Медикаментозное лечение и консультирование

Почти все больные шизофренией в течение многих лет продолжают нуждаться в приеме антипсихотических препаратов. Необходимо организовывать пункты выдачи этих препаратов в амбулаторных психиатрических службах, институтах психического здоровья, психиатрических клиниках.

Практика работы амбулаторных психиатрических служб в США показала, что качество работы последних зависит от трех основных факторов.

Компетентность специалистов. Среди специалистов должны быть не только специалисты по психическому здоровью, но и специалисты по психическим заболеваниям.

Приоритет – хронически психически больные. На амбулаторные психиатрические службы возлагается огромное количество обязанностей, для выполнения которых у них не хватает физических ресурсов. Свои проблемы возникают у супружеских пар, свои – у национальных меньшинств и нищих, свои – у людей с заниженной самооценкой. В поддержке нуждаются одинокие старики, требует решения проблема детей, прогуливающих школу из–за своих эмоциональных проблем, и эти (а здесь перечислены далеко не все группы страждущих) люди часто видят в работниках местных психиатрических служб тех, кто решит их проблемы. Нужды этих групп населения тоже очень важны и требуют своего удовлетворения, но если ресурсы психиатрических служб будут в основном тратиться на них, то на хронически больных людей их скоро не останется. Именно это и происходит в США во многих Центрах психического здоровья. Короче говоря, нужно выбирать – или предоставлять услуги в области «психического здоровья», или лечить психические заболевания.

Распределение доступных населению психиатрических услуг целиком и полностью является вопросом этики. Какой группе населения отдать предпочтение? Какая группа может лучше воспользоваться услугами данной службы? Какая польза обществу от оказания психиатрических услуг каждой группе населения? Обсуждая эти проблемы, можно утверждать, что у хронически психически больных людей возможности выбора более ограничены. Эти люди действительно серьезно больны, так что именно они требуют к себе первоочередного внимания и заслуживают приоритета. В последние годы стало ясно, что в тех штатах, где основной упор в работе амбулаторных психиатрических служб был сделан на оказание помощи именно хронически психически больным, достигнуты гораздо более значительные успехи, чем там, где этого сделано не было.

Постоянство и непрерывность ухода. За лечение конкретного пациента с серьезным психическим заболеванием и уход за ним должен отвечать конкретный человек или коллектив. Члены такого коллектива не обязательно сами должны удовлетворять нужды пациента (это могут делать другие люди и агентства). Но передавать свои обязанности контроля кому–либо другому они не имеют права. Этот коллектив отвечает за пациента независимо от его поведения. Такой упор на ответственность означает, что пациент всегда получает необходимые ему услуги. Такие коллективы можно назвать «группами непрерывного лечения и ухода».

Исходя из нужд пациента, необходимость постоянства тех, кто осуществляет лечение и уход, теоретически логична. Люди с хроническими психическими заболеваниями, особенно с шизофренией, испытывают огромные трудности в налаживании межличностных отношений, и ожидать, что они механически перенесут свое доверие к одному медицинскому коллективу на другой, было бы, по крайней мере, нереалистично. Подобная стабильная связь очень важна и для специалистов по психическим заболеваниям – она позволяет им глубже узнать своего пациента, изучить его историю болезни и оценить эффект применявшейся ранее терапии, предусмотреть необходимые пути реабилитации, а также дает им возможность взаимодействовать с семьей больного.

Еще одной стороной работы внебольничных психиатрических служб является консультирование и предоставление так называемой «поддерживающей психотерапии», которая может оказаться полезной для больных, особенно если консультант или психотерапевт работает с данным пациентом достаточно долго.

«Поддерживающая психотерапия» может дать больному ощущение дружбы, привязанности, придать ему силы, помочь вести более социально активный образ жизни. Такие службы могут оказывать услуги в области профессиональной консультации, содействовать устранению трений с семьей и, конечно, дать больному надежду, что его жизнь не кончена, что она продолжается и может стать лучше. В беседах с пациентом основной упор должен быть сделан на его настоящее и будущее, а не на прошлое, то есть на те проблемы, с которыми сталкивается пациент в реальной жизни.

Проводить консультирование или сеансы «поддерживающей психотерапии» может либо врач, разбирающийся в антипсихотических лекарственных препаратах, либо другой специалист по вопросам психического здоровья. Им может быть и любой член «коллектива по лечению и уходу», даже представитель из пациентов.

Такие представители коллектива по лечению и уходу могут выполнять самые различные функции. Они могут выступать в роли главного советчика больного, просвещать относительно его заболевания, помогать в поиске пристанища и получении пособий, осуществлять транспортировку пациента в клинику в назначенные для обследования дни, а также обеспечивать его участие в тех или иных программах реабилитации. Эффективность этой работы во многом зависит от личности того, кто ею занимается, а также от доступности конкретных видов услуг и программ.

Периодичность встреч пациента со своим консультантом может быть самой разной – от нескольких раз в неделю до раза в год. Вспоминая прошлое, д–р Мендель (основы реабилитации больных шизофренией были заложены Вернером М. Менделем, психиатром, посвятившим более сорока лет лечению этого заболевания, причем как в государственном секторе, так и частным образом) однажды рассказал о своем больном шизофренией пациенте, который, достигнув относительного выздоровления, всегда носил с собой пузырек с антипсихотическими таблетками – мол, их постукивание его успокаивает. Примерно через год таблетки превратились в порошок, постукивание прекратилось, и пациент обратился к д–ру Менделю, чтобы тот снова вложил в этот талисман его волшебную силу.

Имеются достаточные научные основания полагать, что такого рода поддержка, когда она осуществляется в дополнение к медикаментозной терапии, довольно полезна для сокращения уровня повторной госпитализации больных шизофренией. В одном исследовании пациентам, выписанным из клиники, в течение года предоставлялись четыре режима поддержки: 1) только плацебо (плацебо – это инертное вещество, или псевдолекарство, не оказывающее на организм никакого физиологического воздействия); 2) плацебо плюс поддерживающая психотерапия; 3) только лекарства и 4) лекарства плюс поддерживающая психотерапия. Через год уровень повторной госпитализации составил:

Режим лечения	Процент повторно госпитализированных пациентов
Лекарства плюс «психотерапия»
Плацебо плюс «психотерапия»
Только лекарства
Только плацебо

«Психотерапия», применявшаяся в данном обследовании, включала в себя предоставление социальных услуг и профессиональные консультации, проводившиеся человеком, который, как заранее было известно, будет хорошо воспринят пациентом. Эти результаты еще раз подтверждают, что, хотя медикаментозное лечение является единственным главенствующим фактором в профилактике повторных госпитализаций, но вместе с тем определенная психотерапевтическая поддержка больного может привести к некоторому улучшению и показателей, и состояния пациента.

В последнее время гораздо больше внимания стали уделять просвещению больных относительно их заболевания. Такую программу можно проводить в самом разном объеме. Одним из примеров является разработанный д–ром Либерманом с его коллегами из Калифорнийского университета специальный модульный курс обучения.

Дата добавления: 2015-09-06