XVI. Эпикриз

Больной Маленов Борис Михайлович (14.08.2000 г.р.) поступил в кардиологическое отделение 4 ГКБ 25.10.2000 г. по направлению МСЧ "Сарансккабель" в плановом порядке с диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия.

При поступлении предъявлял жалобы на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения и периодически возникающих перебоев в работе сердца; боль за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и лопатки, купируемую в течение 10 минут приемом нитроглицерина; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние в 300 метров); общую слабость. Возникновение указанных жалоб больной связывает с выполнением физической работы и предшествующей стрессовой ситуацией.

Болен с 1990 года, когда впервые после значительной физической нагрузки возникла боль в области сердца, сердцебиение, слабость, головокружение, одышка смешанного характера. Приступ купировался самостоятельным приемом корвалола и нитроглицерина. С течением времени в 1990-1993 гг. значительная, но не являвшаяся до 1990 г чрезмерной физическая нагрузка продолжала вызывать указанные симптомы. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия (со слов больного) и рекомендован прием нитроглицерина и корвалола при возобновлении симптомов. Данные рекомендации больной выполнял и старался по мере возможностей ограничить физическую нагрузку. В 1993-94 гг. несколько раз (3-4) приходилось прибегать к приему лекарственных средств по поводу указанных симптомов, возникающих после значительной физической работы и/или нервно-психической нагрузки.

В 1998 г возобновилось появление боли в области сердца, сердцебиения, слабости, головокружения, одышки смешанного характера после выполнения той же работы и/или после значительного нервно-психического напряжения. Присоединилось повышение артериального давления до 140-150/80-90 мм.рт.ст. при привычном уровне АД 120/80 мм.рт.ст. Больной отмечает постепенное равномерное снижение толерантности к физической и нервно-психической нагрузке в течение 1998-1999 гг. В течение всего периода времени с 1990 по 2000 гг. указанная симптоматика развивалась только при физической и/или нервно-психической нагрузке, отсутствуя в состоянии покоя. В настоящее время одышка, сердцебиение, слабость, головокружение, боль за грудиной указанной локализации возникают при ходьбе в среднем темпе на расстояние до 300 м, подъеме по лестнице на 2 этаж.

23.10.2000 г в связи с ухудшением самочувствия, которое больной связывает с предшествующей стрессовой ситуацией, возникновением жалоб на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения и периодически возникающих перебоев в работе сердца; боль за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и левой лопатки (купируемую приемом нитроглицерина), связанную, по словам больного со стрессом; одышку смешанного характера общую слабость, обратился в МСЧ "Сарансккабель". Направлен в 4 ГКБ для проведения планового обследования и лечения. 25.10.2000 г. госпитализирован в кардиологическое отделение 4 ГКБ.

В анамнезе: профессиональные вредности не воздействовали. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Отец больного страдает гипертонической болезнью. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, ангину, стенокардия с 1990 г. Оперативные вмешательства не проводились. Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в неделю, алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляет. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективно: состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание повышенное. Внешне больной соответствует возрасту.

На губах, кончике носа и кончиках пальцев верхних конечностей имеется слабо выраженный акроцианоз. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен, толщина 0,9 см. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 см²), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпа­ции сердца сердечный толчок отсутствует. Отмечается расширение границ сердечной тупости по данным перкуссии. Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд. в мин. АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

При проведении лабораторно-инструментального обследования больного были получены следующие результаты:

Общий анализ крови (от 25.10.2000):

Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;

СОЭ - 5 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*10¹² /л;

Лейкоциты - 5,3*10⁹ /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*10⁹ /л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

Общий анализ мочи (от 25.10.2000):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

Анализ крови на сахар (от 25.10.2000):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

Анализ крови на RW (от 25.10.2000):

RW (№ 347) - отрицательный.

Анализ кала на яйца глист (от 25.10.2000):

Яйца глист не обнаружены.

Биохимический анализ крови (от 25.10.2000):

общий белок - 69 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

А/Г > 1;

холестерин - 6,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 39 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л.

Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.

Проба Нечипоренко (от 26.10.2000):

лейкоциты - 1100;

эритроциты - 440;

гиалиновые цилиндры - 12.

Заключение: отклонения от нормы нет.

Проба Зимницкого (от 26.10.2000):

Количество мочи, мл	Удельный вес, г/л

Заключение: дневной диурез преобладает над ночным.

Проба Реберга (от 26.10.2000):

клубочковая фильтрация - 90 мл/мин;

канальцевая реабсорбция - 99 %.

Заключение: отклонений по пробе Реберга нет.

Исследование глазного дна (26.10.2000):

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены.

Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

ЭКГ (от 25.10.2000):

Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

Эхокардиография (26.10.2000):

левое предсердие - 4,6 (норма - 2,0 - 4,0);

левый желудочек - 3,6 (норма - 2,0 - 3,0);

КСР - 3,4 (норма - 2,3 - 3,7);

КДР - 5,0 (норма - 3,7 - 5,7);

ФВ - 62 % (норма - 60 - 70 %);

диастола - 1,3 (норма - 1,0);

движение - противофазное;

аорта - 3,5 (норма - 2,0 - 3,7), кольцо уплотнено;

регургитации нет;

поражения клапанов не обнаружены.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия. Уплотнение аорты.

УЗИ почек (от 03.05.2000):

Контуры почек ровные, четкие, паренхима однородная. Киста левой почки 4,0х3,5 см; чашечно-лоханочная система без патологии. Конкрементов нет.

Na-K плазмы (от 25.10.2000):

Na плазмы - 135 ммоль/л;

К плазмы - 3,5 ммоль/л.

Заключение: электролитный состав в норме.

17-кетостероиды мочи (от 25.10.2000):

17 КС - 44,4 ммоль/сут.

Заключение: норма.

Назначено и проводится следующее лечение:

1. Режим: полупостельный.

2. Диета: стол № 10 (исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров).

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Tab. "Nitrong" N.50

D.S. По 1 таблетке (6,5 мг) 2 раза в день.

#

Rp.: Tab. Nifedipini obd. 0,01 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,01) 3 раза в день.

#

Rp.: Tab. Atenololi obd. 0,1 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,1) 2 раза в день.

#

Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N.30

D.S. В течение первых трех дней приема - 1/4 таблетки (0,025)

3 раза в день; затем - 1 таблетка (0,025) 3 раза в день.

#

Rp.: Tab. Spironolaktoni obd. 0,025 N.30

D.S. По 2 таблетки (0,025) 3 раза в день.

#

Rp.: Tab. Zokor 0,2 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,2) перед сном.

#

Rp.: Sol. Adenosintrifosfatis 1% - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день.

#

Rp.: Sol. Riboxyni 2% - 10 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В 200 мл физ. р-ра 1 ампулу внутривенно капельно.

#

Rp.: Tab. Dipyridomoli 0,025 N.30

D.S. По 2 таблетке (0,025) натощак 3 раза в день.

4. Ограничение физической активности, отказ от курения, избежание нервно-психических нагрузок.

В результате проводимого лечения больной отмечает улучшение состояния. В настоящее время больной продолжает лечение в кардиологическом отделении 4 ГКБ.

XVII. Рекомендации при выписке

ü Соблюдение диеты: исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров.

ü Постоянное применение нитратов и антигипертензивных средств: нитронг (6,5 мг) - по 1 таблетке 2 р/д; нифедипин (0,01 г) - по 1 таблетке 3 р/д; атенолол (0,1 г) - по 1 таблетке 2 р/д; каптоприл (0,025 г) - по 1 таблетке 3 р/д; зокор (0,2 г) - по 1 таблетке перед сном.

ü Ограничение физической активности, отказ от курения, избежание или ограничение нервно-психических нагрузок.

ü Выработка и соблюдение благоприятного режима труда и отдыха в соответствии с субъективным состоянием и уровнем артериального давления.

Период курации: 25.10.2000 г. - 31.10.2000 г.

Подпись куратора __________________ / Давыдова Л.Р. /

31.10.2000 г.

Дата добавления: 2015-08-18