Подготовительный этап к операции

Психологическая подготовка направлена на успокоение больного, вселение в него уверенности в благоприятном исходе операции. Любой человек боится операции, так как в той или иной степени осведомлен о возможности неблагоприятных исходов. В связи с этим большую роль играет психологический настрой пациента перед опе­рацией. Лечащий врач должен доступно объяснить больному необходи­мость хирургического вмешательства. Следует, не вникая в технические детали, рассказать о том, что планируется сделать, и как пациент будет жить и чувствовать себя после операции, изложить возможные ее послед­ствия. Огромную роль в психологической подготовке играет морально-психологический климат на отделении. Пациент должен знать, кто его оперирует, кому он доверяет свою жизнь, убедиться в хороших физических и эмоциональных кондициях хирурга.

Большое значение в психологической подготовке имеют взаимоотношения хирурга с родственниками больного. Они должны носить доверительный характер, ведь именно близ­кие люди могут влиять на настроение пациента, а кроме того, оказывать ему чисто практическую помощь. При этом нельзя забывать, что беседовать с родственниками, а также сообщать им о состоянии больного, в соответствии с законом, можно только с согласия пациента.

Для проведения психологической подготовки можно использовать фар­макологические средства. Особенно это касается эмоционально лабильных пациентов. Часто применяют седативные препараты, транквилизаторы, ан­тидепрессанты.

Перед операцией необходимо получить согласие больного на хирургическое вмешательство. Все операции врачи могут делать только с согласия пациента. Факт согласия фиксируется лечащим врачом в истории болезни в предопе­рационном эпикризе. Кроме того, в настоящее время необходимо, чтобы больной дал письмен­ное согласие на операцию. Соответствующий бланк, оформленный по всем юридическим нормам, обычно вклеивают в историю болезни приложение 1).

Произвести операцию без согласия больного можно, если ему показана операция по жизненным показаниям, он находится без сознания или является недееспособным, о чем должно быть заключение психиатра, при наличии решения консилиума с участием не менее 3-х врачей хирургического отделения. Решение консилиума фиксируется в истории болезни.

Если больной отказывается от операции в том случае, когда она жизненно необходима (например, при продолжающемся кровотечении) и в результате этого отказа погибает, то юридически вины врачей в этом нет (при соответствующем оформлении отказа в истории болезни). Однако в хирургии существует неофициальное правило: если больной отказался от операции, выполнить которую было необходимо по жизненным показаниям, то в этом виноват лечащий врач, так как он не смог найти нужный подход к больному, подобрать правильные слова для того, чтобы убедить пациента в необходимости хирургического вмешательства.

Общесоматическая подготовка базируется на данных обследования и зависит от состояния органов и систем пациента. Ее задача – добиться компенсации нарушенных в результате основного и сопутствующих забо­леваний функций органов и систем, а также создание резерва в их функ­ционировании.

1. Водно-электролитный баланс. Больные с водно-электролитными нарушениями тяжелее переносят операцию, поэтому нужно восстановить водно-электролитный баланс. Причиной обезвоживания и дефицита электролитов нередко служат парентеральное питание, лечение диуретиками, подготовка кишечника к хирургическому вмешательству, потери жидкости через ЖКТ, секвестрация жидкости в «третье про­странство». Особого внимания заслуживают также больные с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом и почечной недостаточностью.

2. Сердечная недостаточность. Причиной сердечной недостаточности могут служить ЙБС, пороки сердца, инфекционный эндокардит, сепсис, аритмии, тиреотоксикоз, артериальная гипертония. Все эти заболевания требуют соответствующего лечения. Кроме того, в предоперационном периоде ограничи­вают потребление жидкости и поваренной соли, назначают диуретики, иногда – сердечные гликозиды. Больным с тяже­лой сердечной недостаточностью показан мониторинг гемо­динамики и медикаментозное лечение (дофамин, добутамин) в отделении реанимации. Все это позволяет существенно улучшить гемодинамику во время подготовки к операции.

3. Стенокардия. При стенокардии напряжения I—II функцио­нального класса со стабильным течением малые плановые хи­рургические вмешательства, как правило, безопасны. Назна­чают нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция. При стенокардии напряжения III—IV функционального клас­са и нестабильной стенокардии, особенно в сочетании с желу­дочковой экстрасистол ней, а также перед большими полост­ными операциями показано полное кардиологическое обсле­дование, включая коронарную ангиографию. При тяжелом поражении коронарных артерий (например, стеноз ствола левой коронарной артерии) запланированную операцию следует отложить и провести коронарное шунтирование или бал­лонную коронарную ангиопластику. При срочных и экстренных хирургических вмешательствах в течение всего предоперационного периода больной должен находиться в отделении реанимации.

4. Нарушения ритма и проводимости сердца. Операционный риск чрез­вычайно высок в следующих случаях: желудочковая экстрасистолия (свыше 5 экстрасистол в минуту), парные желудоч­ковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, ранние же­лудочковые экстрасистолы, остановка кровообращения в анамнезе. Иногда целесообразно отложить плановую опера­цию или вообще от нее отказаться. Принимая окончательное решение, на одну чашу весов кладут необходимость операции, на другую — характер аритмии и ее ответ на лечение. Аритмогенные факторы (гликозидную интоксикацию, тиреотоксикоз и т. д.) перед опера­цией нужно устранить.

5. Артериальная гипертония. Перед операцией нужно нормали­зовать АД. Операционный риск особенно высок при диастолическом АД выше 110 мм рт. ст. и сопутствующих поражениях сердца, артерий, нервной системы, почек. Лечение гипо­тензивными средствами продолжают на протяжении всего предоперационного периода, не забывая, однако, об их побочных эффектах, в частности о гипокалиемии. Назначают α - адреноблокаторы, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

6. Истощение. Перед плановой операцией нужно нормализо­вать питательный статус. Ориентирами служат ан­тропометрические показатели (вес, окружность плеча, тол­щина кожной складки над трехглавой мышцей плеча); содер­жание в сыворотке белков, синтезируемых печенью (альбу­мин, трансферрин); кожные пробы на гиперчувствительность замедленного типа с известным антигеном (отсутствие реак­ции – признак белковой или белково-энергетической недос­таточности).

7. Анемия. Гемоглобин необходимо поднять до уровня, кото­рый обеспечивает удовлетворительную доставку кислорода к тканям без перегрузки сердечно-сосудистой системы. Боль­шинство хирургов предпочитает поднять уровень гемоглобина как минимум до 100 г/л.

8. Тромбоэмболические заболевания. Ожирение, преклонный возраст, беременность, прием пероральных контрацептивов, злокачественные опухоли, тромбоэмболические заболевания в анамнезе — факторы риска тромбоза глубоких вен и тром­боэмболии легочной артерии. Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначают подкожные инъекции гепарина (по 5000 ЕД каждые 12 ч) и эластическое бинтование нижних конечностей.

9. Постоянный прием кортикостероидов приводит к подавле­нию эндогенной секреции кортизола. Реакция надпочечников на стресс у таких больных угнетена, и после операции может развиться надпочечниковая недостаточность. Поэтому всем больным, принимающим кортикостероиды или принимав­шим их в течение последних 6 мес, назначают гидрокортизон. Вечером накануне операции и утром перед транспортировкой в операционную вводят по 100 мг гидрокортизона гемисукцината. В последующие дни дозу гидрокортизона быстро снижают, пока она не достигнет ис­ходной (или сводят на нет).

10. Больным инсулинозависимым сахарным диабетом утром в день операции вводят 1/2—1/3 обычной дозы инсулина и од­новременно начинают в/в инфузию 5% глюкозы.

11. Больных с патологией щитовидной железы перед операцией следует перевести в эутиреоидное состояние. При гипотирео­зе назначают левотироксин. При диффузном токсическом зобе для быстрой подготовки к операции используют β-адреноблокаторы, которые смягчают проявления тиреотоксикоза. Перед резекцией щитовидной железы больным диффуз­ным токсическим зобом обычно назначают препараты йода (насыщенный раствор йодида калия или раствор Люголя). Эта мера позволяет снизить кровоток в щитовидной железе.

12. Профилактику легочных осложнений начинают сразу после госпитализации:

· Больной должен прекратить курить как минимум за две недели до плановой операции.

· Дыхательная гимнастика: обучение упражнениям для послеоперационного периода (глубокое дыхание, стимуля­ция кашля) и пользованию спиротренажером.

· Лечение острых респираторных заболеваний.

· Период пребывания в больнице перед операцией не дол­жен быть слишком длинным. Это позволяет снизить риск заражения больничными штаммами микроорганизмов, которые устойчивы к антибиотикам.

· Разжижение мокроты: лечение обезвоживания, обильное питье, дыхание увлажненным воздухом (ингаляторы, ис­парители, ультразвуковые распылители), отхаркивающие средства (йодид калия и др.).

· Постуральный дренаж и перкуссионный массаж облегча­ют отхождение мокроты при продуктивном кашле.

· При хронических обструктивных заболеваниях легких и бронхиальной астме назначают бронходилататоры, применяют небулайзер. Эффективны аэрозольные лекарственные формы. При бронхоспазме иногда требуется ИВЛ; распы­ленный раствор бронходилататора можно добавить к воз­душной смеси.

13. Почки. Цель подготовки – добиться максимально возможно­го улучшения функции почек и предотвратить послеопераци­онную почечную недостаточность. При правильном ведении даже больные с одной почкой хорошо переносят операцию. При инфекциях мочевых путей назначают антибиотики, выбор препарата определяется результатами посева мочи и тестов на чувствительность возбудителя к антибиотикам. Установка мочевого катетера на длительный срок в пре­доперационном периоде нежелательна и допустима толь­ко в случае абсолютной необходимости.

Специальная подготовка проводится не при всех оперативных вмеша­тельствах. Ее необходимость связана с особыми свойствами органов, на ко­торых выполняется операция, или с особенностями изменения функции ор­ганов на фоне течения основного заболевания.

Примером специальной подготовки могут служить операции на толстой кишке. Так, предстоящая операция на толстой кишке требует специальной подготовки кишечника: бес­шлаковая диета, прием слабительных, за несколько дней до операции назначают очи­стительные клизмы. За 2-3 дня до нее перорально больному дают антибиотики широкого спектра действия, чтобы уменьшить бактериальную обсемененность тол­стой кишки и тем самым снизить риск инфицирования окружающих тканей и ки­шечных швов в послеоперационном периоде.

При операции по поводу стеноза антрального отдела желудка, вызванного язвен­ной болезнью или опухолью, предварительно в течение нескольких дней зондом уда­ляют застойное желудочное содержимое, и желудок промывают до светлой воды ра­створом гидрокарбоната натрия, слабым раствором хлористоводородной кислоты либо кипяченой водой.

При гнойных заболеваниях легких (абсцесс, бронхоэктатическая болезнь) в пред­операционном периоде проводят комплексную бронхиальную санацию, используя ингаляции антибиотиков, антисептиков для борьбы с микрофлорой и протеолитические ферменты, муколитические средства для разжижения и лучшего удаления гнойной мокроты; применяют эндотрахеальное и эндобронхиальное введение лекарственных веществ, используют лечебные бронхоскопии для санации бронхиального дерева и полости абсцесса.

С целью санации костной полости, гнойных свищей у больных хроническим ос­теомиелитом в предоперационном периоде через катетеры, введенные в свищевые ходы, длительно промывают костную полость и свищ растворами антибактериаль­ных препаратов, протеолитических ферментов.

Существуют и многие другие примеры использования специальной под­готовки больных к операции. Изучение ее особенностей при различных хирургических заболеваниях является предметом частной хирургии.

Дата добавления: 2015-08-13