Проводящая система сердца

Синусовый узел располагается в верхней части правого предсердия прямо под верхней полой веной. Имеет длину 1-2 см, ширину 2-3 мм (со стороны эпикарда – 1 мм). Это основное место генерации импульса, который по мере своего прохождения по правому предсердию вызывает деполяризацию кардиомиоцитов. Синусовый узел богато иннервирован адренергическими и холинергическими волокнами, которые меняют скорость деполяризации и соответственно ЧСС. Волна деполяризации распространяется от синусового узла по правому предсердию и по специальным межпредсердным проводящим путям, включающим пучок Бахмана, переходит на левое.

Атриовентрикулярный узел находится в правом предсердии перед устьем коронарного синуса и непосредственно выше места прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана. По пучку Гиса возбуждение из атриовентрикулярного узла проходит к желудочкам.

Электрический импульс быстро проводится по пучку Гиса в верхнюю часть межжелудочковой перегородки, где он расщепляется на две части: правую ножку пучка Гиса, которая продолжается вниз по правой стороне перегородки к верхушке правого желудочка, и левую ножку пучка Гиса, которая, в свою очередь, также разделяется на две ветви – переднюю и заднюю.

Терминальные волокна Пуркинье соединяются с окончаниями ножек и формируют сложную сеть на поверхности эндокарда, что обеспечивает практически единовременное распространение импульса по правому и левому желудочкам.

Нарушения сердечного ритма (аритмии сердца) и проводимости (блокады сердца) – группа преходящих или постоянных расстройств ритма сердца, в основном возникающих при органических поражениях сердечно-сосудистой системы.

Этиология. Из органических поражений аритмии чаще всего встречаются при ИБС, миокардитах, кардиомиопатиях, пороках сердца, патологии крупных сосудов (тромбоэмболиях легочной артерии, аневризмах аорты), артериальной гипертензии, перикардитах, опухолях сердца; при эндокринопатиях (тиреотоксикозе, феохромоцитоме); при интоксикациях, острых инфекционных заболеваниях, анемиях и других патологических состояниях. Иногда аритмии возникают при нарушениях электролитного баланса (особенно калиевого, кальциевого и магниевого); при неумеренном употреблении кофе, алкоголя, курения; при физическом и нервном напряжении.

Патогенез. Аномальный автоматизм. Постдеполяризационная и триггерная активность. Повторный вход в круговое движение импульса. Нарушение проводимости.

Диагностика. Аритмии диагностируются главным образом по ЭКГ (информативна длительная запись). Признаки правильного синусового ритма: частота последовательных комплексов PQRST – 60-90 в мин; положительные зубцы Р во II и III стандартных отведениях ЭКГ и отрицательные в отведении аVR; постоянная форма зубца Р на протяжении каждого отведения ЭКГ; постоянный (фиксированный) интервал Р-Q (РR) – 0,12-0,20 с. Отсутствие одного из трех последних признаков указывает на существование эктопического центра автоматизма.

Синусовая аритмия имеет место тогда, когда разница между самым длинным и самым коротким циклом на ЭКГ, снятой в состоянии покоя, превышает 0,12 с. Это является вариантом нормы и часто наблюдается у детей.

Фазовая (дыхательная) синусовая аритмия – если продолжительность цикла сердечного сокращения уменьшается со вдохом и увеличивается с выдохом.

Синусовая тахикардия – учащение сердечной деятельности в состоянии покоя от 90 до 140 сокращений в минуту при сохраненном правильном синусовом ритме. У здоровых бывает при физической нагрузке и эмоциональном возбуждении.

Синусовая брадикардия – уменьшение частоты сердечных сокращений ниже 60 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Она может встречаться у здоровых, особенно физически тренированных лиц.

Синдром слабости синусового узла – это состояние, вызванное нарушением процессов образования сердечного импульса и проведением его из синусового узла на предсердия. ЭКГ-признаки: синусовая брадикардия с ЧСС в покое менее 40-50 в мин.; синусовые паузы более 2-2,5 с.; чередование синусовой брадикардии с пароксизмами трепетания предсердий или предсердной тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии).

Предсердная экстрасистолия – это импульсы, возникающие в эктопическом предсердном очаге и являющиеся преждевременными по отношению к основным синусовым циклам. Вектор преждевременного зубца Р отличается от такового у синусового зубца Р. Специфический признак – неполная компенсаторная пауза. Их часто обнаруживают у практически здоровых людей.

Желудочковая экстрасистолия – преждевременное возбуждение и сокращение желудочков, обусловленное гетеротопным очагом автоматизма в миокарде одного из них. В основе лежат механизмы re-entry и постдеполяризации в эктопических очагах ветвей пучка Гиса и волокон Пуркинье. На ЭКГ комплекс QRS уширен и деформирован, продолжительность > 0,12 с., укороченный сегмент S-T и зубец Т расположен дискордантно по отношению к главному зубцу комплекса QRS, полная компенсаторная пауза. Левожелудочковая экстрасистола – уширение, деформация и увеличение амплитуды зубцов QRS и дискордантный Т в правых грудных отведениях. Правожелудочковая экстрасистола – уширение, деформация и увеличение амплитуды комплекса QRS и дискордантный Т в левых грудных отведениях.

Клиническая классификация желудочковых экстрасистол по Лауну:

● I степень – одиночные редкие монотопные экстрасистолы не более 60 в 1 ч;

● II степень - частые монотопные экстрасистолы более 5 в 1 мин;

● III степень – частые политопные полиморфные экстрасистолы;

● IV степень – А – групповые (парные), Б – 3 и более подряд (короткие пароксизмы желудочковой тахикардии);

● V степень – ранние экстрасистолы типа Р на Т.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия – внезапное резкое учащение сердечной деятельности (до 140-250 в мин). Может встречаться у пациентов всех возрастов как при наличии заболевания сердца, так и при отсутствии такового. Она преимущественно обусловлена феноменом re-entry, обычно в пределах АВ узла или с вовлечением дополнительных путей проведения. При наиболее часто встречающейся форме тахикардии по механизму re-entry в АВ узле антероградное проведение происходит по медленному пути, а ретроградное проведение – по быстрому пути, что приводит к почти одновременному возбуждению предсердий и желудочков. На ЭКГ ретроградные зубцы Р скрыты в комплексе QRS или расположены непосредственно после него.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия – внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся приступы тахикардии, вызванные патологическими очагами автоматизма в миокарде желудочков. Частота сердечного ритма, обычно регулярного, – 100-200 в мин, наиболее часто – 150-180 в мин. Клиника обусловлена низким сердечным выбросом (бледность кожных покровов, низкое АД). На ЭКГ деформация и уширение комплекса QRS > 0,12 с, отсутствие зубца Р.

Трепетание предсердий характеризуется частыми и регулярными сокращениями предсердий. При этом в предсердиях ритмично возникает от 250 до 320 импульсов в 1 мин. При нормальной функции АВ соединения вследствие физиологической блокады к желудочкам проводится только один из двух импульсов. На ЭКГ – широкие предсердные зубцы F или зубцы трепетания, которые имеют пилообразную конфигурацию в отведениях II, III и?VF.

Фибрилляция предсердий – форма нарушения ритма, при которой в предсердиях формируется от 320 до 700 импульсов в 1 мин, в ответ на них возникает сокращение групп или отдельных мышечных волокон предсердий. Координированная систола предсердий отсутствует. Ритм сокращения желудочков неправильный. Волны фибрилляции предсердий лучше всего видны в отведениях V1, II, III и?VF. Они могут быть большими и деформированными или маленькими, вплоть до незаметных. Персистирующая форма фибрилляции предсердий (повторные приступы, длящиеся дни и недели), если она не вызывает гемодинамических нарушений, не подлежит многократной электрической кардиоверсии. Эта разновидность приводит к развитию постоянной формы фибрилляции предсердий.

Фибрилляция желудочков – фатальное нарушение ритма, которое на ЭКГ проявляется полной дезорганизацией и отсутствием различных значимых комплексов или интервалов. Она означает остановку кровообращения и равносильна смерти, если не проводить кардиореанимационные мероприятия.

Лечение. Проводится терапия антиаритмическими препаратами.

Классификация антиаритмических препаратов

I класс – мембранстабилизирующие препараты:

I A - хинидин, новокаинамид, аймалин, дизопирамид;

I B - лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид, дифенин;

I C - этацизин, этмозид, пропафенон, флекаинид, энкаинид;

II класс – b-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, эсмолол и др.)

III класс – блокаторы калиевых каналов – выраженное удлинение фазы реполяризации (амиодарон, кордарон, соталол, ацекаинид, бретилия тозилат и др.);

IV класс – кальциевые блокаторы (верапамил – изоптин, дилтиазем, бепридил).

Для лечения аритмий применяют также препараты калия, сердечные гликозиды.

Препараты, эффективные преимущественно при желудочковых нарушениях ритма – лидокаин, тримекаин, дифенин.

Препараты, эффективные преимущественно при суправентрикулярных аритмиях – верапамил (изоптин), β-адреноблокаторы.

Препараты, эффективные при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях – хинидин, новокаинамид, кордарон, аллапинин, пропафенон, этацизин.

Дата добавления: 2015-08-05