Госпитализация: добровольная и недобровольная

Госпитализация преследует несколько целей. Самое главное, она позволяет специалистам в области психических расстройств наблюдать пациента в контролируемой обстановке. При этом могут быть выполнены психологические тесты и проведены необходимые лабораторные анализы для исключения возможности других заболеваний, имеющих сходную симптоматику. Может быть начато медикаментозное лечение, причем в условиях, когда подготовленный персонал имеет возможность следить за появлением побочных эффектов. Кроме того, госпитализация дает возможность семье больного немного передохнуть после иногда ужасных дней и ночей, предшествовавших обострению болезни.

Часто госпитализация необходима для того, чтобы защитить самих пациентов. Вследствие своей болезни они могут попытаться поранить себя или других (например, им могут твердить об этом «голоса»). По этой причине в большинстве клиник имеются «наблюдательные» палаты для изоляции беспокойных пациентов, использовать которые бывает иногда необходимо. Даже в этих палатах пациент в некоторых случаях может представлять опасность для окружающих и нуждаться в дополнительных ограничительных средствах. К ним относятся запястные или коленные ремни (обычно кожаные), а также специальные смирительные рубашки, в которых руки привязываются к телу. При правильном медикаментозном лечении все эти средства нужны не более чем на несколько часов. Сегодня принято охаивать наблюдательные палаты и любые ограничительные средства как «варварские» и устаревшие. Те, кто говорят так, скорее всего никогда не ухаживали за больными с острой шизофренией. Конечно, будет просто прекрасно, когда мы придем к тому, что лекарства при остром возбуждении у пациента будут оказывать моментальное действие и ограничительные средства окажутся ненужными, но пока это время еще не наступило.

В комментариях к российскому закону «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», в частности, в п. 2 ст. 30, указываются применяемые формы физического стеснения, разработанные в психиатрии, наименее травматичные, исключающие нанесение увечий. К ним относятся: фиксация с помощью широких эластичных полос материи, ремни, которыми закрепляются руки выше лучезапястных суставов, а ноги – выше голеностопных. Применяются специальные кровати, оснащенные ремнями, позволяющими быстро осуществить фиксацию с причинением больному минимальных неудобств, а также специальные манжеты, корсеты; больной может быть изолирован в отдельной палате.

В госпитализации больных шизофренией есть и дополнительные преимущества. В хороших психиатрических лечебных учреждениях с пациентами проводятся групповые собрания и занятия, которые дают им возможность убедиться, что личный опыт каждого из них отнюдь не уникален. Часто тот же эффект достигается и в ходе трудовой терапии, соответствующей организации досуга, психодрамы (постановки психологически ориентированных спектаклей) и других форм групповой работы. Для человека, который испытал на себе острый приступ психоза, является часто огромным облегчением узнать, что нечто подобное испытывали и другие. Вместе с тем ни одна из перечисленных форм групповых занятий не принесет много пользы, если пациента для снятия острых симптомов параллельно не будут лечить медикаментозно.

Существует несколько типов медицинских учреждений, в которых лечат шизофрению: психиатрические палаты в многопрофильных местных больницах, психиатрические отделения в университетских клиниках, частные психиатрические клиники (США), областные больницы, военные госпитали (попасть в них могут не все лица). При выборе того или иного лечебного учреждения самым важным фактором, конечно, является компетентность лечащего психиатра. По сравнению с этим тип лечебного учреждения имеет гораздо меньшее значение.

В США деле оценки качества работы лечебных учреждений принимает активное участие Объединенная комиссия по аккредитации органов здравоохранения (ОКАОЗ, JCAHO). Для знакомства с работой той или иной клиники ОКАОЗ направляет туда комиссию из нескольких человек, которые не только оценивают качество лечения и ухода, но и дают консультации и проводят специальные занятия. Эта комиссия особое внимание уделяет, конечно, лечению и уходу, но учитывает и такие аспекты, как терапевтическое оснащение, безопасность пациентов, качество работы регистратуры и хозяйственных служб. По выводам данной комиссии клинике или предоставляется аккредитация, или нет. Аккредитация может быть полной трехгодичной или условной, что подразумевает назначение через определенный срок дополнительной проверки, имеющей целью выяснить, устранены ли отмеченные недостатки. Полная аккредитация ОКАОЗ в принципе означает, что данная клиника достаточно хороша, хотя и в получившей аккредитацию больнице могут быть отделения, работающие хуже общего, в целом приемлемого, уровня. Свидетельство об аккредитации ОКАОЗ обычно вывешивается в вестибюле или при входе в клинику. Если вы такого свидетельства не увидели, то узнать о его наличии можно у любого представителя администрации или, обратившись непосредственно в ОКАОЗ. В настоящее время в США аккредитацию получила примерно половина государственных психиатрических больниц и три четверти частных психиатрических и широкопрофильных клиник. В Санкт–Петербурге создан Комитет по аккредитации, который начал проводить аналогичную работу.

Судить о достоинствах клиники по размеру платы за лечение представляется не очень разумным. В медицине то, что дороже, не обязательно лучше.

Итак, клинику нужно выбирать так, чтобы найти хорошего врача. Поскольку в некоторых клиниках врачи часто имеют определенные квоты в госпитализации своих пациентов, то госпитализировать следует именно в ту больницу, в которую может направить выбранный вами врач. Если, в связи с тем что у врача есть доступ в несколько клиник, имеется возможность выбора, следует выбирать ту из них, которая аккредитована.

В последние годы в США существенно изменился такой аспект госпитализации, как ее продолжительность. В недавнем прошлом длительность госпитализации больных шизофренией обычно измерялась неделями и даже месяцами. Однако под давлением страховых компаний и других организаций средняя продолжительность пребывания пациента в больнице резко сократилась и сегодня часто составляет считанные дни. Иногда этого бывает достаточно, особенно когда больному оказывается действительно профессиональная помощь, но довольно часто такой краткий срок госпитализации не отвечает реальному состоянию пациента, и его выписка оказывается явно преждевременной.

В идеальном случае больные шизофренией сами распознают у себя начало заболевания и добровольно ищут пути его лечения. К сожалению, в большинстве реальных случаев этого не происходит, ведь шизофрения – болезнь головного мозга, именно того органа, который отвечает за распознавание болезней. В результате довольно часто возникает необходимость подвергать больного лечению против его воли.

Как же осуществляется госпитализация в принудительном порядке? В США все законы, согласно которым проводится недобровольная госпитализация психиатрических пациентов, являются не федеральными законами, а законами отдельных штатов. Следовательно, правила недобровольной госпитализации в разных штатах отличаются друг от друга. В период между 1970 и 1980 годами в США наблюдалось мощное движение за ограничение возможностей недобровольной госпитализации психиатрических пациентов.

С правовой точки зрения недобровольная госпитализация может иметь два обоснования. Первое из них рассматривается как принцип parens patriae (лат.) (здесь: по праву отца) и представляет собой право государства действовать по праву отца и защищать человека, не способного себя контролировать. Второе обоснование связано с правом государства защищать других людей от представляющего опасность человека. Первое обоснование может применяться тогда, когда человек настолько болен, что сам не осознает необходимости своего лечения, или тогда, когда он не может удовлетворять свои насущные потребности, представляя тем самым угрозу для самого себя. Второе же применяется, когда человек вследствие своего психического заболевания представляет опасность для окружающих.

Различие между штатами в процедуре принятия решения о недобровольной госпитализации заключается главным образом в основаниях для такого решения и признании тех или иных доводов доказательствами. В штатах, где применяются жесткие критерии «опасности» и признается только опасность данного человека для других или для самого себя, добиться подобного решения труднее, чем там, где основаниями для недобровольной госпитализации могут быть «неспособность удовлетворять собственные насущные потребности» или «необходимость в лечении».

В судах разных штатов используется различная доказательная база. Наиболее жесткий порог доказанности – «вне всякого сомнения», применяемый в уголовных делах. В настоящее время его используют восемь штатов: Калифорния, Гавайи, Канзас, Кентукки, Массачусетс, Нью–Гемпшир, Оклахома и Орегон. При равенстве всех прочих условий в этих штатах добиться недобровольной госпитализации труднее. Следующий уровень доказанности – «наличие ясных и убедительных свидетельств», и он применяется в остальных штатах. В 1979 году Верховный суд США постановил, что, согласно Конституции, «наличие ясных и убедительных свидетельств» является вполне достаточным и более жесткий порог – «вне всякого сомнения» – может применяться в отдельных штатах по желанию законодателей, но не является необходимым. Фактически это постановление утверждает, что для помещения человека в психиатрическую клинику не требуется тот же уровень доказательств, который необходим для признания уголовника виновным и отправки его в тюрьму. В то время как психиатры и семьи больных хотят иметь более гибкие стандарты доказательств, юристы – поборники гражданских прав и свобод – и «защитники» психически больных продолжают борьбу за применение в вопросе недобровольной госпитализации как можно более жестких уровней доказанности опасности данного человека.

В прошлом в некоторых штатах применялись стандарты доказательств еще более слабые, чем «ясные и убедительные свидетельства». В Техасе, Нью–Джерси и Миссисипи, например, для недобровольной госпитализации требовалось лишь наличие «простого преобладания свидетельств». Во время судебной процедуры сопоставлялись доводы той и другой стороны, и выигрывала та сторона, чьи доводы казались суду более убедительными. После постановления Верховного суда в 1979 году в этих штатах были приняты более жесткие критерии.

Как прекрасно знают юристы, закон – это одно, а его интерпретация – совсем другое, что особенно наглядно проявляется при решении вопроса о недобровольной госпитализации. Вероятно, наиболее важным фактором, определяющим, насколько легко или трудно обеспечить недобровольную госпитализацию, является роль конкретного судьи и принятые в данном округе стандарты отношений к психически больным людям. Так, в одном и том же штате один судья может оценивать опасность пациента для окружающих намного строже, чем другой. То, что одному судье представляется «ясным и убедительным свидетельством», другому может отнюдь таковым не казаться. Точно так же меняются и принятые в различных округах стандарты, в некоторых имеется тенденция «запирать всех сумасшедших в психушках», а в других округах того же штата стремятся не госпитализировать их без крайней на то необходимости. Большую роль играет и общественное мнение. Например, если в местной газете появилось сообщение о том, что бывший пациент психиатрической клиник был обвинен в убийстве, то тут же может появиться тенденция отправлять в лечебницу любого человека с психотическими симптомами. С другой стороны, если в местной газете публикуется серия статей об ужасных условиях, в которых содержатся пациенты в психиатрических больницах, то тенденция может быть обратной – не отправлять человека на лечение без крайней необходимости.

Можно рассказать сотни историй, будто взятых из фильмов ужасов, о людях с острыми психотическими симптомами, кто не был своевременно госпитализирован из–за избыточной жесткости и формализма законодательных препон. В 1984 году в округе Колумбия бездомная женщина с бредом и галлюцинациями бродила по городу с топором. Полиция отказалась доставить ее в психиатрическую клинику потому, что та еще не совершила ничего такого, что свидетельствовало бы о ее опасности для окружающих. В другом случае в штате Висконсин больной шизофренией, мутичный (молчащий) и отказывавшийся умываться и принимать пищу, во время пребывания в тюрьме был замечен за поеданием своих фекалий. Он не был госпитализирован, потому что его поведение было признано не представляющим опасности.

Подобные абсурдные и негуманные судебные постановления привели к нарастанию движения за расширение рамок законов, на основании которых принимается решение о госпитализации. Первыми по этому пути пошли в 1979 году в штате Вашингтон, и их примеру последовали некоторые другие штаты. Например, в Северной Каролине в качестве юридического основания для недобровольной госпитализации ввели понятие «не несет ответственности за свои действия». В 1983 году Американская психиатрическая ассоциация внесла предложение о типовых правилах недобровольной госпитализации, которые позволили бы госпитализировать пациентов со «значительными отклонениями» в их психическом состоянии, явно нуждающихся в лечении, что позволило бы лечить больных с острыми психотическими симптомами еще до того, как они станут представлять собой явную угрозу для окружающих со всеми вытекающими отсюда трагическими последствиями.

Об основаниях для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке в России смотрите ст. 29 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

В долгосрочном плане последствия недобровольной госпитализации могут быть самыми разными. С одной стороны, некоторые пациенты, будучи принудительно отправлены в психиатрическую клинику, рвут все отношения со своей семьей и иногда просто уходят из дому. С другой стороны, есть люди, которые по прошествии времени начинают считать свою недобровольную госпитализацию полезной, так как это дало им возможность начать лечиться.

Дата добавления: 2015-09-06