Пояснююча частина.

Особливості зображення серця і великих судин у дітей.

Серце суцільною повздовжньою перегородкою поділяється на праву венозну і ліву артеріальну. Кожна з них має два відділи: передсердя і шлуночок. У праве передсердя впадають верхня та нижня порожниста вени та вінцевий синус, у ліве - 4 легеневих вени. З лівого шлуночку виходить аорта, яка несе артеріальну кров до великого кола кровообігу. З правого шлуночку виходить легеневий стовбур, який несе венозну кров в легені по малому колу кровообігу.

Між передсердями і шлуночками існують передсердньо-шлуночкові отвори. Отвори мають клапани: лівий передсердньо-шлуночковий - двостулковий, або мітральний, правий передсердньо-шлуночковий - тристулковий. Клапани між лівим шлуночком і аортою і правим шлуночком і легеневим стовбуром мають по три півмісяцеві стулки.

Стінка серця має три шари: внутрішній - ендокард, середній - міокард, зовнішній - епікард.

Перикард (осердя) - навколосерцева сумка, в якій розташовано серце. Розрізняють волокнисте та серозне осердя. Волокнисте осердя вкриває серце, переходить в адвентиціальну оболонку великих судин. Серозне осердя поділяється на вісцеральну - епікард, та паріетальну пластинки - між ними є порожнина товщиною до 1,5 мм, в якій вміщується до 50 мм серозної рідини.

Аорта поділяється на висхідну, дугу і низхідну частини.

Від дуги аорти справа відходить плечоголовний стовбур. Зліва загальна сонна та ліва підключична артерії. Легеневий стовбур являє собою коротку /до 5 см/ але широку /до 3 см/ судину, яка виходить з правого шлуночку на рівні сполучення грудини з Ш ребром зліва, розташоване спереду і ліворуч, під дугою аорти на рівні Th IV він поділяється на праву і ліві легеневі артерії.

Крім того до плечоголовний судин відносять праву та ліву плечоголовні вени, утворені при злитті внутрішніх яремних і підключичних вен, які розташовані спереду і назовні від артерій.

Верхня порожниста вена коротка /до 6 см/ і широка - 2 см судина, що утворюється внаслідок злиття правої і лівої плечоголовних вен, вона розташована нижче хряща 1 ребра. Над правим головним бронхом у задню стінку верхньої порожнистої вени впадає непарна вена.

Нижня порожниста вена, яка збирає кров від нижніх кінцівок, органів черевної порожнини та її стінок, впадає в праве передсердя по задньо-нижній її поверхні легеневі вени формуються із сегментарних вен легенів. Найчастіше існує по дві в кожній легені, але їх кількість може варіювати від 1 до 7. діаметр кожної із двох досягає 15-18 мм.

Методи променевого дослідження.

Рентгеноскопія, рентгенографія, рентгенокімографія. Метод реєстрації на рентгенівській плівці рухів серця, які реєструють з допомогою пристрою рентгенкімографа. Рух краєутворюючих крапок серцево-судинного контуру реєструється на рентгенівській плівці у вигляді зубців. Аналізуючи, які вивчають амплітуду, частоту та ритм руху окремих порожнин серця та судин. Показання до застосування: уточнення топографії креєутворюючих порожнин, вивчення скоротливої функції міокарду, диференційна діагностика набутих та природжених уражень серця і великих судин.

Протипоказання - не виконують у маленьких дітей.

Томографія: лінійна, КТ, МРТ. Остання протипоказана дітям з трансплантатами судинних скрепок, кардіостимуляторів. МРТ дозволяє визначити морфологічний та функційні показники, які характеризують його стан. Але не може за точністю діагностики замінити катетеризацію та ангіографію. МРТ не застосовують жінкам у першому триместрі вагітності.

Катетеризація - методика дослідження серця та магістральних судин за допомогою катетера, який вводиться в їх порожнини. Після цього вивчають тиск і газовий склад крові, записують ЕКГ та фонокардіограму, встановлюють наявність і розміри шунта і напрямок скиду крові. Через катетер закривають відкриту артеріальну протоку, дефекти в перегородках, проводять ендоваскулярну дилатацію коронарних та інших судин.

Через катетер проводять ангіокардіографію, аортографію, коронарографію - дослідження серця і судин після введення в їх порожнини контрасних речовин, наприклад, варографін, омніпак / неіонний/. Цей метод застосовують для анатомічної і функціональної деталізації діагностики захворювань серця і судин, перикарда, пухлин, тощо.

Ускладнення: пошкодження та спазм судин. Тромбоемболія, зміни тиску, частоти пульсу тощо. Ускладнення: пошкодження та спазм судин. Тромбоемболія, зміни тиску, частоти пульсу тощо..

Протипоказання: ендокардит, набряк легенів, кровохаркання, пароксизмальна тахікардія, флебіт, тощо.

Самим розповсюдженим методом дослідження серця є ехокардіографія.

Показання: у точнення стану окремих порожнин серця, внутрішньо-серцевих структур, великих судин, перикарду. Існує ехокардіоскопія і -графія в режимі реального часу та Доплерографія.

_____ Рентгеносімеотика захворювань серця і судин.

Вивчають.стан дуг по контурам; форму; положення; розміри; структуру; функцію; стан легеневого малюнку та коренів.

Оцінка дуг серця, які утворюються відповідними його порожнинами в прямій, лівій та правій косих та лівій боковій проекціях на рентгенограмах.

В прямій проекції у новонароджених та дітей перших років життя з обох боків серцево-судинної тіні відзначаються по дві дуги. Праворуч верхня дута у дітей завжди утворена верхньою порожнистою веною, нижня - правим передсердям. Ліворуч верхня дуга утворена аортою, нижня -лівим шлуночком. При збільшенні розмірів тімуса судинний пучок не диференціюється.

До 5 років по лівому контуру простежується дуга вушка лівого передсердя /до 1 см/.

До 15 років по лівому контуру простежується 4 дуги:

1. дуга аорти, яка розташована на 1-1,5 см нижче грудинно-ключичного суглобу і тягнеться до 1-го між ребрового проміжку;

2. дуга утворена стовбуром легеневої артерії, і яка займає 11 між ребровий проміжок;

3. дуга вушка лівого передсердя, видна тільки в 30%;

4. дуга утворена лівим шлуночком, яка займає IV-VI між реброві проміжки.

По правому контуру, як і раніше зверху: 1. верхня порожниста вена; 2. дуга висхідної частини аорти; 3. дуга правого передсердя (у дорослих її найбільш виступаюча точка знаходиться на 2,5 см від правого контуру грудних хребців). Справа між дугою судинного жмутка і передсердями розташований передсердньо-судинний кут, верхівка якого розташована на рівні межі між н/з і с/з висоти правого легеневого поля, а хорди цих дуг за довжиною відносяться як 1:1. зліва між дугами 2 та 3 також утворюється передсердньо-судинний кут, який має назву талії. Місце, де дуга лівого шлуночку переходить у нижній контур серця / його діафрагмальну поверхню/, називається верхівкою серця. Серця з діафрагмою утворює серцево-діафрагмальні кути. Частіше у нормі ці кути гострі.

У правій передній косій проекції / під кутом 45° вперед правим боком до плівки / серце має форму овала; по передньому його контуру розрізняють 3 дуги: 1. висхідна частина аорти; 2. середня дуга, утворена конусом правого шлуночку і в верхній частині частково стовбуром легеневої артерії; 3. нижня дуга утворена верхівкою лівого шлуночку.

Задній контур: зверху утворений задньою поверхнею низхідної частини аорти та верхньою полою веною.

Нижче розташована дуга лівого передсердя та правого передсердя, межа між ними в нормі не визначається, але довжина дуг кожного з них дещо однакова. Інколи між діафрагмою та правим передсердям /задній серцево-діафрагмальн кут/ простежується нижня порожниста вена, яка утворює трикутну тінь, менш інтенсивну за тінь серця. Контрастований стравохід прилягає до задньої поверхні лівого передсердя, в нормі розташований прямолінійно. Між заднім контуром серця та хребтом розташований ретрокардіальний простір.

В лівій передній косій проекції /під кутом 50° лівим боком вперед/' серце також має форму овала, по передньому контуру якого простежують 3 дуги: 1.верхня дута утворена висхідною аортою; 2. інколи під нею видна дуга вушка правого передсердя; З.ще нижче розташована дуга правого шлуночку. Якщо 2 і 3 дуги окремо не диференціюються, їх протяжність складає 2/3 переднього контуру. І тоді між дугою аорти та правого шлуночку утворюється кут, відкритий догори.

По задньому контуру розрізняють 3 дуги: 1. зверху аорта та легеневий стовбур; 2. ліве передсердя та 3. лівий шлуночок, які найчастіше утворюють спільну дугу, співвідношення їх в нормі 1:3. серце з діафрагмою утворює гострі кути. Величина поза серцевого простору на рівні лівого шлуночку дорівнює до 1-1,5 см. У цій проекції на всьому протязі простежується дуга аорти, ділянка легеневої

тканини якою оточена нею, зветься аортальним вікном. Контрастований стравохід по відношенню до тіні серця не є креєутворюючим і може простежуватися на тлі тіні серця.

Ліва бічна проекція. Передній контур має 2 дуги.

Верхня опукла утворена висхідною частиною аорти, котра переходить в дугу аорти і далі низхідну. Нижня дуга утворена правим шлуночком, який прилягає до грудини протягом 5-6 см. На межі правого шлуночку та аорти утворюється тупий серцево - судинний кут, відкритий до переду. Між тінню серця та грудиною утворюється трикутний позагрудинний простір. По

задньому контуру простежується аорта на всьому протязі, легеневий стовбур та судини кореня, а далі донизу ліве передсердя та лівий шлуночок, який на 2-4 см не доходить до переднього контуру хребта. Лівий шлуночок прилягає до діафрагми протягом 5-6 см. Контрастований стравохід розташований прямовисно на рівні дуги аорти відхиляється назад.

Аорта. У новороджених та дітей першого року життя аорта не диференціюється на тілі тімуса. З віком вона починає диференціюватися, в основному це -висхідна частина, а у молодих висхідна дуга.

У дорослих в нормі висхідна частина розташована справа, низхідна зліва від серединної площини.

Верхній край її розташований на 1-1,5 см нижче грудинно-ключичного суглобу. Висота тіні аорти і серця відносяться як 1:1. страховід в прямій проекції відхиляється аортою праворуч. Пульсація аорти 2-3 мм. Верхня порожниста вена в прямій проекції. Зовнішній контур верхньої порожнистої вени розташований на 0,5-1 см латеральніше від бічної поверхні тіл верхніх грудних хребців, а внутрішній -майже на рівні серединної лінії, в нормі її поперечний розмір 2 см, її тінь менш інтенсивна, ніж аорти, зовнішній контур аорти чіткий, косо спрямований до гори і назовні, далі вона плавно переходить в тінь плечо-головної вени.

Положення серця. Його встановлюють насамперед відносно сагітальної площини і залежно від кута нахилу вісі серця. Вісь серця -це лінія, яка з'єднує верхівку серця та правий судинно предсердний кут.

Кут нахилу серця утворюється віссю серця і поперечником грудної клітки на рівні правого купола діафрагми.

На прямій рентгенограмі у новороджених серце займає горизонтальне положення. В 2-3 роки воно розташовано більш косо, а в 5-6 років серце набуває більш вертикального положення. Судинний пучок дещо подовжується. Це обумовлено зміною форми і розмірів грудної клітки. Вона стає видовженою, діаграмою займає більш різке положення, серце-судинні кути стають більш вираженими.

Варіанти розташування серця у дорослих.

Серце може займати косе положення - 43°-48°, вертикальне положення - 49°-60°, горизонтальне -23° та менше.

Положення серця в значній мірі залежить від типу будови грудної клітки, від якої в свою чергу залежить рівень розташування діафрагми. При короткій та широкій грудній клітці діафрагма розташована високо, а серце горизонтально і навпаки.

У дітей старше 2 років, як у осіб більшого віку та дорослих справа від середньої лінії 1/3 площини тіні серця, а зліва 2/3. При зменшенні або збільшенні однієї легені серце відповідно змінює своє розташування.

Форма серця. Вона визначається ступенем вираженості талії серця на зображенні в прямій проекції. Якщо вона помірно виражена, то форма звичайна - при цьому спостерігається плавний перехід дуг по лівому контуру тіні серця і судин. Коли талія згладжена, або взагалі не виявляється - кажуть про „ мітральну" конфігурацію. Якщо „талія" різко виражена, говорять про її аортальну конфігурацію.

У новонароджених форма має різноманітну форму: овальну, кулясту, найчастіше зустрічається остання. З віком,після 7-8 років серце робить оберт справа наліво і за рахунок більш опуклої дуги легеневого стовбура набуває мітральну конфігурацію.

У дорослих крім того визначають аортальну, трикутну, кулясту та краплеподібну форми серця.

Трикутна форма - характеризується згладженістю талії, плавним переходом дуг одна в одну, широким приляганням серця до діафрагми, утворенням прямих або тупих серцево-діафрагмальних кутів. У нормі така форма може спостерігатися у дітей та в осіб з високим положенням діафрагми.

Краплеподібна форма - конституціальний варіант форми серця: розміщено вертикально, розміри його завжди зменшені, плавним переходом дуг одна в одну.

Вище згадані форми серця можуть виявлятися як в нормі, так і при патології, але тоді вони обов'язково супроводжуються збільшенням його порожнини та функціональними змінами.

Розміри серця. Д ля цього застосовують як абсолютні показники в см - поперечний розмір, довгий розмір, хорди правого, лівого шлуночків, висота серцевої тіні, висота судинного пучка. Схема їх вимірювання показана на мал. /мал. 120-у Коваль/.

Мал.

Крім того застосовують відносні показники, які оцінюють на підставі аналізу ступеня

проступання краєутворюючих дуг з урахуванням їх відношення до кісткових опорних пунктів. У прямій проекції такими орієнтирами є сагітальна лінія, яка проводиться до горизонталі через середину остистих відростків хребців; середньо-ключична лінія - вертикаль, що опущена з точки перехресту зовнішнього контуру 2 ребра з ключицею, грудинні кінці ключиць, правий контур грудинних хребців.

Розмір правого передсердя визначається по методиці І. Goodvin зі співавторами, 1957, в модифікації Е. Л. Григоряна. 1968.. Це відношення довжини перпендикуляра, якій опущений на серединну лінію з найбільш віддаленої точки другої дуги справа - Mr до 1/2 базального діаметру грудної клітки у відсотках.

І.Г. - індекс Грігоряна. Mr - перпендикуляр, опущений з крайнє правої точки дуги правого передсердя по сагітальної лінії. Тг - базальний діаметр грудної клітки на рівні правого купола діафрагми.

В нормі цей коефіцієнт складає 20-30%. При збільшенні: 1 ступеня - 31-40%; II ступеня - 41-50%;

ІІІ ступеня - більше 50%. В прямій проекції розмір правого передсердя визначають по відстані від крайнє правої точки 2 дути по краю хребта. У нормостеніків ця відстань дорівнює 0,5-1 см, у гіперстеніків - 2-2,5 см. У астеніків - менше 0,5 см.

Розмір правого шлуночку.

У дорослих в лівій бічній проекції площа стикання правого шлуночку з грудиною - 5-6 см дорівнює площі стикання лівого шлуночку з діафрагмою - 5-6 см.

При збільшенні правого шлуночку він на більшому протязі прилягає до грудини, ніж лівий до діафрагми.

Розмір легеневої артерії. По прямій рентгенограмі визначається індекс Мура. Це відношення довжини перпендикуляра, якій опущений на серединну лінію з найбільш віддаленої точки другої дуги зліва - РА до Уі базального діаметру грудної клітки у відсотках. Цей показник характеризує ступінь розширеної легеневої артерії і дорівнює по К.Б. Кримовій /1966/ у чоловіків 18%, у жінок 21%.

У дітей індекс Мура до 30% нормальний. І ступінь збільшення 31-35%, 11.ступінь збільшення 36-40%, III ступінь збільшення до 50%. Збільшення цього показника більш ніж на 50% свідчить на користь аневризми легеневої артерії.

Крім того оцінюється величина вивідного тракту truncus arteriosis правого шлуночку в правій косій проекції. Схема вимірювання показана по схемі мал.9 /Спузяк/. Де ДЕ - довжина вивідного тракту в нормі у дітей старшого віку ця не перевищує 3 см, а К - ширина 0,5 см.

Розмір лівого передсердя оцінюють в правій косій проекції на підставі зменшення кардіального простору і ступеня зміщення контрастованого стравоходу до тіні хребта.

І ступінь - ретрокардіальний простір звужений, але тінь зменшення стравоходу не досягає хребта.

II _ступінь - ретрокардіальний простір відсутній, тінь зміщеного контрастованого стравоходу досягає переднього краю тіні хребта.

ІІІступінь - тінь передсердя і контрастований стравохід накладаються на тінь хребта.

Для того, щоб встановити характер перевантаження лівого передсердя, визначають з допомогою пристрою, малюнок

Мал.

радіус відхилення ним стравоходу, який моделює форму задньої стінки передсердя. Радіус до 6 см включно, свідчить про ізометричну гіпертрофію міокарду, тобто, про систолічний варіант перевантаження і радіус від 7 і більше - свідчить про діастолічний

Розмір лівого шлуночку визначають в ІІ-косій /Рабкін И.Х.1975/ проекції. В нормі контур лівого шлуночку не доходить до переднього контуру хребта на 1-1,5 см.

При збільшенні: І ступінь - задній контур шлуночку доходить до переднього краю хребта;

ІІ_ступінь - задній контур серця проекційно нашаровується на 1/2 тіні хребта, серцево-діафрагмальний кут наближається до прямого;

III ступінь - задній контур серця проекційно нашаровується на 1/3 тіні хребта, серцево -діафрагмальний кут стає прямим.

В прямій проекції розмір лівого шлуночку визначають по розміру відстані від крайнє лівої точки його дуги до середньо-ключичної лінії. У нормостеніків цей розмір дорівнює 1,5 см. У гіперстеніків шлуночок доходить до передньо- ключичної лінії. У астеніків цей розмір більше 2 см. Кардіоторакальний індекс /КТІ/ визначається по формулі

Мг+МІ -100

КТІ= Тг

Де: MR+M1 - поперечник серця.

У дітей раннього віку /за І.Б. Динник і І.Б. Боровської. 1973./, цей показник – 49_+3,07%, дошкільного віку 48_+ 1,03%, підлітків 44_+5,1%. У новонароджених з ожирінням цей показник дорівнює 53-55%, Ю.Н. Константинов /1963/. З ступені збільшення КТІ: І ступінь збільшення - до 55%; ІІ ступінь - до 60%; ІІІ ступінь - більше 60%. Поперечний діаметр аорти у підлітків 3-4 см, у дорослих 6-7 см.Ширина дуги аорти: в 6-7 років - 2,09 см; в 8-9 років - 2,4 см; в 10-11 років - 2,5 см; в 12-15 років - 2,6 см.

Є формула ви числення об'єму серця.

Структура тіні серця у нормі майже однорідна, вона змінюється при збільшенні окремих порожнин /наприклад, лівого передсердя/, або звапненні його структур - клапанів, тому треба знати проекцію клапанів серця та його зображення в прямій і боковій проекціях.

Рентгенофізіологія серця і судин.

Стан функційний.

Про характер пульсації - скоротливості м 'язів серця свідчать амплітуда, частота, ритм.

Амплітуда - глибина серцевих скорочень; вивчають за різницею відстані від латерального /діастолічного/ до медіального /систолічного/ контурів серця.

Амплітуда пульсації відображає тонічну і скоротливу функції міокарда. Амплітуда пульсацій лівого шлуночку найбільша в середньому - 5-6 мм, у правого шлуночка - 3-4 мм, у передсердь - 2-2,5 мм. Амплітуда пульсацій аорти та легеневої артерії становить приблизно половину пульсацій відповідних шлуночків. Верхня порожниста вена не пульсує. Глибока пульсація - 10-12 мм, поверхнева - 2-Змм. Частота серцевих скорочень 60-70.

Ритм серцевих скорочень - відображає функції збудливості токороводності, тобто здатність синусів міокарду самостійно вироблять імпульси та проводити їх один за одним через однакові проміжки часу. За ритмом серцеві скорочення бувають: ритмічними і аритмічними. Швидкість серцевих скорочень - співвідношення тривалості систоли та діастоли. У нормі систола триває 0,3с, діастола 0,5с.

Тонус с ерцевого м'яза - ступінь напруги його в фазу відносного спокою - діастоли, являє собою здатність міокарда протидіяти швидкому наповненню порожнини серця кров'ю у фазу діастоли.

Тонус міокарда серця визначають за формою і розмірами всього серця та його окремих порожнин, вираженістю закруглення та роздільного зображення окремих дуг серця, розмірами еерцево-діафрагмальних кутів, ступенем зміни форми та положення серця в різні фази дихання, амплітудою серцевих скорочень. Розрізняють нормотонус, гіпертонус та гіпотонус.

При нормотонусі краєутворчі дуги серця закруглені, роздільно зображені по відділам, серцево-діафрагмальні кути гострі, під час дихання форма та розміри змінюються незначно. Скорочення серця спокійні, середньої амплітуди. Зннжений тонус обумовлений ділятацією міокарда.

Підвищений тонус обумовлений гіпертрофією міокарда це - стовщення м'язевих волокон, що супроводжується збільшенням об'єму серця та амплітуди пульсації. Гіпертрофія розвивається у підлітків та спортсменів, але крім того компенсаторна гіпертрофія спостерігається на перших етапах розвитку патологічних процесів. Розрізняють ізометричну та ізотонічну гіпертрофії.

Ізометрична гіпертрофія настає при постійному підвищенні тиску в не збільшеній порожнині серця, що трапляється при підвищенні опору кровоточу /мі тральний, аортальний стеноз/.

Ізотонічна гіпертрофія н астає при постійному переновленні порожнин серця кров'ю у фазі діастоли і веде до збільшення порожнин серця /мітральна, аортальна недостатність/'.

Рентгенологічні ознаки гіпертрофії шлуночків. Спостерігають підкреслену заокругленість і опуклість серцевих дуг, загострення та заглиблення серцево-діафрагмальних кутів, без помітного збільшення розмірів серця і значних змін його форми і розмірів під час дихальних проб. Гіпертрофія міокарда супроводжується помірним збільшенням амплітуди, нормальним ритмом.

Ділятація міокарду - це розтягнення та подовження волокон міокарда під час діастоли, що веде до збільшення порожнин серця. Розрізняють тоногенну /адаптаційну/ ділятацію та міогенну необоротну ділятацію. Тоногенна ділятація п ередує гіпертрофії, або поєднується з нею, вона супроводжується діастолічним збільшенням розмірів серця і є оборотною.

На рентгенограмах при цьому розміри серця збільшені за рахунок шлуночків, серцево діафрагмальни кути гострі або наближаються до прямих, форма і розміри серця під час дихання суттєво не змінюються. Тонічна та скоротлива функції серця не змінені. Після хірургічного лікування вади серця: ознаки тоногенної ділятації можуть зникати.

Міогенна ділятація виникає внаслідок розтягнення та подовження м'язових волокон - під час діастоли супроводжується стійким необоротним збільшенням порожнин серця та порушенням скоротливої функції серця. Розрізняють первинну та вторинну міогенну ділятацію. Первинна виникає у разі розвитку гострого або хронічного міокардиту, а вторинна виникає разом із дистрофічними змінами в міокарді, що є наслідком перевтомлення серцевого м'яза посиленою роботою.

У рентгенівському зображені розміри серця значно збільшуються, дуги по контурам згладжуються. Серце широко прилягає до діафрагми. Серцево-діафрагмальні кути тупі. Амплітуда скорочень зменшується, частота збільшується, швидкість скорочень прискорюється.

На видиху кут нахилу серця зменшується, розміри серця збшьшуються. Відновлення розмірів, конфігурації та функції такого серця після лікування неможливо, з-за вичерпання його резервних сил.

Дата добавления: 2015-08-18