Диагностический этап

Задачи диагностического этапа – установление точного диагноза основ­ного заболевания и оценка состояния основных органов и систем организма.

Постановка точного хирургического диагноза – залог успешного ре­зультата оперативного лечения. Именно точный диагноз с указанием ста­дии, распространенности процесса и его особенностей позволяет выбрать оп­тимальный вид и объем хирургического вмешательства. В хирургии XXI века практически все вопросы диагностики должны быть решены до начала операции, а во время вмешательства лишь подтвер­ждаются заранее известные факты. Таким образом, хирург еще перед нача­лом операции знает, с какими трудностями он может столкнуться во время вмешательства, четко представляет себе вид и особенности предстоящей опе­рации.

После постановки диагноза хирург должен решить вопрос о срочности выполнения операции. Сроки выполнения операции определяются по­казаниями, которые могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные показания к операции возникают при заболеваниях, которые могут быть излечены только хирургическим способом лечения.

Абсолютные показания, по которым выполняются экстренные операции, называют жизненными. Они возникают при следующих патологических состояниях:

1. Продолжающееся кровотечение при разрыве внутреннего органа (печени, селезенки, почки, маточной трубы при развитии в ней беременности), ранении крупных сосудов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В этих случаях, если продолжающееся кровотечение не будет срочно остановлено во время операции, оно может быстро привести к смерти больного.

2. Острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, острый мезентериальный тромбоз). Эти заболевания чреваты развитием разлитого гнойного перитонита, представляющего опасность для жизни пациента.

3. Гнойно-воспалительные заболевания – абсцесс, флегмона, гнойный мастит,
острый остеомиелит и др. В этих случаях отсрочка операции может привести к распространению гнойно-воспалительного процесса и привести к развитию у больных общей гнойной инфекции - сепсиса.

При выполнении операции по жизненным показаниям продолжительность предоперационной подготовки не должна превышать 1-2 часа. Оценку состояния больного проводят совместно хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт и в зависимости от сопутствующих заболеваний врачи других специальностей (эндокринолог, невропатолог и др.).

Абсолютные показания к срочным операциям возникают при заболеваниях, при которых невыполнение операции, длительная отсрочка могут привести к состоянию, угрожающему жизни больного. Эти операции выполняют через несколько дней или недель после поступления больного в хирургическое отделение. К таким заболеваниям относятся злокачественные новообразования, стеноз приврат­ника, механическая желтуха, хронический абсцесс легкого и др. Длительная отсроч­ка операции может привести к появлению метастазов опухоли, общему истощению, печеночной недостаточности и другим тяжелым осложнениям.

Абсолютными показаниями к плановым операциям являются заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожают непосредственно жизни больного (варикозная болезнь нижних конечностей, неущемленные грыжи живота, доброкачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и др.).

Относительные показания к операции возникают при заболеваниях, лечение которых может осуществляться как хирургически, так и консервативно (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). В этом случае выбор делают на основании допол­нительных данных с учётом возможной эффективности разных мето­дов у конкретного больного. По относительным показаниям операции выполняют в плановом порядке.

После установки диагноза, определения показания и срочности выполнения операции проводится оценка состояния жизненно важных органов и систем. При выполнении плановых операций дополнительные клинические, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов должны быть выполнены на амбулаторном этапе лечения, экстренных – в течение 1-2 часов после поступления пациента в стационар параллельно с проведением предоперационной подготовки.

Стандартный минимум обследования перед плановой хирургической операцией включает:

· общий анализ крови, включая тромбоциты;

· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, остаточный азот, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, сахар);

· коагулограмма (время свёртывания крови, длительность кровотечения, фибриноген, протромбиновый индекс);

· группа крови и резус-фактор;

· кровь на RW, ВИЧ, на Hb_sAg и анти-HCV;

· общий анализ мочи;

· флюорография грудной клетки (давность не более 1 года);

· заключение стоматолога о санации ротовой полости;

· электрокардиография;

· осмотр терапевта;

· для женщин – осмотр гинеколога.

Указанные исследования проводятся перед любой операцией, вне зависимости от сопутствующих заболеваний (даже при их отсутствии).

В зависимости от характера основного заболевания и наличия сопутствующих заболеваний объем предоперационного обследования дополняется другими видами лабораторного и инструментального исследования. Например, при выполнении операции по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом, дополнительно определяют содержание основных электролитов (Na, K, Ca, Cl), показатели кислотно-основного состояния, производится рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки, фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При злокачественных опухолях толстой кишки производится определение содержания основных электролитов (Na, K, Ca, Cl), ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия. Больным с хронической патологией легких измеряют газы артериальной крови и исследуют функцию внешнего дыхания.

Порядок проведения исследований тщательно планируют. Например, обзорную рентгеноскопию брюшной полости, ангиографию, холецистографию, экскреторную урографию всегда проводят до рентгеноконтрастных исследований ЖКТ с барием (ирригоскопия). Оценка функции щитовидной железы должна предшествовать любым ренгеноконтрастным исследованиям с использованием йодсодержащих препаратов (экскреторной урографии).

В результате проведённых исследований выявляются сопутствующие заболевания, которые могут являться противопоказаниями к выполнению операции. Все противопоказания делят на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относят состояние шока (кроме геморрагического шока при продолжающемся кровотечении), а также острую стадию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Следует отметить, что в настоящее время при наличии жизненных показаний возможно выполнение операции на фоне инфаркта или инсульта, а также при шоке после стабилизации гемодинамики. Поэтому выделение абсолютных противопоказаний в настоящее время не имеет принципиально решающего значения.

К относительным противопоказаниям относят:

1. Заболевания органов дыхательной системы: хронический бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких, эмфизема легких, дыхательная недостаточность и др.

2. Заболевания органов сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, миокардиодистрофия, нарушения ритма сердца, острая и хроническая сердечно-сосудистая недостаточность и др.

3. Заболевания печени: острый и хронический гепатит, цирроз печени, острая и хроническая печеночная недостаточность и др.

4. Заболевания мочевыделительной системы: острый и хронический гломерулонефрит, острый и хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность и др.

5. Заболевания органов эндокринной системы: сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз, гипертиреоз и др.

6. Заболевания системы крови: анемии, лейкозы, гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура и др.

Указанные изменения со стороны жизненно важных органов должны оцениваться индивидуально, соответственно объему и тяжести предполага­емой операции. При наличии жизненных и абсолютных показаний к операции вопрос решается в пользу оперативного лечения. При относительных показаниях операцию откладывают, проводят лечение сопутствующих заболеваний для того, чтобы перевести их в состояние ремиссии и в более благоприятных условиях произвести оперативное вмешательство.

В последнее время развитие хирургии, анестезиологии и реа­ниматологии привело к тому, что хирургический метод используется все чаще, в том числе и при наличии целого «букета» сопутствующих заболе­ваний.

Оценка операционно-анестезиологического риска. Хирургическая операция и анес­тезия представляют для больного потенциальную опасность. Поэтому объективная оценка операционно-анестезиологического риска очень важна при определении по­казаний к операции и выборе метода анестезии. Это позволяет уменьшить опасность операции за счет адекватной предоперационной подготовки, выбора рационального объема оперативного вмешательства и вида обезболивания. На степень риска анестезии и операции влияют многие факторы: возраст пациента, его физическое состояние, характер основного заболевания, наличие и вид сопутствующих заболеваний, травматичность и продолжительность операции, квалификация хирурга и анестезиолога, спо­соб обезболивания, уровень обеспечения хирургической и анестезиологичес­кой службы.

За рубежом обычно используют классификацию американского обще­ства анестезиологов (ASA), по которой степени риска определяют следую­щим образом.

· Риск I степени: заболевание, требующее операции, носит локализованный характер; соматические (органические, физиологические, биохимические) и психические расстройства отсутствуют.

· Риск II степени: легкие или умеренные соматические или психические расстройства, в том числе не обусловленные основным хирур­гическим заболеванием.

· Риск III степени: тяжелые сомати­ческие или психические расстройства.

· Риск IV степени: со­матические или психические расстройства, сами по себе представляющие угрозу для жизни (иногда — неизлечимые).

· Риск V степени: терминальное состояние, операция обычно проводится как последняя мера для спасения жиз­ни.

Экстренный характер операции еще более увеличивает соответствующую степень риска. Представленная классификация ASA удобна, но основана лишь на тяже­сти исходного состояния пациента.

Риск сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных операциях оценивают по методу Голдмана. Метод позволяет на основании данных анамнеза, физикального исследования, ЭКГ, общего состояния и вида операции отнести больного к одному из четырех классов. Каждому классу соответствует определенный риск осложнений.

Класс жизни	Риск угрожающих жизни осложнений, %	Смертность, %
I	0,7	0,2
II
III
IV		5,6

Наиболее полной и четкой представляется классификация степени рис­ка операции и анестезии, рекомендованная Московским обществом ане­стезиологов и реаниматологов (1989). Эта классификация имеет два преимущества. Во-первых, она оценивает как общее состояние паци­ента, так и объем, характер хирургического вмешательства, а также вид анестезии. Во-вторых, предусматривает объективную балльную систе­му.

I. Оценка общего состояния больного:

1) общее удовлетворительное состояние больного с локализованными хирурги­ческими заболеваниями при отсутствии сопутствующих заболеваний и систем­ных расстройств – 0,5 балла;

2) состояние средней тяжести: больные с легкими или умеренными системными расстройствами – 1 балл;

3) тяжелое состояние: больные с выраженными системными расстройствами, свя­занными с хирургическим или сопутствующими заболеваниями, – 2 балла;

4) крайне тяжелое состояние: больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, обусловленными основным или сопутствующим заболеванием, пред­ставляющим угрозу для жизни больного без оперативного вмешательства во время его выполнения, – 4 балла;

5) терминальное состояние: больные с декомпенсацией функций жизненно важ­ных органов и систем, определяющих вероятность смерти во время операции в ближайшие часы после ее выполнения, – 6 баллов.

II. Оценка объема и характера операции:

1) операции на поверхности тела и малые гнойные операции – 0,5 балла;

2) более сложные операции на поверхности тела, на внутренних органах, позво­ночнике, периферических нервах и сосудах – 1 балл;

3) продолжительные и обширные операции на внутренних органах, в травмато­логии, урологии, онкологии, нейрохирургии – 1,5 балла;

4) сложные операции на сердце, крупных сосудах, расширенные операции в он­кологии, повторные и реконструктивные операции – 2 балла;

5) сложные операции на сердце в условиях искусственного кровообращения (с использованием аппарата искусственного кровообращения – АИК), транс­плантация внутренних органов – 2,5 балла.

III. Оценка характера анестезии:

1) местная потенцированная анестезия – 0,5 балла;

2) регионарная, спинномозговая, эпидуральная, внутривенная анестезия, инга­ляционный масочный наркоз с самостоятельным дыханием – 1 балл;

3) стандартный комбинированный эндотрахеальный наркоз – 1,5 балла;

4) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственной ги­потермией, управляемой гипотензией, массивной инфузионной терапией, электрокардиостимуляцией – 2 балла;

5) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственным кро­вообращением (использованием АИК), гипербарической оксигенацией, с ис­пользованием интенсивной терапии реанимации – 2,5 балла.

Степень риска оценивают по сумме баллов: I степень (незначительный риск) – 1,5 балла; II степень (умеренный риск) – 2-3 балла; III степень (значительный риск) – 3,5-5 баллов; IV степень (высокий риск) – 8,5-11 баллов.

Полученный показатель позволяет сократить опасность оперативного вмешатель­ства за счет уменьшения его объема, правильного выбора характера операции и ане­стезии с наименьшей степенью риска.

Дата добавления: 2015-08-13