Выписной эпикриз

Больной Ж. 61 года, находился в ГКБ №63 с 06.02.13 по 20.02.13 с клиническим диагнозом: ИБС: о. Q образующий переднеперегородочный инфаркт миокарда от 06.02.13. Гипертоническая болезнь III стадии III степени риск 4. Гипертонический криз от 06.02.13. НК 1. Язвенная болезнь 12 перстной кишки, ремиссия.

Жалобы при поступлении: на повторные приступы давящих болей за грудиной

Из анамнеза известно: более 10 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным АД 200/100 мм рт ст, адаптирован к АД 120/80 мм рт ст. Принимает Лозап 1 раз в сутки. Инфаркты миокарда, инсульты отрицает. Ухудшение с 15.01.13 когда впервые появились давящие боли за грудиной при ходьбе на 100-200м, которые купировались в покое. В течении 3 дней, АД поднималось до 200/100 мм рт ст в вечерние часы.

Настоящее ухудшение в ночь с 05 на 06.02.13 серия повторных приступов и давящих болей за грудиной, в связи с чем был госпитализирован бригадой СМП в ГКБ № 63. На догоспитальном этапе вводился гепарин, аспирин, клопидогрель.

Из перенесенных заболеваний: язвенная болезнь 12 перстной кишки (ремиссия)

при поступлении объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. отеков нет. ЧД - 16 в минуту. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в мин. АД - 160/90 мм рт ст. Печень по краю реберной дуги. Живот мягкий, безболезненный. ЭКГ при поступлении: ритм синусовый qR V2-V3? Отр зубцы T1, aVL, V2-V5

В БКР находился 2 дня по поводу о. инфаркта миокарда от 06.02.13, с 10.02.13 лечение в ОНК.

Данные лабораторных и инструментальных обследований:

РПГА на сифилис отриц. От 07.02.13

Клинический анализ крови

дата	Лейко-циты	Эритро-циты	Гемо-глобин	п/я	с/я	Э	Л	М	СОЭ	MCH	MCV
07.02.13	9,6	4,48								31,6
19.02.13	7,9	5,04								30,8

Общий анализ мочи от 10.02.13

Цвет сол/желт. Белок нет

Прозрачность полн. Л. 0-1

Относ. Плотн. 1.014 Эр. 0

Реакция кисл соли нет

Биохимический анализ крови

дата	Общ. белок	Холес-терин	Лдг1	О.били-рубин	мочевина	АлАТ	АсАТ	КФК	КФК-МВ	Глк.	Сыв. Fe
07.02.13	66,0	3,8	120,0	17,0	4,6	45,0	30,0		отр	4,8
10.02.13	75,0	3,8	131,0	24,5	4,4	37,0	19,0	92,0		4,8	11,0

ЭКГ – ритм синусовый, qR V2-V3, T1, aVL, V2-V5 стали положительные.

ЭХО-КГ от 13.02.13: ЛП-40,5, АО- 34,9, раскрытие АО- 19,7, КСР- 31, КДР- 46,3, МЖП- 11,5 ЗСЛЖ-11,5, фракция выброса - 61%. Умеренные склеротические изменения. Функция клапанов не нарушена. Насосная функция левого желудочка удовл. Нарушение диастолической функции 1 типа умеренные. Нарушение диастолической функции 1 типа умеренные.

Рентгенография грудной клетки от 17.02.13.Легочные поля эмфизематозны, пневмосклероз. Корни тяжисты с кальцинатами, аорта уплотнена. Сердце с увеличенным левым желудочком. Диафрагма релаксирована, синусы свободны. Доза 0,217 мЗв.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с 12 на 13.02.13: основной ритм синусовый, средняя ЧСС 64 в мин, мин ЧСС 55 в мин, макс ЧСС 88 в мин. суправентрикулярных ЭС было 28 изолированных. Желудочковых ЭС было 4 изолированных. Девиации сегмента ST ишемического типа не было. Регисрировалось нарушение периода реполяризации желудочков. Патологических пауз не было. Макс интервал RR 1,38c после желудочковой ЭС в 22 ч 19 мин.

Суточное мониторирование АД по Холтеру. С 10 на 11.02.13: макс сист АД в дневные часы 191 мм рт ст. макс диаст АД в дневные часы 111 мм рт ст. среднее сист АД составило 149 мм рт ст. среднее диаст АД в дневные часы составило 88 мм рт ст. Макс сист АД в ночные часы 175 мм рт ст. Макс диаст АД в ночные часы 100 мм рт ст. Среднее сист АД в ночные часы составило 148 мм рт ст. Среднее диаст АД в ночные часы составило 72 мм рт ст. В дневные часы сист АД привысило норму в 61% измерений. В Ночные часы сист АД привысило норму в 100% измерений. Тип суточной кривой non dipрer. Колебание ЧСС от 55 до 99 в мин., среднее ЧСС- 72 в минуту. Пульсовое АД 65 мм рт ст. Заключение: Лабильное повышение систолического АД в дневное время и стабильное повышение систолического АД в ночное время, Диастолическое АД в течение всей записи –лабильное повышение, тип суточной кривой non dipper. Среднесуточное АД 149/84 мм р тсс. Увеличено пульсовое АД 65 мм рт ст (в норме до 53 мм рт ст.)

Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи.

Лечение: Аспирин 0,125 мг после ужина, Мономак 40 мг 1т 2 раза в день, Аторвастатин 20 мг 1т в 21 час, Прогрель 75 мг 1т в день, Бисопролол 5 мг 2 т утром, Диротон 10 мг 2т 2 раза в день, Грандаксин 1т 3 раза в день, Амлодипин 5 мг в 21 час

За время наблюдения в ОНК коронарный синдром не выражен, нарушений ритма не было, клиническое проявления НК.

Рекомендации: ограничение физических нагрузок, поваренной соли, жиров животного происхождения. Уменьшить общее потребление жиров, резко уменьшить потребление насыщенных жирных кислот- животных жиров, сливочного масла, сливок, яиц. Увеличить потребление жидких растительных масел, рыбы, птицы, морских продуктов. Увеличить потребление клетчатки- овощей, фруктов, соевых продуктов, хлеб грубого помола. Резко ограничеть потребление продуктов богатых холестеринов.

Продолжить прием: Антиагрегантов (кардиомагнил 75 мг после ужина + прогрель 75 мг утром), бета-блокаторов (Бисопролол 5мг 2т утром), ингибиторов АПФ (Диротон 20 мг 2раза в день), статинов (Торвакард 10мг после ужина), антагонистов кальция (амлодипин 5мг в 21 ч), нитратов (мономак 40 мг 1т 2р в день).

Выписан с улучшением. Диспансерное наблюдение участкового терапевта, кардиолога.

Трудоспособность временно утрачена в связи с данным заболеванием

Ошибки!

Дата добавления: 2015-08-10