Восстановление нарушенных взаимоотношений.

После удаления органов или их резекции нужно восстановить пассаж пищи, крови, желчи. С этой целью выполняются различные виды протезирования и шунтирования сосудов, наложение билиодигестивных анастомозов при механической желтухе, гастроэнтероанастомоза при резекции желудка и др.

При выполнении операций по поводу грыж брюшной стенки восстановительный этап включает в себя герниопластику, при нефроптозе – нефропексию, стенозе мочеточника – его пластику и т.д.

Завершению операции следует уделять не меньшее внимание, чем пер­вым двум этапам. Перед тем как непосредственно приступать к ушиванию раны, хирург должен осуществить контроль гемостаза, при минимальных сомнениях в его надежности или по другим специальным показаниям установить контрольные дренажи (тампоны), а при полостных вме­шательствах проверить счет использованных салфеток, шариков и хирургических инструментов (обычно это делает операционная сестра).

При этом необходимо использовать оптимальные способы соединения тканей, определенные виды шовного материала. Операционная рана должна быть ушита так, чтобы в ней не оставалось карманов, замкнутых полостей; края раны должны быть хорошо сопоставлены друг с другом. Швы затягивают до соприкосно­вения стенок и краев раны с умеренным натяжением. Недостаточно затянутые швы могут привести к расхождению краев раны, а сильно затянутые – к некрозу (омертве­нию) краев, стенок раны.

В зависимости от характера операции хирург выбирает один из вариантов завершения операции:

- послойное зашивание раны наглухо (иногда с выполнением специального косметического шва);

- дренирование полости, раны;

- наложение временных швов с учетом повторных вмешательств;

- оставление раны незашитой, открытой.

После завершения операции осуществляется оформление протокола хирургического вмешательства. Протокол операции записывается в истории болезни хирургом и в операционном журнале – ассистентом. В истории болезни указывается № операции по операционному журналу. Позднее отмечаются осложнения послеоперационного периода.

В протоколе операции указываются: название операции; ее дата, время начала операции и ее продолжительность; состав бригады; вид обезболивания; данные ревизии органов и тканей во время хирургического вмешательства; особенности выполнения оперативного доступа, оперативного приема и завершающего этапа операции; объем интраоперационной кровопотери; описание макропрепарата. Целесообразно схематическое изображение заслуживающих внимание этапов операции. На температурном листе рекомендуется отметить день операции, а затем – сутки послеоперационного периода. Пример протокола хирургического вмешательства приводится в приложении 2.

Все органы и ткани, удаленные во время операции, направляются на гистологическое исследование. Направление на патогистологическое исследование заполняет оперирующий хирург или ассистент (приложение 3). При наличии в ране или полости (брюшной, грудной) экссудата или транссудата они направляются на клиническое, биохимическое или бактериологическое исследование.

Важным вопросом, стоящим перед хирургом при выполнении оперативных вмешательств, является профилактика интра- и послеоперационных осложнений.

Основными интраоперационными осложнениями являются кровотечение и повреждение внутренних органов. Свести к минимуму риск данных осложнений позволяют:

1. Хорошее знание топографической анатомии в зоне вмешательства и достаточный доступ, позволяющий оперировать под контролем зрения.

2. Бережное отношение с тканями; недопустимы грубое сдавление тканей инструментами, их перерастяжение, надрывы.

3. Тщательный гемостаз (остановка минимального кровотечения, мешающего различать анатомические образования в ране).

4. Применение адекватных методов остановки кровотечения (при различимых глазом сосудах следует отдавать предпочтение их лигированию и прошиванию).

Предупреждение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является непременным условием выполнения любой операции. Для профилактики данных осложнений производится:

1. Надежный гемостаз. При скоплении в раневой полости даже незначительного количества крови резко возрастает частота послеоперационных осложнений, что связано с быст­рым размножением микроорганизмов в хорошей питательной среде.

2. Адекватное дренирование. Накопление любой жидкости в операционной ране существенно повыша­ет риск инфекционных осложнений.

3. Бережное обращение с тканями. Сдавление тканей инструментами, перерастяжение их, надрывы приво­дят к образованию в ране большого количества некротических тканей, явля­ющихся субстратом для развития инфекции.

4. Смена инструментов и обработка рук после инфицированных этапов. Эта мера осуществляется для профилактики контактного и имплантационного инфицирования. Ее проводят после завершения контакта с кожей, после зашивания полостей, после завершения этапов, связанных со вскрыти­ем просвета внутренних органов.

5. Ограничение патологического очага и эвакуация экссудата. Ряд операций предусматривает контакт с инфицированным органом, па­тологическим очагом. Необходимо ограничить контакт с ним других тка­ней. Для этого воспаленный червеобразный отросток, например, заворачива­ют в салфетку. Задний проход при экстирпации прямой кишки предварительно ушивают кисетным швом. При формировании межкишеч­ных анастомозов перед вскрытием внутреннего просвета тщательно ограни­чивают салфетками свободную брюшную полость. Для удаления гнойного экссудата или содержимого, вытекающего из просвета внутренних органов, используют активный вакуумный отсос. Кроме патологических очагов обязательно ограничивают кожу, так как, несмотря на многократную обработку, она может являться источником мик­рофлоры.

6. Обработка раны во время операции антисептическими растворами. В некоторых случаях обрабатывают настойкой йода слизистую оболочку, при наличии экссудата брюшную полость промывают раствором фурациллина, края кожной раны перед ушиванием обрабатывают раствором йодоната, йодповидона.

7. Для снижения риска инфекционных послеоперационных осложнений проводится антибиотикопрофилактика. Продолжение введения антибиотика в дальнейшем зависит от степени инфицированности оперативного вмешательства.

Приложение 1

Дата добавления: 2015-08-13