X. Обоснование клинического диагноза

Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст. НК I. Атеросклероз аорты выставлен на основании:

1) Жалоб больного: на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения и периодически возникающих перебоев в работе сердца; боль за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и лопатки, купируемую в течение 10 минут приемом нитроглицерина; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние в 300 метров); общую слабость. Возникновение указанных жалоб больной связывает с выполнением физической работы и предшествующей стрессовой ситуацией.

2) Анамнеза развития данного заболевания: болен с 1990 года, когда впервые после значительной физической нагрузки возникла боль в области сердца, сердцебиение, слабость, головокружение, одышка смешанного характера. Приступ купировался самостоятельным приемом корвалола и нитроглицерина. С течением времени в 1990-1993 гг. значительная, но не являвшаяся до 1990 г чрезмерной физическая нагрузка продолжала вызывать указанные симптомы. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия (со слов больного) и рекомендован прием нитроглицерина и корвалола при возобновлении симптомов. Данные рекомендации больной выполнял и старался по мере возможностей ограничить физическую нагрузку. В 1993-94 гг. несколько раз (3-4) приходилось прибегать к приему лекарственных средств по поводу указанных симптомов, возникающих после значительной физической работы и/или нервно-психической нагрузки.

В 1998 г возобновилось появление боли в области сердца, сердцебиения, слабости, головокружения, одышки смешанного характера после выполнения той же работы и/или после значительного нервно-психического напряжения. Присоединилось повышение артериального давления до 140-150/80-90 мм.рт.ст. при привычном уровне АД 120/80 мм.рт.ст. Больной отмечает постепенное равномерное снижение толерантности к физической и нервно-психической нагрузке в течение 1998-1999 гг. В течение всего периода времени с 1990 по 2000 гг. указанная симптоматика развивалась только при физической и/или нервно-психической нагрузке, отсутствуя в состоянии покоя. В настоящее время одышка, сердцебиение, слабость, головокружение, боль за грудиной указанной локализации возникают при ходьбе в среднем темпе на расстояние до 300 м, подъеме по лестнице на 2 этаж.

23.10.2000 г в связи с ухудшением самочувствия, которое больной связывает с предшествующей стрессовой ситуацией, возникновением жалоб на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения и периодически возникающих перебоев в работе сердца; боль за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и левой лопатки (купируемую приемом нитроглицерина), связанную, по словам больного со стрессом; одышку смешанного характера общую слабость, обратился в МСЧ "Сарансккабель". Направлен в 4 ГКБ для проведения планового обследования и лечения. 25.10.2000 г. госпитализирован в кардиологическое отделение 4 ГКБ.

3) Анамнеза жизни больного: с 1973 г работал по специальности инженером на промышленных предприятиях г. Саранска. Профессиональные вредности не воздействовали. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Отец больного страдает гипертонической болезнью. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, ангину, стенокардия с 1990 г. Оперативные вмешательства не проводились. Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в неделю, алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляет. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает.

4) Данных объективного обследования больного: состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание повышенное. Внешне больной соответствует возрасту.

На губах, кончике носа и кончиках пальцев верхних конечностей имеется слабо выраженный акроцианоз. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен, толщина 0,9 см. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 см²), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпа­ции сердца сердечный толчок отсутствует. Отмечается расширение границ сердечной тупости по данным перкуссии. Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд. в мин. АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов обследования:

Биохимический анализ крови (от 25.10.2000):

холестерин - 6,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 39 УЕ.

Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.

Исследование глазного дна (26.10.2000):

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены.

Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

ЭКГ (от 25.10.2000):

Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

Эхокардиография (26.10.2000):

левое предсердие - 4,6 (норма - 2,0 - 4,0);

левый желудочек - 3,6 (норма - 2,0 - 3,0);

КСР - 3,4 (норма - 2,3 - 3,7);

КДР - 5,0 (норма - 3,7 - 5,7);

ФВ - 62 % (норма - 60 - 70 %);

диастола - 1,3 (норма - 1,0);

движение - противофазное;

аорта - 3,5 (норма - 2,0 - 3,7), кольцо уплотнено;

регургитации нет;

поражения клапанов не обнаружены.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия. Уплотнение аорты.

Дата добавления: 2015-08-18