Синдром острой правожелудочковой недостаточности.

Острая правожелудочковая недостаточность (ОПЖН, острая застойная недостаточность ПЖ типа) имеет клиническую картину острого легочного сердца с застоем крови в большом круге кровообращения. Чаще появляется вследствие тромбоэмболии лёгочной артерии (крупной ветви), и реже — из-за тяжелой острой легочной патологии (спонтанный клапанный пневмоторакс, ателектаз, долевая пневмония, продолжительный астматический статус), острого диффузного миокардита (в первую очередь страдает более слабый ПЖ), распространенного инфаркта миокарда.

Патогенез острой правожелудочковой недостаточности заключается в следующем:

1. Повышение давления в малом круге кровообращения (или усугубление уже повышенного) приводит к быстрому развитию легочной гипертензии с последующей высокой нагрузкой на правый желудочек;

2. Снижение притока крови к левому желудочку способствует снижению выброса (с последующим уменьшением коронарного кровообращения) и повышенной нагрузке на правый желудочек;

3. Формируется выраженный бронхоспазм (рефлекторный), который приводит к снижению вентиляции в легких и росту шунтирования крови.

Клиническая картина острой правожелудочковой недостаточности отражает симптомы застоя в большом круге кровообращения. У больного быстро формируются внезапная одышка (чувство нехватки воздуха), цианоз, выраженное набухание вен шеи (симптом Куссмауля - усиливается на вдохе), сердцебиение. Позже появляются патологическая пульсация в эпигастрии, быстрое увеличение размеров печени и интенсивная боль в правом подреберье из-за растягивания капсулы печени (иногда может быть по типу «острого живота»), положительная проба Плеша. Еще позднее определяются пастозность и отеки голеней, асцит. Тромбоэмболия лёгочной артерии развивается чаще при наличии следующих факторов риска: тромбозы вен малого таза, тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей (почти в 90% случаев), инфаркт миокарда перегородки с пристеночным тромбоэндокардитом. При тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии чаще наступает быстрая смерть, средних и мелких ветвей со стабильной гемодинамикой может начинаться с болевого синдрома в грудной клетке (как при ИМ) и одышки (иногда сразу может появиться и кровохарканье), позднее нередко формируется инфаркт-пневмония.

Диагностика. При объективном осмотре можно выявить расширение границ сердца вправо, появление систолического шума (усиливается при вдохе) над трехстворчатым клапаном, акцент 2-го тона над ДА, увеличение ЦВД, тахикардию. Пульс — частый, слабого наполнения и напряжения. На ЭКГ регистрируются «Р-пульмонале» во II—III отведениях, феномен S1-Q3, отрицательный зубец Т в V1, 2, 3 отведениях, глубокий зубец S в V5 6 отведениях и остро возникшая блокада правой ножки пучка Гиса.

Дата добавления: 2015-09-05