Эпикриз

Больная Жучкова Галина Александровна 1942 года рождения находилась на стационарном лечении в отделении кардиологии 4 гор. больницы с 28.09.98г. с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. НК – I ст.

Больная считает себя больной с 1990 года, когда появились жалобы на боли давящего, сжимающего характера в области сердца, возникавшие в ответ на нервно-эмоциональное и физическое перенапряжение. По поводу данного ухудшения самочувствия лечилась в МСЧ «Лисма» с диагнозом: ИБС, впервые возникшая стенокардия напряжения. После проведенной терапии (чем не помнит) наступило улучшение.

В период с 1990 по 1998 гг с периодичностью 1-2 раза в год проходила лечение по поводу ухудшения состояния, которое заключалось в усилении интенсивности, в более медленном эффекте при приеме нитроглицерина, в появлении новых иррадиаций. Получала лечение следующими препаратами: верапамил, нитросорбид, дипиридамол. Последнее ухудшение наступило месяц назад, когда в течении десяти дней с 18 по 28 сентября состояние больной ухудшалось и с жалобами на приступы боли давящего, сжимающего характера, локализующиеся вдоль левого края грудины, иррадиирующие в левую подмышечную область, левую руку и левую лопатку, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, возникающие при ходьбе на расстояния 500-650 метров, купирующиеся приемом 1 таблетки нитроглицерина, сустака под язык через 2-3 минуты, одышку при подъеме на 2-3 этаж, головную боль, слабость, сознание ясное, положение активное; ССС: границы сердца не расширены, сердечные тоны ясные, ритм правильный, ЧСС 74 уд, в мин., АД на верхних конечностях: на левой 125/80, на правой - 120/75 мм. рт. ст., артериальный пульс на лучевых артериях симметричный с частотой 74 в мин., хорошего наполнения, умеренно напряженный; дыхательная система: дыхание носовое, ритмичное с частотой 16 в мин., умеренной глубины, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках, перкуторно - ясный легочный звук по всем легочным полям, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет, бронхофония умеренная одинаковая на симметричных участках; со стороны опорно-двигательного аппарата патологии нет. Другие органы и системы: живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, диурез сохранен, стул регулярный, оформленный.

В стационаре были проведены лабораторные исследования:

1. Анализ крови (общий)

29.09.98 г. Гемоглобин 121 г/л.

Лейкоциты 4,1х10/л.

Базофилы - 1 %

Эозинофилы - 3 %

Нейтрофилы сегментоядерные 70 %

Лимфоциты -23 %

Моноциты -3 %

Тромбоциты 170 х 10 /л

СОЭ 10 мм/ч

Заключение: Анализы крови в пределах нормы.

2. Анализ крови на СРБ: -

3. Анализ мочи (общий):

29.09.98г. Цвет желтый

Прозрачность прозрачная

Удельный вес 1015

Реакция кислая

Белок нет

Лейкоциты 0 - 1 в поле зрения

Эритроциты 0 - 1 в поле зрения

Заключение: Анализы мочи в пределах нормы

4. Биохимический анализ крови (29.09.98 г.);

Сахар 3.9 ммоль/л

Серомукоид 0.20 Ед

ACT 0.1 ммоль/(ч л)

АЛТ 0.17 ммоль/(ч л)

Холестерин 5.05 ммоль/л

Бетта-липопротеиды 58

Креатинин 0,056 ммоль/л

Мочевина 4,5

Заключение: содержание серомукоида, сахара, холестерина, бетта-липопротеидов, креатинина, мочевины и активность ACT и АЛТ в пределах нормы.

5. Биохимический анализ крови (16.04.98 г.)

Билирубин общий – 9,0 мкмоль/л

непрямой – 4,5

Заключение: содержание билирубина в пределах нормы.

6. ЭКГ (15.04.98 г.)

Заключение: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 85 в мин., нормальное положение ЭОС.

7. Кал на яйца глист от 29.09.98 г.

Заключение: яйца глист не обнаружены

Больная получила лечение, состоящее из диеты №15, палатного режима, медикаментозного лечения:

1. Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0,005 N. 30

D.S. По 1таб. 4раза в сутки.

#

2. Rp.: Tab. Anaprilini 0,04 N. 20

D.S. По ½таб. 4 раза в сутки.

#

3. Rp.: Tab. Verapamili 0,08 N. 20

D.S. По 1таб. 3раза в сутки после еды.

В виду эффективности лечение продолжить.

Дата добавления: 2015-08-18