Предоперационный эпикриз

Все действия врача в предоперационном периоде должны быть отражены в предоперационном эпикризе – одном из важнейших документов истории болезни.

Предоперационный эпикриз должен быть составлен таким образом, что­бы были абсолютно ясны показания и противопоказания к операции, необ­ходимость ее выполнения, адекватность предоперационной подготовки и оптимальность выбора как вида операции, так и способа обезболивания. Такой документ необходим для того, чтобы при повторном синтетическом рассмотрении результатов клинического обследования для любого врача, читающего историю болезни, да и для самого лечащего врача, четко выри­совывались бы показания и противопоказания к операции; сложности, которые могут встретиться при ее выполнении; особенности течения после­операционного периода и другие важные моменты. Предоперационный эпикриз отражает степень готовности пациента к операции и качество про­веденной предоперационной подготовки.

Предоперационный эпикриз содержит следующие разделы:

- мотивированный диагноз;

- показания к операции;

- противопоказания к операции;

- план операции;

- вид обезболивания;

- степень риска операции и наркоза;

- группа крови и Rh-фактор;

- согласие больного на операцию;

- хирургическая бригада.

Для наглядности ниже представлена выписка из истории болезни с пред­операционным эпикризом.

Предоперационный эпикриз

На операцию на 27.09.2004 г. подготовлен больной К., 58 лет, с диагно­зом: правосторонняя приобретенная косая вправимая паховая грыжа.

Диагноз поставлен на основании:

§ жалоб больного на боли и наличие в правой паховой области грыжевого выпячивания;

§ данных анамнеза: впервые выпячивание появилось в 2001 г. после подъема тяжестей, за прошедшее время трижды были эпизоды ущемления (последний – в марте 2004 г.);

§ данных объективного исследования: в правой паховой области определяется выпячивание размерами 6х4 см, мягко-эластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость, расположено латерально от семенного канатика, наружное паховое кольцо умеренно расширено (до 2,5 см).

Поставленный диагноз является относительным показанием к операции. Из сопутствующих заболеваний отмечается артериальная гипертензия II ст., риск II (в анамнезе подъемы артериального давления до 220/100 мм рт. ст.).

Учитывая наличие грыжевого выпячивания, высокий риск повторных ущемлений грыжи необходимо выполне­ние плановой операции. Проведен курс гипотензивной терапии (давле­ние стабилизировано на уровне 130-140/90 мм рт. ст.).

Планируется под местной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому вы­полнить грыжесечение, герниопластику с укреплением задней стенки пахового канала по Постемпскому.

Степень риска операции и анестезии – II.

Группа крови – А(II), Rh+ (положительный).

Информированное согласие больного на операцию получено.

Оперируют: хирург

ассистент

Лечащий врач (подпись)

Дата добавления: 2015-08-13