж через рану пищевода в параэзофагеальную флегмону для перманентного орошения и отсасывания раствора антисептика; 3) при обширной прогрессирующей флегмоне средостения производится гастростомия для питания и дренирование гнойника двухпросветными трубчатыми дренажами через разрезы на шее;

Принципы ведения послеоперационного периода

питание: парент-ное, зондовое, ч/гастростому

терапия:а/бактер-ная,дезинт-ная, иммунустим-ая

коррекция нарушений гомеостаза

проф-ка и своевременное лечениеосложнений

хим. ожег пищевода – это повреждение его стенки вследствие воздействия различных химических или физических факторов с развитием анатомических, функциональных и метаболических изменений в организме.

Этиология

Кислоты: уксусная эссенция [массивный лизис Er → поч.нед.] соляная [+пневмония] серная

Щелочи: каустическая сода нашатырный спирт [+пневмония] силикатный клей

Сильные окислители: кристаллы KMnO4 конц. Н2О2

Патогенез:

Механизм действия электролитов:

Местное воздействие на стенку пищевода: ожог

Щелочь  диссоциация: ОН-  протеолиз  образование щелочных

альбуминатов  колликвационный некроз (без образования струпа)

В эксперименте: 5 мл 30% р-ра NaOH  3 сек.  перфорация пищевода

Кислота  диссоциация: Н  протеолиз  обр-ние кислых

альбуминатов сухой коагуляционный некроз с образ-нием струпа,

препятствующего проникновению кислоты вглубь стенки

Сильные окислители: KMnO4  О+КОН+MnО2  некроз

Общее воздействие на организм: отравление

резорбция электр-та и продуктов некролиза  интоксикация

нарушение КЩС  метаболический ацидоз или алкалоз

полиорганная недостаточность  с/с, почечная, печеночная и др.)

Классификация: I степень – повреждается эпителий с его отслоением и образованием эрозийазвития поверхностного эзофагита. II степень – повреждается слизистая оболочка с образованием поверхностных язв и развитием эрозивно - язвенного эзофагита. III степень – повреждается слизистая и мышечный слой с образованием глубоких язв и развитием тяжелого язвенного эзофагита. IV степень – повреждаются все слои стенки пищевода, окружающих тканей и соседних органов, т.е. наступает ожоговая перфорация пищевода. + рубцовые стриктуры.

Патогенез Местные механизмы: коагуляц-ный, колликв-ный некроз. Общие механизмы: длит-сть резорбции - от 0,5-2 до 6 час.  Ранние (до 7-10 сут) стресс  экзотоксический шок  коллапс отек гол. связок  ОДН  гипоксия, ацидоз  ДВС гемолиз эр-тов  гемоглобинурийный нефроз  ОПН поражение печени токсический гепатит  ОПечН  Поздние (10 сут) некроз  эзофагит  резорбция  интоксикация  инфекционные осложнения  ПОН рубцевание  стриктура  нарушение питания  кахексия Клиническая картина: в остром и подостром периодах Легкая ст. одинофагия  гиперсаливация Т° 37-37,5С рефлекторная рвота. выздоровление в течение 7-10 дней, Средняя ст. шок I ст. Т° до 38-39С  многократная рвота выраженная одинофагия жажда  олигурия; При неосложненном течении выздоровление через 3 - 4 нед. Осл. течение и ожоги III ст.  дисфагия; Тяжелая ст. ожоги II-III ст: выраженные местные и общие с-мы шок II – III ст.  выраж. болевой с-м  асфиксия возбуждение, страх динамия, нарушение сознания рв ота с примесью крови  интоксикация ПОН

ранние и поздние осложнения длительность лечения: 2-3 месяца - годы

Острый период 3-4 дня: гиперемия, отек, некроз тканей и сужение просвета пищевода, в основном, за счет отека. Период мнимого благополучия 2я нед: отторжение некротических тканей с образованием язв стенки пищевода, увеличивается просвет пищевода. Период нестабильной дисфагии конец 2й нед, неравномерное разрастание ещё рыхлых грануляций и развитие нестойких сужений просвета пищевода Период стабильной дисфагии 4я нед: рубец с развитием стойкой непроходимости пищевода.

Диагностика: Оценка данных анамнеза и клинической картины

 Лабораторные методы исследования

 общий анализ крови:  Hb +своб. Hb   L

 анализ мочи: гемо-, протеинурия

биохимический анализ крови:   билирубин, моч-на,

АСТ, АЛТ, ПВК  белок

КЩС: ацидоз, алкалоз

 ФГДС

оценка ст. ожога пищ-да, жел-ка

прогноз и тактика лечения

 Контрастная рентгеноскопия пищевода

 сужения просвета: локализация, протяженность, кол-во

 затек контраста за контуры пищевода  перфорация, свищ

Неотложная медицинская помощь

многократное обильное (1-5 л.) промывание желудка через

назогастральный зонд холодной водопроводной водой в положении лежа

нейтрализация электролита в пищеводе: параллельно с

промыванием желудка питье воды и 0,5% р-ра новокаина

обработка полости рта при ожоге KMnO4 1% р-ром аскорб-вой к-ты

обезболивание: промедол, морфин, анальгин

купирование спазма и гиперсаливации: атропин 0,5-0,6 мл

купирование возбуждения: реланиум 2,0 мл

угроза асфиксии: интубация трахеи

в/в инфузионная противошоковая терапия: кристаллоиды, декстраны,

4% р-р бикарбоната натрия 400 мл (отр. к-ой), преднизолон

обязательная госпитализация в специализированное отд.

В стационаре:

 адекватное обезболивание: промедол, вагосимпатическая блокада

 промывание желудка в течение 4-5 дней

противошоковая терапия: переливание препаратов крови,

кровозаменителей, сердечных гликозидов, глюкокортикоидов

дезинтоксикационная терапия: форсированный диурез, ГБО

гемосорбция, плазмоферез, лимфосорбция, гемодиализ

коррекция нарушений водно-электролитного обмена и КЩС:

полиионные растворы, 5-10% раствор глюкозы, 4% раствор соды

антибиотики широкого спектра действия

антигистаминные преп-ты, спазмолитики, анаболики, витамины

парентеральное и (или) зондовое питание в течение 4-5 суток, а

затем холодные жидкие блюда, раст. масло по 1 ч/л 10-12 раз/сут.

эндоскопическая лазеротерапия ожоговой поверхности

раннее профилактическое бужирование пищевода (7-10 день в течение 1 – 1,5 мес)

Дата добавления: 2015-09-07