Заболевания печени

54. Повреждения печени: к-ка, д-ка, Л.

Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые по­вреждения (колотые,

резаные, огнестрельные) -- раны, нанесенные холодным, огнестрельным оружием,

другими твердыми предметами. Они часто сочетаются с повреждениями других органов

грудной или брюшной полости.

В клинической картине на первое место выступают симптомы шока (особенно при

сочетанных повреждениях), внутреннего кро­вотечения, перитонеальные симптомы,

свидетельствующие о ката­строфе в брюшной полости. Направление хода раневого

канала в сочетании с клиническими симптомами у большинства больных позволяет до

операции поставить диагноз повреждения печени.

Л хирургическое. При колотых и резаных ранениях при­меняют ушивание раны с

помощью одного из специальных швов (П-образные швы, шов Кузнецова -- Пенского,

швы на прокладках из синтетических материалов и др.). При глубокой рваной ране,

когда невозможно ее ушить, производят тампонаду раны прядью сальника на ножке с

подшиванием его к глиссоновой капсуле во­круг дефекта. При обширных ранах,

сопровождающихся поврежде­нием крупных сосудов, желчных протоков или

размножением боль­шой массы печеночной ткани, приходится прибегать к резекции

доли или сегментов печени. Чаще используют так называемые атипичные резекции,

при которых стремятся удалить все нежизне­способные ткани, при этом учитывают

сегментарное строение пече­ни во избежание повреждения сегментарных артерий и

вен и не нарушить кровообращения ткани печени вблизи линии резекции. Закрытые

повреждения: разрывы, размозжения ткани печени и ее отрывы (полные и неполные)

возникают при прямом ударе в область печени или при сильном ударе в другую

область живота, спины, при падении с высоты. При этом часто наблюдается

повреждение и других органов брюшной и грудной полости, органов забрюшинного

пространства. В клинической картине так же, как при открытых повреждениях

печени, преобладают симптомы шока, кровотечения, перитонита. Л

хирургическое. Применяются аналогичные операции, как и при открытых повреждениях

55. Абсцессы печени: к-ка, д-ка, Л.

Абсцесс печени -- огранич скопление гноя за счет проник в паренх микр флоры или паразитов (типа Entamoeba). Выделяют микробные илибактериальные и параз абсцессы. Абсцесс м возн и в рез нагноения гидатидной эхинококковой кисты.

К: особенно на ранних стадиях развития бактериальных абсцессов печени

м быть разнообразной, а иногда и довольно скудной. Основные симптомы

заболевания: интермиттирую-щая гипертермия с колебаниями температуры до 2,5--3,5

С° и проливными потами, постоянные тупые боли, в правом подреберье, которые в

начале болезни носят неопр нелокализованный характер, а затем больной

довольно четко м определить место наибольших болевых ощущений. Сост

больного тяжелое, выраженная тахикардия, одышка При достаточно крупных и

множественных гнойниках отмечают гепатомегалию, при холангиогенных

(множественных) абсцессах быстро развивается желтуха.

Д анамнез(наличие у больного в прошлом какого-либо септического заболевания --

остеомиелита, фурункулеза, эндокардита или воспалительных заболеваний орга­нов

брюшной полости), + данные объект обсл с учетом общих и местных проявлений болезни.

При физикальном исследовании можно определить зону максимальной перкуторной или

пальп бол-ти, соотв проекции абсцесса. Нередко выявл гепатомегалию. В анализе крови признаки гнойной интоксикации, анемия. При Рентген ограничение подвижн правого

купола диафрагмы, выпот в правой плевр полости (при локал Гн на диафр поверхности).

Иногда можно выявить в проекции ткани печени уровень жидкости с газом над ним,

что является прямым признаком абсцесса. Радиоизотопное гепатосканирование дает

возможность определить дефект наполнения изотопа в зоне проекции гнойника.

Высокоинформативными способами исследования являются ультразвуковая эхолокация

печени и компьютерная томография. Эти способы позво­ляют наиболее точно

определить локализацию и размеры абсцесса и других патологических образовании в

печени. Под контролем ультразвукового или компьютерно-томографического

исследования легко произвести пункцию патологического образования с целью

уточнения диагноза или дренирования абсцесса. Из инвазивных способов

исследования применяют ангиографию (целиакографию спленопортографию,

трансумбиликальную гепатографию и трансюгулярную венографию с введением

контраста ретроградным путем в печеночные вены).

Одним из наиболее частых осложнении абсцесса печени явля­ется перфорация его в

свободную брюшную полость, реже -- в грудную полость, соседний орган брюшной

полости Перфорация гнойника существенно утяжеляет сост больных и омрачает

прогноз заболевания. Нередко перфорацию гнойника сопровождает к/т из

аррозированных сосудов печени.

Л: хирургическое Основной способ операции -- вскрытие и дренирование

гнойника. Этот способ применяют при одиночных или нескольких крупных абсцессах.

Используют также повторные пункции с аспирацией содержимого гнойника и

введе­нием в его полость антибиотиков, если точно известна локализация абсцесса.

Перспективным является дренирование полости абсцесса двухпросветным дренажем,

который позволяет проводить длительное отмывание полости гнойника растворами

антисептиков и анти­биотиков. При холангиогенных абсцессах печени для борьбы с

холангитом необходим+ санация желчных путей и их наруж ное дренирование.

При мелких множественных септических абсцес­сах печени хирургическое Л

невозможно. Летальность до­стигает 90%, несмотря на применение мощной

антибиотикотерапии.

56. Цирроз печени: к-ка, д-ка, Л.

хр полиэт прогр з печ, хар знач уменьш кол-ва функц гепатоцитов,нараст фиброзом, перестр н. По этиологии: Вир (вир геп B,C,DF)АлкАутоимм (люпоидный)Лек (токс)Первичный бил (холестат)Втор бил (при обстр внепеч жел ходов)Заст (при вен застое в печ, Метаб – генет обусл (при гемохроматозе, б.Вильсона-Коновалова), криптогенный (неизвестной этиологии) По морфопризнакам: Макронодулярный (крупноузл) – чаще вирМикронодулярный (мелкоузл) – чаще алкСмешанныйУпор дисп явл после едыВздут живот и чувство переполн жел после приёма любой пищиОщущ пост переполн киш-каПрогресс похуд и полигиповитаминоз при достат полноц пит Период поносы без болей и лих, после чего самочув улучшСпленомегАсцитОлигурияCaput medusaeВарикоз расш вены пищ и жел при рентген жел и ФГДСЖелуд и геморр к/тПовыш давл в селез вене (с пом спленопортометрии).После к/т давл в селез вене пониж, а селез м сократ

Клиническая триада цирроза: Порт гипертензияПлотная «каменистая» печень при пальп Печ стигмы:«малиновый язык»сосуд звёздочки на теле гинекомастия наруш менстр и детор ф печ ладони (покраснение в области тенора)нарушение роста волос в подмышечных областях.

Д 1. ОАК, ОАМ, кач р на сод в моче билир и уроб2. БАК: билир и его фракцийОбщий бел и белк фрМочевКреатинАкт АСТ и АЛТ, ЩФ, гамма-ГТПОрганоспециф ферм печ (фруктозо-1-фосфатальдолаза, аргиназа, орнитинкарбамоилтрансфераза) Холестерин ТАГ Фракции ЛПМочевая кислотаГлюкозаФибринСеромукоидСиаловые кислотыТимоловая пробаСулемовая пробаКоагулограмма3. Иммунограмма крови – содержание В- и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, Ig, циркулирующие ИК, АТ к печёночным специфическим ЛП, маркёры гепатитов B, C, 4. ФГДС5. УЗИ печени, желчевыводящих путей, селезёнки6. Радиоизотопное сканирование печени7. Лапароскопия с прицельной биопсией печени8. КТ

Лечебный режимЛеч пит – стол№5 – огр животного жира, соли, жидкостиПрекращ алк

Антивир тер – при обнар вир в фазе репл: интрон, интерферонУлучш метаб гепатоц: вит Ундевит, Декамевит, Дуовит, кокарбоксилаза, витамин В12; лип кислота; Эссенциале, Лив-52, КарсилЛ отёчно-асцитического синдрома: Лазикс до 80 мг/сутки, Гипотиазид до 100 мг/сутки, Верошпирон до 200 мг/сутки; при неэфф - парацентезИммунтер: ГКС исп при выс степени акт проц, 40-60 мг/сутки с постеп сниж дозы; курс до 6 месяцевДезинтоксикационная терапия: в/в 200-300 мл 5-10% р-р глюкозы с добавлением 10-20 мл Эссенциале или 4 мл 0.5% р-ра липоевой кислоты; в/в гемодез 200 мл 2-3 инфузииЛ осложнений

Л- В ОИТР+5а стол:1-устр-е факторов;;;2-сниж сод-я? в крови:а)очищение ЖКТ(клизмы,слаб-е)-стул д.б не чаще 4 раза в сутки+сниж потреб белка+сниж сод-я мочевины(гемодиализ; перитон-й д-з);б)улучш трансф? в менее токс ф-мы(L-орнитин;L-аспартат)-Гепатил;в)сниж обр-я?-АБ(невсас-неомицин+абсорб АБ(ампи;амокси)+ацидификация сод-го к-ка-лактулоза);г)бромкриптин(модиф соотн-е нейромед-в);д)поддерж-я тер-я(АБ+КОРРЕКЦИЯ анемии,гипоксии,Эл-го баланса)ТЕРАПИЯ В СТАДИИ КОМЫ И ПРЕКОМЫ:1-этиотропная(интерферон в случае вир-го гепатита)+2-иммуностим-я терапия(ронколейкин)+3-АБ+4-инфузия под контр ЦВД,сут диуреза(глюк-К смесь+р-ры низкомолек декстранов+СЗП+альбумин 10%(при сниж альбумина)+АМК с разветвл цепью+криопреципитат)+5-ингиб-ры протеолиза(гордокс,контрикал)-т к м б панкреатит+6-диуретики(осторожно)+7-лактулоза(50-100 мл до 5 р в сутки п/о+8-Н₂-блокаторы и преп Ви+8-коррекция КЩС+9-викасол 2 мл 2-3 р/день 3 дня+10-плазмаферез.

57. Гепатиты: к-ка, д-ка, Л (современные методы).

ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ - группа болезней печени инфекционной, токсической, аллергической природы, заканчивающихся в большинстве случаев выздоровлением, но иногда с исходом в острую (подострую) дистрофию, хронический гепатит и цирроз печени. Основное значение в их развитии имеют вирусные инфекции, злоупотребление алкоголем, воздействие различных промышленных и природных ядов, некоторых медикаментов.

Острый вирусный гепатит - см. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ.

Острый токсический гепатит возникает в результате воздействия алкоголя, ряда лекарственных веществ (аминазина, туберкулостатических и антиревматических средств и др.), острых профессиональных и бытовых отравлений (тринитротолуолом, бензолом, четыреххлористым углеродом, грибами - сморчками, поганками).

Клиническая картина. Наряду с общим плохим самочувствием отмечается различной интенсивности желтуха, в основном паренхиматозного генеза, хотя в ряде случаев присоединяются элементы гемолитического характера, особенно при отравлении грибным ядом. В большинстве случаев печень увеличена и болезненна, селезенка не прощупывается. В тяжелых случаях развиваются массивные некрозы паренхимы, боли в области печени, прогрессирующая желтуха, геморрагический синдром, нефроз, м возникнуть печеночная кома. При лабораторном исследовании выявляются лейкоцитоз, биохимические признаки печеночно-клеточной недостаточности и холестаза. В легких случаях при отсутствии последующих контактов с ядами обычно наступает полное выздоровление. При тяжелом течении возможно развитие острой дистрофии печени с летальным исходом.

Л направлено на устранение причинных и потенцирующих факторов, улучшение функции печеночных клеток. Необходим постельный режим, диета с ограничением жиров, введением витаминов В_р В₆, В₁₂, С, фолиевой кислоты, липотропных средств, глкжокортикоидов.

58. Гемобилия: к-ка, д-ка, Л.

Дата добавления: 2015-09-07